2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺操作案例分析試題型（中級）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、某市醫(yī)保局在利用信息化平臺進行DRG付費數(shù)據(jù)稽核時，發(fā)現(xiàn)某家三甲醫(yī)院的心血管內科在2024年第一季度存在多項病例被標識為“低風險”但實際資源消耗（如藥品費、材料費占比過高）的情況。平臺自動預警觸發(fā)稽核流程，將病例分配給人工審核小組。審核人員李明負責該批次審核任務。請分析李明在信息化平臺中應如何操作來完成此項稽核任務，并說明在審核過程中應注意哪些關鍵點以及可能需要調取哪些平臺內信息作為支撐。二、張女士在異地就醫(yī)結算備案后，在甲省的乙醫(yī)院住院治療，使用了一項屬于乙類目錄但需要個人自付比例較高的進口藥品。其醫(yī)?？ㄙ~戶余額不足以支付個人需承擔的部分，導致治療中斷。后張女士返回其參保地丙市，前往醫(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳辦理報銷。請簡述張女士在丙市醫(yī)保經(jīng)辦機構可能需要經(jīng)歷哪些業(yè)務辦理流程（結合信息化平臺操作），并說明醫(yī)保信息化平臺在支持異地就醫(yī)費用結算及后續(xù)報銷過程中扮演了哪些關鍵角色。三、某定點醫(yī)藥機構（如下設多個門診部）通過信息化平臺為其所有門診部提交了次月藥品零星報銷費用清單。平臺在預處理階段發(fā)現(xiàn)其中一家門診部提交的清單中，存在大量通常在住院場景下使用的昂貴藥品。系統(tǒng)自動標記該門診部提交的清單為“異?！?，并觸發(fā)人工復核。復核人員王剛接手此任務，他首先在平臺中查詢了該門診部的近期運營數(shù)據(jù)。請列舉王剛在平臺中可能查詢到的相關數(shù)據(jù)指標，并說明他應如何進一步在平臺中核實情況，以及如果確認存在違規(guī)行為，王剛需要在平臺中執(zhí)行哪些操作流程。四、某醫(yī)保信息化平臺在升級后，新增了基于大數(shù)據(jù)分析的患者就醫(yī)行為監(jiān)測功能，旨在識別可能的欺詐騙保風險。系統(tǒng)顯示，參保人趙先生在過去半年內，在不同家醫(yī)院的多個科室頻繁就診，且每次就診均產(chǎn)生較高費用，但診斷結論多為輕微或自愈性病癥。系統(tǒng)根據(jù)預設規(guī)則將其標記為“重點關注對象”。請分析醫(yī)保信息化平臺是如何實現(xiàn)這一監(jiān)測功能的（簡述技術邏輯或流程），并說明醫(yī)保管理部門接到此類平臺預警后，應通過信息化平臺調取哪些信息進行初步核查，以及后續(xù)可能需要履行的監(jiān)管程序。五、某市醫(yī)保局需要統(tǒng)計本年度因“甲型流感”就診并按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇的人數(shù)及費用總額。要求數(shù)據(jù)精確到區(qū)縣級。請描述醫(yī)保信息化平臺在支持此類數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析任務時，應具備哪些功能或應如何操作才能高效、準確地完成這項統(tǒng)計工作，并說明在數(shù)據(jù)提取和分析過程中需要注意哪些潛在問題（如重復記賬、跨區(qū)就醫(yī)數(shù)據(jù)歸屬等）。試卷答案一、操作流程：1.登錄醫(yī)?；诵畔⒒脚_，進入DRG稽核模塊。2.在待審核任務列表中定位到心血管內科被標記為“低風險但資源消耗異?！钡牟±鍐?。3.對清單中的病例進行分類篩選或單獨選取，將需要重點審核的病例標記為“重點關注”或“人工復核”狀態(tài)。4.點擊進入單個病例詳情頁，調取并查看病例的完整信息，包括：患者基本信息、診斷記錄、手術操作記錄、藥品費用明細、材料費用明細、檢查檢驗費用明細、床位費等資源消耗詳情。5.利用平臺提供的分析工具（如費用構成分析、與同分值組平均水平對比等）對病例費用進行深入分析，重點關注藥品費、材料費占總額的比例，以及使用的藥品、材料是否與診斷相符。6.查詢該患者近期的就診記錄，判斷是否存在重復就診、分解住院等疑點。7.如有需要，通過平臺接口或關聯(lián)系統(tǒng)調取定點醫(yī)藥機構提供的處方點評、病歷質控等內部審核資料。8.根據(jù)分析結果，在平臺審核意見欄中填寫詳細的審核結論（如“符合低風險特征，費用合理”、“符合低風險特征，但存在異常，建議核實”、“不符合低風險特征，涉嫌違規(guī)”等），并選擇相應的處理建議（如“通過”、“暫緩支付”、“暫停結算”、“移交立案調查”等）。9.提交審核意見，并按照平臺流程可能需要上傳輔助證明材料。10.關注審核結果的反饋和流轉，記錄處理過程。注意關鍵點：1.仔細核對病例信息與診斷的匹配度。2.深入分析費用構成，識別異常高值的藥品、材料或檢查檢驗項目。3.關注患者就診規(guī)律，排除正常情況下的多次就診。4.確保審核依據(jù)充分，符合相關政策規(guī)定和平臺操作規(guī)范。5.保護患者隱私信息，按規(guī)定進行權限操作和信息查詢?？赡苄枰{取的平臺內信息：*病例信息（診斷、治療、費用明細）*患者就診記錄*醫(yī)保政策庫（DRG分組規(guī)則、支付標準、目錄范圍）*定點醫(yī)藥機構協(xié)議及考核標準*異常指標庫及閾值設定*定點醫(yī)藥機構上傳的內部審核資料（如處方點評報告）二、可能需要經(jīng)歷的流程：1.信息核對與登記：到丙市醫(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳，提交身份證明、醫(yī)?？ā⒁裔t(yī)院住院結算清單、發(fā)票等材料。工作人員在信息化平臺中核對張女士的參保信息、異地就醫(yī)備案狀態(tài)及有效性。2.費用信息錄入/確認：工作人員或系統(tǒng)自動導入/核對乙醫(yī)院的費用明細，確認報銷范圍內的費用金額、個人自付金額以及已支付情況。平臺會自動計算符合報銷條件的費用總額及應由統(tǒng)籌基金支付和個人賬戶支付的部分。3.個人賬戶結算：系統(tǒng)自動劃扣個人賬戶中對應的支付金額。平臺會實時更新個人賬戶余額，并可能向張女士發(fā)送結算通知。4.統(tǒng)籌基金結算：對于個人賬戶無法覆蓋或無需劃扣個人賬戶的部分，工作人員在平臺中發(fā)起統(tǒng)籌基金結算流程。平臺根據(jù)張女士的參保類型、繳費年限、報銷比例等自動計算統(tǒng)籌基金應支付金額。5.報銷憑證提供：張女士根據(jù)需要，在平臺打印或獲取電子版的報銷結算單或發(fā)票（如需）。醫(yī)保信息化平臺扮演的關鍵角色：1.備案管理：支持異地就醫(yī)備案信息的錄入、查詢和管理。2.費用標準化處理：標準化處理異地就醫(yī)費用信息，與本地費用結算流程對接。3.實時結算支持：實現(xiàn)個人賬戶和統(tǒng)籌基金的實時或準實時結算劃扣。4.數(shù)據(jù)共享與交換：與異地定點醫(yī)藥機構系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，獲取費用明細等關鍵信息。5.政策規(guī)則應用：自動應用本地和全國統(tǒng)一的醫(yī)保報銷政策、目錄、比例等。6.個人服務：提供個人參保信息查詢、異地就醫(yī)狀態(tài)查詢、費用結算查詢、個人賬戶余額查詢等服務。三、可能查詢到的平臺數(shù)據(jù)指標：1.費用結構指標：藥品費占總額比例、材料費占總額比例、檢查檢驗費占總額比例等。2.用藥指標：使用昂貴藥品（如目錄外藥品、高價自費藥品）的種類和數(shù)量、特定藥品的使用頻率等。3.診療指標：科室就診次數(shù)、門診量、次均費用等。4.運營指標：病人構成比、平均住院日（如適用）、協(xié)議考核相關指標等。5.歷史數(shù)據(jù)對比：與該門診部自身歷史同期數(shù)據(jù)對比，或與同級別、同區(qū)域其他門診部平均水平對比。進一步核實操作流程：1.在平臺中調取該門診部當次提交的零星報銷費用清單詳情，逐條核對昂貴藥品的處方信息（患者信息、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、總價）。2.通過平臺查詢這些就診記錄對應的電子病歷摘要或關鍵信息，判斷診斷是否與用藥相符，是否存在過度治療或不必要的用藥。3.查詢平臺中存儲的患者既往就診記錄，了解患者就診規(guī)律和疾病史，看是否為慢性病復診或特殊情況。4.核對平臺中該門診部提交費用的邏輯性，如是否存在短時間內多次使用同類昂貴藥品的情況。5.（若系統(tǒng)支持）調取該門診部的庫存管理或采購數(shù)據(jù)，看是否存在與提交清單不符的藥品出入庫記錄。平臺內執(zhí)行的操作流程：1.在平臺審核模塊中，將該門診部標記為“待核實”、“重點關注”或類似狀態(tài)。2.生成包含具體疑點（如“X藥品使用頻次/金額異?！保┑膶徍巳蝿?，分配給指定審核人員。3.記錄審核過程和溝通情況（如平臺內聊天、備注功能）。4.如果核實確認違規(guī)，在平臺中對該門診部提交的費用進行標注（如“違規(guī)標記”、“暫停結算”等），并按照流程發(fā)起暫停支付或立案調查的申請。5.將相關審核證據(jù)（如調取的病歷、處方信息截圖等）附件上傳至平臺案件/審核記錄中。6.跟蹤處理結果，記錄在平臺中的閉環(huán)狀態(tài)。四、平臺監(jiān)測功能實現(xiàn)（簡述）：1.數(shù)據(jù)采集與整合：平臺通過接口或內部流程，從HIS、EMR、支付系統(tǒng)等多個源頭采集參保人的就診、購藥、費用等海量數(shù)據(jù)，并進行清洗、整合。2.規(guī)則引擎配置：管理員在平臺中根據(jù)經(jīng)驗或算法模型，預設一系列用于識別異常就醫(yī)行為的規(guī)則。例如，設定某藥品在特定科室使用頻率閾值、單次就診總費用閾值、短期內不同醫(yī)院就診次數(shù)閾值等。3.大數(shù)據(jù)分析與模型應用：平臺利用大數(shù)據(jù)技術（如關聯(lián)規(guī)則挖掘、聚類分析、異常檢測算法等）對海量數(shù)據(jù)進行挖掘，發(fā)現(xiàn)潛在的規(guī)律和異常模式。也可能應用機器學習模型，動態(tài)學習和優(yōu)化風險識別規(guī)則。4.自動預警觸發(fā)：當平臺分析發(fā)現(xiàn)某參保人數(shù)據(jù)模式符合預設規(guī)則或異常模型判定標準時，系統(tǒng)自動觸發(fā)預警機制，生成風險提示信息，并分配給相應的監(jiān)管人員或模塊進行處理。平臺內調取信息進行核查：1.詳細就診記錄：調取趙先生在所有涉及醫(yī)院的完整就診記錄，包括門診和住院（如有），涵蓋診斷、處方、檢查檢驗、費用明細等。2.就診規(guī)律分析數(shù)據(jù)：調取平臺生成的趙先生就診頻率、科室分布、費用水平的時間序列分析報告。3.用藥行為分析數(shù)據(jù)：調取趙先生使用的藥品清單、藥品類別分布、昂貴藥品使用詳情、與診斷匹配度分析等。4.費用結構分析數(shù)據(jù)：調取趙先生每次就診費用的構成分析，特別是藥品費、材料費占比情況。5.歷史風險信息：查詢趙先生過往是否有類似異常行為被記錄或處理過。6.定點醫(yī)藥機構信息：查詢趙先生就診過的醫(yī)院的基本情況、協(xié)議履行情況等。后續(xù)可能履行的監(jiān)管程序（平臺支持）：1.案件登記：在平臺中登記該風險預警案件，記錄相關信息。2.任務分配：將核查任