一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科足癬查房觀察脫屑課件01前言前言清晨七點半，我捧著病例本走進示教室，窗外的陽光透過紗簾灑在黑板上，"足癬查房——脫屑觀察"幾個字被照得發(fā)亮。這是我工作第十年帶教的第32次?？撇榉?，可每次提到足癬，總想起門診里那些攥著襪子、欲言又止的患者："大夫，我這腳皮一直蛻，擦藥也沒用，是不是好不了了？"足癬，俗稱"腳氣"，是皮膚癬菌感染引起的足部淺表真菌病，我國人群發(fā)病率約20%-30%，南方潮濕地區(qū)更高。而"脫屑"作為足癬最典型的臨床表現(xiàn)之一，常被患者誤認(rèn)為"只是皮膚干燥"，甚至因反復(fù)撕剝加重感染。作為護理人員，我們不僅要識別脫屑的形態(tài)、分布與病程的關(guān)系，更要通過觀察脫屑的變化，動態(tài)評估治療效果、預(yù)判并發(fā)癥風(fēng)險——這，就是今天查房的核心。02病例介紹病例介紹本次查房的主角是45歲的張師傅。他坐在治療室的椅子上，腳套著一次性鞋套，局促地搓著手指："護士，我這腳從去年夏天開始脫皮，剛開始就腳趾縫有點白，后來整個腳底都像撒了層碎皮，晚上癢得睡不著，抓完還流水......"現(xiàn)病史：患者1年前無誘因出現(xiàn)右足趾間浸漬發(fā)白，未重視；3個月前擴展至足底，脫屑呈片狀，邊緣可見針尖大小水皰，伴劇烈瘙癢，自行使用"皮炎平"（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后瘙癢短暫緩解，但脫屑范圍擴大，近1周左足出現(xiàn)類似癥狀。既往史：體健，無糖尿病、免疫缺陷病史；職業(yè)為快遞員，日均步行8-10小時，穿加絨防潑水快遞鞋（透氣性差）。?？茩z查：雙足趾間（3-4趾、4-5趾）可見浸漬發(fā)白，部分表皮剝脫，基底潮紅；雙足底散在直徑0.5-1cm片狀脫屑，邊緣附著細(xì)小鱗屑，呈"領(lǐng)圈狀"，右足內(nèi)側(cè)可見2處0.3cm×0.3cm糜爛面，少許滲液；雙足背皮膚正常，無紅腫。病例介紹輔助檢查：右足底鱗屑真菌鏡檢陽性（可見分支菌絲）；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例48%（正常）；空腹血糖5.2mmol/L（正常）。張師傅搓著腳套說："我媳婦嫌我腳臭，孩子說我腳像'蛇蛻殼'，現(xiàn)在回家都不敢脫鞋......"他眼底的焦慮，讓我想起護理教材里那句話："皮膚問題從不是局部的，它連著患者的尊嚴(yán)與生活質(zhì)量。"03護理評估護理評估帶著張師傅的主訴和檢查結(jié)果，我們從"生物-心理-社會"三個維度展開評估。健康史評估誘因：長期穿不透氣鞋襪（快遞鞋）、足部多汗（查體見足跖部潮濕）、未規(guī)范治療（誤用激素軟膏）。病程進展：從趾間浸漬（水皰型/間擦型）→足底片狀脫屑（鱗屑角化型），符合足癬"多形態(tài)演變"特點，提示真菌已侵犯角質(zhì)層深層。身體狀況評估（重點觀察脫屑）STEP1STEP2STEP3部位：趾間（浸漬脫屑）、足底（片狀脫屑），未累及足背（暫未合并丹毒等細(xì)菌感染）。形態(tài)：趾間脫屑為浸漬后表皮剝脫，基底潮紅；足底脫屑呈"領(lǐng)圈狀"（真菌沿角質(zhì)層水平擴展，邊緣鱗屑翹起），與鱗屑角化型足癬典型表現(xiàn)一致。伴隨癥狀：劇烈瘙癢（VAS評分7分）、糜爛面滲液（需警惕繼發(fā)細(xì)菌感染）。心理社會評估患者因足部異味、脫屑外觀產(chǎn)生自卑心理（"不敢去公共浴室""家庭社交回避"）；對疾病認(rèn)知不足（認(rèn)為"脫皮是干燥"，誤用激素導(dǎo)致病情加重）；治療依從性潛在風(fēng)險（工作繁忙，擔(dān)心用藥影響送件效率）。床旁查體時，張師傅指著足底說："您看這皮，一撕就掉一大塊，我是不是得把死皮全撕掉？"這個問題恰恰暴露了患者對脫屑的錯誤認(rèn)知——過度撕剝會破壞皮膚屏障，反而讓真菌"乘虛而入"。04護理診斷護理診斷舒適度改變（瘙癢）：與真菌代謝產(chǎn)物刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，夜間影響睡眠）。C皮膚完整性受損：與皮膚癬菌感染導(dǎo)致角質(zhì)層破壞、脫屑及患者抓撓行為有關(guān)（依據(jù)：雙足底片狀脫屑、趾間糜爛面）。B知識缺乏（特定疾?。喝狈ψ惆_病因、規(guī)范治療及脫屑護理的相關(guān)知識（依據(jù)：誤用激素軟膏、自行撕剝脫屑）。D基于評估結(jié)果，我們提煉出4個核心護理診斷：A焦慮：與足部外觀改變、家庭社交回避有關(guān)（依據(jù)：患者自述"不敢脫鞋""家人嫌棄"）。E05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了"1周-2周-1月"分層目標(biāo)，并落實到具體護理措施中。目標(biāo)1（1周內(nèi)）：患者脫屑范圍不再擴大，糜爛面干燥結(jié)痂局部護理：①清潔：用0.9%生理鹽水清洗足部（避免熱水燙洗加重瘙癢），糜爛面用無菌紗布輕蘸吸干，禁止搓擦；②抗真菌用藥：遵醫(yī)囑予聯(lián)苯芐唑乳膏（每日2次）薄涂脫屑區(qū)，特比萘芬溶液（每日1次）噴灑趾間及鞋內(nèi)（藥物需覆蓋脫屑邊緣外1cm，避免遺漏真菌定植區(qū)）；③脫屑處理：告知患者"勿撕剝"，干燥鱗屑可用40℃溫水浸泡5分鐘后，用軟毛刷輕刷（模擬臨床常用的"角質(zhì)軟化法"）。目標(biāo)2（2周內(nèi)）：瘙癢VAS評分≤3分，睡眠質(zhì)量改善瘙癢管理：①行為干預(yù)：戴棉質(zhì)手套睡眠，避免無意識抓撓；②物理緩解：瘙癢劇烈時用冷毛巾（4-8℃）濕敷5分鐘（禁止熱敷）；③用藥調(diào)整：若夜間瘙癢影響睡眠，遵醫(yī)囑短期口服氯雷他定（10mgqn），并觀察有無嗜睡等副作用。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)3（1月內(nèi)）：患者能復(fù)述足癬誘因、規(guī)范用藥方法及脫屑護理要點知識教育：①用示意圖講解"真菌如何在脫屑中繁殖"（脫屑=真菌"培養(yǎng)基"）；②示范正確涂藥手法（"打圈按摩至吸收"）；③強調(diào)"癥狀消失后繼續(xù)用藥2周"（真菌需徹底清除，避免復(fù)發(fā)）。目標(biāo)4（貫穿全程）：患者焦慮情緒緩解，家庭支持系統(tǒng)建立心理護理：查房時邀請患者妻子參與，展示足癬的傳染性（但非"絕癥"），解釋"規(guī)范治療2-4周可愈"；②建議家庭共用物品分開（拖鞋、擦腳布），但無需過度隔離（正常接觸不會傳染）。昨天晨間護理時，張師傅舉著腳說："護士，我按您說的沒撕皮，今天脫屑邊緣沒再擴大！"他眼里的光，比任何護理評價量表都有說服力。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理足癬若控制不佳，脫屑區(qū)皮膚屏障受損，易繼發(fā)3類并發(fā)癥，需重點觀察：細(xì)菌感染（丹毒/蜂窩織炎）觀察要點：脫屑區(qū)周圍皮膚紅腫熱痛加劇、出現(xiàn)淋巴管炎（皮膚紅線）、體溫升高（>37.5℃）；護理措施：立即報告醫(yī)生，暫停抗真菌軟膏（改用溶液劑），抬高下肢20促進回流，監(jiān)測體溫及白細(xì)胞變化，指導(dǎo)患者"絕對避免抓撓"。癬菌疹（真菌過敏反應(yīng)）觀察要點：足部脫屑未加重，但手部/軀干出現(xiàn)對稱性丘疹、水皰，伴瘙癢；護理措施：協(xié)助完善真菌血清學(xué)檢查，遵醫(yī)囑加用抗組胺藥，解釋"這是身體對真菌的過敏反應(yīng)，控制原發(fā)病后可緩解"。慢性角化過度（頑固脫屑）觀察要點：脫屑區(qū)皮膚增厚、紋理加深，冬季易皸裂出血；護理措施：指導(dǎo)使用尿素軟膏（10%-20%）軟化角質(zhì)，聯(lián)合封包治療（夜間涂藥后套塑料膜30分鐘），避免熱水浸泡（會加重干燥）。張師傅目前無并發(fā)癥跡象，但我們在交班時特別提醒："重點觀察右足糜爛面滲出情況，若2天內(nèi)未干燥，需警惕細(xì)菌感染。"07健康教育健康教育查房的最終目的，是讓患者"帶走知識，留下健康"。我們針對張師傅的職業(yè)特點（長期步行、穿不透氣鞋），制定了個性化教育內(nèi)容：預(yù)防復(fù)發(fā)：從"環(huán)境"到"習(xí)慣"STEP1STEP2STEP3鞋襪選擇：換用網(wǎng)眼透氣運動鞋（快遞鞋替換為加透氣孔的工作鞋），每日更換吸汗棉襪（襪子用開水燙洗10分鐘）；足部干燥：每次洗腳后用吹風(fēng)機冷風(fēng)檔吹干趾縫（重點?。?，隨身攜帶爽身粉（含咪康唑成分更佳），午休時脫鞋晾腳10分鐘；公共衛(wèi)生：不共用拖鞋、指甲刀，快遞站點備專用擦腳布（定期消毒）。規(guī)范治療：克服"好了就停"的誤區(qū)聯(lián)合用藥：乳膏（作用持久）+溶液（滲透力強），優(yōu)先涂溶液待干后再涂乳膏；復(fù)診指征：脫屑范圍擴大、出現(xiàn)紅腫/水皰/發(fā)熱，立即就診。用藥療程：癥狀消失后繼續(xù)用藥2周（真菌潛伏期約2周，過早停藥易復(fù)發(fā)）；心理調(diào)適："腳病"不是"心病"家庭溝通：主動與妻子分享治療進展（如"今天脫屑少了"），減少回避行為；社交自信：治療2周后脫屑會明顯減少，可逐步恢復(fù)公共場合脫鞋（如朋友聚會）。張師傅記筆記時說："原來我之前撕皮、涂皮炎平全錯了，現(xiàn)在知道怎么護理，心里踏實多了。"這正是健康教育的意義——讓患者從"被動治療"轉(zhuǎn)為"主動管理"。08總結(jié)總結(jié)站在示教室門口目送張師傅離開，他的腳步比入院時輕快了些。這次查房讓我更深刻地理解：足癬的護理，不僅是處理一片脫屑，更是解讀患者的生