中國妊娠期高血壓疾病的管理建議-讀書報告妊娠期高血壓疾病

(HDP)

是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。2023年澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布了《2023年

澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會妊娠期高血壓疾病指南摘

要》,本文圍繞其重點內(nèi)容進(jìn)行解讀，對中國

HDP

的非

藥物干預(yù)措施、精細(xì)化管理流程提出建議，以期為中國HDP

的管理提供新的依據(jù)?；?/p>

HDP

(尤其是子癇前期)的孕婦與血壓正常孕婦相比，未來患高血壓的風(fēng)險高4倍，患心臟病的風(fēng)險高2倍，患2型糖尿病的風(fēng)險高

2~4倍，患腦中風(fēng)的風(fēng)險高2倍，患腎臟疾病

的風(fēng)險高4~8倍。最新數(shù)據(jù)顯示，我國

HDP的患病率為7.3%。(HDP)

是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致全球孕

產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，占全球孕產(chǎn)婦總死

亡的10%~16%,嚴(yán)重危害母嬰安全。妊娠期高血壓疾病

(HDP)

的危害

對孕婦未來健康的危害研究背景目前患病率最新數(shù)據(jù)顯示，我國HDP的患病率為7.3%?；疾÷噬仙蛩仉S著城市化和生活方式的變化，我國育齡婦女超重和肥胖患病率逐年升高，同時隨著生育政策的

改變，高齡孕婦數(shù)量增加，目前我國35歲及以上

高齡產(chǎn)婦占比為15.2%,年均增長率為5.95%,

孕前BMI

增加和孕婦年齡較大被證實是HDP的危

險因素，HDP

的患病率可能會越來越高。中國HDP

的患病率及趨勢識別和發(fā)現(xiàn)不及時我國HDP的管理存在未能及早識別和發(fā)現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)時已成重癥。靶器官和并發(fā)癥嚴(yán)重發(fā)現(xiàn)HDP時已有嚴(yán)重靶器官和并發(fā)癥等問題。中國HDP

管理存在的問題0201慢性高血壓和HDP

的管理子癇前期的治療產(chǎn)后長期護(hù)理總結(jié)和思考1

HDP

的定義2

子癇前期風(fēng)險篩查3

子癇前期的預(yù)防策略

子癇前期的診斷目

錄CONTENTS5678HDP

的定義□血壓測量標(biāo)準(zhǔn)■HDP

定義為至少4h

內(nèi)通過重復(fù)測量(連續(xù)3次測量，每次測量間隔至少2min),收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)

和/或舒張壓≥90mmHg。口

疾病分類■(1)子癇前期：妊娠20周后新發(fā)的高血壓，并伴有1種或多種新發(fā)器官受累。子癇是子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其

他原因解釋的強直性抽搐?！?2)妊娠期高血壓：妊娠20周后新發(fā)的高血壓，且無任何子癇前期的母體或胎兒特征，產(chǎn)后3個月內(nèi)血壓恢復(fù)正常?！?/p>

(3)慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前存在高血壓。■(4)合并子癇前期：妊娠20周后，在已有的慢性高血壓或腎臟疾病或二者兼有的基礎(chǔ)上，疊加子癇前期的特征?！?5)白大衣高血壓：醫(yī)護(hù)人員在場的情況下血壓升高，但在非臨床環(huán)境下測量血壓讀數(shù)正常。■

(6)隱匿性高血壓：臨床環(huán)境下血壓讀數(shù)正常，但在非臨床環(huán)境下血壓升高。慢性高血壓和HDP

的管理子癇前期的治療產(chǎn)后長期護(hù)理總結(jié)和思考1HDP

的定義2

子癇前期風(fēng)險篩查3

子癇前期的預(yù)防策略

子癇前期的診斷目

錄CONTENTS5678妊娠早期評估該指南建議在妊娠早期評估女性罹患子癇前期的風(fēng)險，以便采取預(yù)防策略。篩查時間高度風(fēng)險因素既往高血壓病史(妊娠前)慢性腎臟疾病或腎功能損害多胎妊娠已有慢性高血壓已有1型或2型糖尿病自身免疫性疾病(例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征)中度風(fēng)險因素高齡產(chǎn)婦(>40歲)肥胖

(BMI≥35

kg/m2)未生育子癇前期家族史兩次妊娠間隔10年或以上通過輔助生殖技術(shù)受孕收縮壓>130mmHg

和

/

或舒張壓>80mmHg風(fēng)險因素分類風(fēng)險評估方法結(jié)合風(fēng)險因素與早期篩查

國內(nèi)與國外評估差異我國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》提出不規(guī)律的產(chǎn)前檢

查或產(chǎn)前檢查不適當(dāng)(包括產(chǎn)前檢

查質(zhì)量的問題)是子癇前期的高度風(fēng)險因素之一，這可能與國內(nèi)外醫(yī)

療資源、患者群體及文化背景等方

面存在差異有關(guān)?？赏ㄟ^風(fēng)險因素結(jié)合妊娠早期篩查(母體特征、生物標(biāo)志物

和超聲評估的聯(lián)合算法)來進(jìn)

行風(fēng)險評估。慢性高血壓和HDP

的管理子癇前期的治療產(chǎn)后長期護(hù)理總結(jié)和思考1

HDP

的定義2

子癇前期風(fēng)險篩查3子癇前期的預(yù)防策略子癇前期的診斷目

錄CONTENTS5678阿司匹林的使用強烈建議有子癇前期高風(fēng)險的女性在妊娠16周前開始服用阿司匹林，每天服用150mg;有條件的建議睡前服用；在妊娠34周至分娩期間停止服

用；確切的停藥時間應(yīng)基于個性化的臨床判斷以及與患者共同決策；不建議對低風(fēng)險未產(chǎn)婦普遍使用阿司匹林；若無法進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險分層，建議與患者共同決策，同時建議對妊娠期使用阿司匹林女性進(jìn)行隨訪，以提高依從性。強烈建議膳食鈣攝入量較低(<1g/d)的孕婦補充鈣；在推薦口服鈣補充劑之前，需先評估膳食鈣攝入量；還應(yīng)考慮在開始口服鈣補充劑之前評估血清校正鈣，以確保沒有潛在的高鈣血癥。藥物預(yù)防干預(yù)口服補鈣非藥物預(yù)防干預(yù)C

e鍛煉或體力活動建議每周進(jìn)行2.5-5.0h

中等強度的有氧運動、伸展運動和/或肌肉阻力運動，作為常規(guī)孕

期保健的一部分，這還有降低妊娠高血壓疾病風(fēng)險的額外好處，鼓勵遵守目前推薦的孕期

保健鍛煉方案，且孕期早期應(yīng)開始鍛煉。運動療法推薦差異澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會指南建議進(jìn)行運動預(yù)防子癇前期，而我國最新制訂的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》和《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》均未給出孕婦運動療法預(yù)防子癇前期的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)推薦，這可能與目前全球缺乏證據(jù)級別較高的HDP

運動干預(yù)措施研究有關(guān)。國內(nèi)外預(yù)防策略差異慢性高血壓和HDP

的管理子癇前期的治療產(chǎn)后長期護(hù)理總結(jié)和思考1

HDP

的定義2

子癇前期風(fēng)險篩查3

子癇前期的預(yù)防策略子癇前期的診斷目

錄CONTENTS5678尿液試紙該指南建議使用尿液試紙作為初篩工具，但單憑試紙不足以診斷妊娠期蛋白尿。C

2初篩工具(尿白蛋白與肌酐比

(UACR)當(dāng)無法評估UPCR

時，可使用尿白蛋白與肌酐比(UACR)≥8mg/mmol。尿蛋白與肌酐比

(UPCR)定量檢測可使用尿蛋白與肌酐比

(UPCR)≥30mg/mmol。定量檢測指標(biāo)SFlt

-1/PIGF比值的應(yīng)用排除子癇前期可能性對于臨床疑似患有子癇前期的妊娠20周以上女性，可使用可溶性fms

樣酪氨酸激酶1

(sFlt

-1)

與胎盤生長因子(PIGF)

的比值<38來排除1-4周內(nèi)的子癇前期可能性。不用于診斷及相關(guān)判定不建議使用SFlt-1/PIGF比值>85來診斷子癇前期、確定胎兒結(jié)局、疾病嚴(yán)重程度、分娩時間以及對無癥狀女性進(jìn)行常規(guī)篩查。我國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》也指出sFlt-1/PIGF比值對短期預(yù)測子癇前期具有臨床價值，

sFlt-1/PIGF比值≤38時陰性預(yù)測值(排除1周內(nèi)的子癇前期)為99

.3%,sFlt

-1/PIGF比值>38時陽性預(yù)測值(預(yù)測4周內(nèi)的子癇前期)為36.7%。1

HDP

的定義2

子癇前期風(fēng)險篩查3子癇前期的預(yù)防策略

子癇前期的診斷慢性高血壓和HDP子癇前期的治療產(chǎn)后長期護(hù)理總結(jié)和思考目

錄CONTENTS5678的管理動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用建議孕期孤立性高血壓(在沒有子癇前期、慢性高血壓或妊娠期高血壓的明確診斷情況下)應(yīng)考慮采用動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM),排除白大衣高血壓；如果當(dāng)前或既往妊娠結(jié)局不

佳且不能由其他因素解釋的，建議采用ABPM

評估隱匿性高血壓。關(guān)鍵臨床問題建議總體目標(biāo)血壓指南建議慢性高血壓或HDP

女性的目標(biāo)血壓≤135/85mmHg。特殊情況目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓應(yīng)個體化，特別是存在胎兒受損特征的情況下。目標(biāo)血壓01適用人群適用于穩(wěn)定的慢性高血壓或HDP

的女性，我國《妊娠期血壓管理中國專家共識(2021)》也指出HBPM是妊娠期血壓管理的重要組成部分，適用于HDP女性的血

壓監(jiān)測與管理。02監(jiān)測注意事項使用HBPM不應(yīng)取代最低產(chǎn)前檢查頻率，每次復(fù)查時應(yīng)重新評估HBPM的依從性和技

術(shù)，以確保其適宜性。家庭血壓監(jiān)測拉貝洛爾、甲基多巴和/或硝苯地平等口服藥物可用于治療穩(wěn)定的高血壓，應(yīng)根據(jù)可及性、臨床病史以及通過共享的、知情的決策過程個性化選擇。如甲基多巴適用于無抑郁癥、焦慮癥或產(chǎn)后抑郁癥病史的患者，拉貝洛爾不適用于有哮喘病史或慢性氣道受限的患者等。持續(xù)性或難治性重度高血壓可能需要重復(fù)服用一線藥物，甚至靜脈輸注拉貝洛爾20-160mg/h或肼屈嗪10-20mg/h,

并根據(jù)需要調(diào)整劑量至血壓下降；頑固性高血壓(>160/110mmHg)

或存在大腦受刺激的表現(xiàn)應(yīng)開始輸注硫酸鎂(不受血壓影響)。一線用藥選擇

二線和三線用藥選擇降壓藥物選擇分娩時機決策分娩時機的決定應(yīng)根據(jù)臨床病史，并通過共享的、知情的決策過程個性化決定，目前仍沒有足夠的數(shù)據(jù)表明慢性高血壓和妊娠期高血壓女性需要在妊娠36-37+6周之間計劃生育。一般決策原則特殊情況決策如果情況嚴(yán)重惡化，應(yīng)在妊娠的任何階段考慮分娩。慢性高血壓和HDP

的管理子癇前期的治療產(chǎn)后長期護(hù)理總結(jié)和思考1

HDP

的定義2

子癇前期風(fēng)險篩查3

子癇前期的預(yù)防策略

子癇前期的診斷目

錄CONTENTS5678孕周情況妊娠≥37周時，子癇前期應(yīng)啟

動分娩；妊娠<37周時，應(yīng)根

據(jù)母嬰情況并權(quán)衡早產(chǎn)風(fēng)險來

決定是進(jìn)行期待治療還是立即

分娩

。母嬰情況子癇前期女性的分娩時機應(yīng)根

據(jù)母嬰情況決定，若情況嚴(yán)重

惡化，應(yīng)在妊娠的任何階段考

慮分娩

。分娩時機的決定因素妊娠≥37周妊娠≥37周時患有子癇前期的女性應(yīng)開始分娩計劃。妊娠<37周對于妊娠<37周的子癇前期患者，應(yīng)根據(jù)母體和胎兒的臨床穩(wěn)定性來決定是進(jìn)行期待治療還是立即分娩，以權(quán)

衡早產(chǎn)風(fēng)險，且應(yīng)通過與患者共同知情的決策過程來作

出決定。如病情惡化，應(yīng)在妊娠期任何階段考慮分娩；

患有子癇前期且有早產(chǎn)風(fēng)險(妊娠時間<34周)的女性

應(yīng)考慮轉(zhuǎn)至具有適當(dāng)新生兒和兒科護(hù)理水平的醫(yī)療機構(gòu)。不同孕周的治療策略皮質(zhì)類固醇和硫酸鎂的使用口

皮質(zhì)類固醇的使用■對于患有子癇前期且在妊娠<34周時有分娩風(fēng)險的女性，建議使用皮質(zhì)類固醇(倍他米松或地塞米松);沒有足夠的數(shù)據(jù)建議對有妊娠34-36周分娩風(fēng)險的子癇前期女性常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇，在這種情況下，皮

質(zhì)類固醇的使用應(yīng)根據(jù)臨床評估并通過與患者共同的知情決策過程進(jìn)行個性化決定；對于患有子癇前期的

女性，如果在首次使用單劑量皮質(zhì)類固醇后7-14d

內(nèi)仍有妊娠<34周分娩的風(fēng)險，可以考慮重新使用皮質(zhì)

類固醇，重新用藥應(yīng)通過與患者共同知情的決策過程作出決定?！?/p>

硫酸鎂的使用■強烈建議對妊娠<30周且有早產(chǎn)風(fēng)險的子癇前期女性使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)；對于患有子癇前期且有妊娠30-34周分娩風(fēng)險的女性，應(yīng)根據(jù)臨床評估結(jié)果，通過與患者共同知情的決策過程，個性化決定是

否使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)；對于有子癇或復(fù)發(fā)性子癇風(fēng)險的女性，強烈建議預(yù)防性使用硫酸鎂，靜

脈注射負(fù)荷劑量為4g,

隨后以1g/h

維持24h,或從最后一次癲癇發(fā)作時開始。風(fēng)險評估女性的VTE

風(fēng)險和VTE

預(yù)防需求應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或州的現(xiàn)行協(xié)議或政策進(jìn)

行，如果沒有，可以使用妊娠期VTE風(fēng)險評估工具。應(yīng)在妊娠早期(妊娠

前3個月)或受孕前、每次入院時、診斷子癇前期或新發(fā)并發(fā)癥時以及產(chǎn)后立即進(jìn)行風(fēng)險評估。藥物使用權(quán)衡同時使用低分子量肝素

(LMWH)預(yù)防VTE

和使用阿司匹林預(yù)防子癇前期應(yīng)權(quán)衡對產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局的利弊，并通過與患者共同知情的決策過程進(jìn)行決定。靜脈血栓栓塞癥預(yù)防一線用藥選擇建議使用短效藥物治療急性高血壓(≥160/110mmHg),如靜脈注射肼

屈嗪、靜脈注射拉貝洛爾、口服速效硝苯地平或靜脈注射二氮嗪。如靜脈注射

肼屈嗪起效時間為15-20

min,

劑

量

為5-10

mg/20

min,最多30mg/20

min;靜脈注射拉貝洛爾起效時間為5min,

劑量為20-40

mg/10-15min,

最多80mg/10-15

min等。二線和三線用藥選擇持續(xù)性或難治性重度高血壓可能需要重復(fù)服用這些藥物，甚至靜

脈輸注拉貝洛爾20-160mg/h或肼屈嗪10-20mg/h,

并根據(jù)

需要調(diào)整劑量至血壓下降；頑固

性高血壓(>160/110mmHg)或存在大腦受刺激的表現(xiàn)應(yīng)開始輸注硫酸鎂(不受血壓影響)。急性高血壓的治療藥物慢性高血壓和HDP

的管理子癇前期的治療產(chǎn)后長期護(hù)理總結(jié)和思考1HDP

的定義2

子癇前期風(fēng)險篩查3子癇前期的預(yù)防策略

子癇前期的診斷目

錄CONTENTS5678心血管疾病風(fēng)險越來越多的證據(jù)表明，妊娠期患子癇前期和HDP

女性遠(yuǎn)期患缺血性心臟病、腦血管疾病的風(fēng)險顯著增加，患心

臟病的風(fēng)險比血壓正常孕婦高2倍，患腦中風(fēng)的風(fēng)險高2

倍。其他疾病風(fēng)險患HDP

(尤其是子癇前期)的孕婦未來患高血壓的風(fēng)險比血壓正常孕婦高4倍，患2型糖尿病的風(fēng)險高2-4倍，患腎臟疾病的風(fēng)險高4-8倍，有研究顯示，HDP

女性產(chǎn)后10年發(fā)

生高血壓的風(fēng)險是非HDP女性的2.4倍。遠(yuǎn)期風(fēng)險增加情況產(chǎn)后長期護(hù)理建議口出院前告知■應(yīng)告知女性子癇前期的遠(yuǎn)期風(fēng)險以及出院前產(chǎn)后隨訪的重要性?？?/p>

出院后短期檢查■女性應(yīng)在出院后1周內(nèi)接受醫(yī)護(hù)人員的檢查，以確保出院后血壓穩(wěn)定。口

產(chǎn)后中期隨訪■

產(chǎn)后3-6個月，應(yīng)考慮進(jìn)行血壓隨訪檢查(如果之前沒有進(jìn)行過，可考慮進(jìn)行24h血壓監(jiān)測

)

、尿蛋白評估(UACR

和/或UPCR)、BMI

和代謝狀況(空腹血糖和空腹膽固醇評估),并討論對任何異常指標(biāo)的干預(yù)措施(即進(jìn)一步檢查、轉(zhuǎn)診、體質(zhì)量管理、生活方式改變、戒煙)?！?/p>

產(chǎn)后長期隨訪■

應(yīng)考慮每年隨訪血壓、尿蛋白評估、BMI

和代謝狀況，以識別產(chǎn)后前5-10年內(nèi)的早期異常?！?/p>

心理篩查■

每次檢查時，都應(yīng)針對產(chǎn)后抑郁癥和焦慮癥對女性進(jìn)行篩查，愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表可用作初步篩查工具。口

后續(xù)妊娠風(fēng)險告知■

每次復(fù)查時，應(yīng)向女性告知后續(xù)妊娠中子癇前期的風(fēng)險，以及孕前醫(yī)療優(yōu)化、避孕(如有指征)和風(fēng)險最小化策略(即預(yù)防性服用阿司匹林)的重要性。慢性高血壓和HDP

的管理子癇前期的治療產(chǎn)后長期護(hù)理總結(jié)和思考1

HDP

的定義2

子癇前期風(fēng)險篩查3子癇前期的預(yù)防策略

子癇前期的診斷目

錄CONTENTS5678該指南依托于堅實的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)，采用Grading

of

Recommendations,Assess,Development

and

Evaluation(GRADE)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級，為子癇前期的預(yù)防、診斷和治療等提供了可靠依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)堅實針對HDP不同階段的管理提出了關(guān)鍵性建議，并進(jìn)行了推薦評級，使醫(yī)務(wù)人員能清晰了解各建議的證據(jù)強度和適用情況，便于臨床應(yīng)用。關(guān)鍵建議明確且評級詳盡介紹了子癇前期的預(yù)防策略，包括藥物和非藥物干預(yù)措施，如建議高風(fēng)險女性在妊娠16周前服用阿司匹林、膳食鈣攝入量低的孕婦補鈣，以及每周進(jìn)行2.5-5.0h中等強度運動等。與國內(nèi)現(xiàn)有的HDP

管理指南相比，本指南進(jìn)一步提供了詳盡的管理流程圖，如妊娠期非急性/非重度高血壓、急性/重度高血壓的管理流程