原發(fā)性顱腦損傷的護(hù)理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02急性期監(jiān)護(hù)要點(diǎn)01院前急救與評(píng)估03癥狀管理策略04并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理05康復(fù)期護(hù)理干預(yù)06健康教育與出院指導(dǎo)院前急救與評(píng)估01現(xiàn)場(chǎng)氣道安全與生命體征維持開(kāi)放氣道與體位管理立即清除口腔異物，采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開(kāi)放氣道，避免頸部過(guò)度伸展；昏迷患者需側(cè)臥位防止誤吸，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管。循環(huán)與呼吸支持控制出血與頸椎保護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度，對(duì)呼吸驟停者實(shí)施球囊面罩通氣或機(jī)械通氣；低血壓患者需建立靜脈通路快速補(bǔ)液，避免使用縮血管藥物加重腦缺血。頭部開(kāi)放性損傷需加壓包扎止血，合并頸椎損傷時(shí)嚴(yán)格固定頸托，轉(zhuǎn)運(yùn)中保持頭頸軀干軸線穩(wěn)定，減少二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。123根據(jù)睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）計(jì)算總分（3-15分），≤8分為重度損傷，9-12分為中度，13-15分為輕度；需動(dòng)態(tài)評(píng)估以監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。初步神經(jīng)功能快速評(píng)估（GCS評(píng)分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)檢查雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射，單側(cè)散大提示顳葉鉤回疝，雙側(cè)散大伴去大腦強(qiáng)直提示腦干衰竭；記錄GCS評(píng)分下降時(shí)間點(diǎn)以指導(dǎo)后續(xù)治療。瞳孔觀察與腦疝征象識(shí)別評(píng)估有無(wú)胸腹臟器損傷、四肢骨折等復(fù)合傷，優(yōu)先處理威脅生命的損傷，避免遺漏多發(fā)傷導(dǎo)致的休克或呼吸抑制。合并傷篩查轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備持續(xù)監(jiān)測(cè)GCS、瞳孔、生命體征，每15分鐘記錄一次；避免過(guò)度換氣（PaCO?維持35-40mmHg），顱內(nèi)壓增高者可抬高床頭30°。途中監(jiān)護(hù)與干預(yù)絕對(duì)禁忌事項(xiàng)未控制的活動(dòng)性出血、未固定的頸椎損傷、未糾正的休克狀態(tài)下禁止轉(zhuǎn)運(yùn)；躁動(dòng)患者禁用鎮(zhèn)靜劑掩蓋神經(jīng)癥狀，除非存在嚴(yán)重自傷風(fēng)險(xiǎn)。確保氣道通暢、靜脈通路穩(wěn)定，備齊便攜式呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)設(shè)備；提前聯(lián)系接收醫(yī)院通報(bào)傷情，明確需準(zhǔn)備的影像學(xué)檢查或手術(shù)團(tuán)隊(duì)。安全轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)與禁忌事項(xiàng)急性期監(jiān)護(hù)要點(diǎn)02意識(shí)狀態(tài)與瞳孔動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)010203格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估每小時(shí)記錄患者睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分?jǐn)?shù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估意識(shí)障礙程度，GCS≤8分提示需緊急干預(yù)。雙側(cè)瞳孔直徑與對(duì)光反射監(jiān)測(cè)使用瞳孔測(cè)量?jī)x精確記錄瞳孔大?。ㄕ?-4mm）、形態(tài)及直接/間接對(duì)光反射，單側(cè)散大固定提示顳葉鉤回疝可能。腦干反射系列檢查包括角膜反射、咳嗽反射及眼球運(yùn)動(dòng)反射檢測(cè)，反射消失預(yù)示腦干功能衰竭，需結(jié)合影像學(xué)評(píng)估腦疝風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)壓變化趨勢(shì)觀察技術(shù)CT灌注成像與腦氧監(jiān)測(cè)有創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP）傳感器植入動(dòng)態(tài)測(cè)量大腦中動(dòng)脈血流速度，搏動(dòng)指數(shù)（PI）>1.2提示腦血管阻力增高，與ICP升高呈正相關(guān)。通過(guò)腦室引流或腦實(shí)質(zhì)探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP波形，維持目標(biāo)值<20mmHg，波形中出現(xiàn)A波（高原波）提示代償機(jī)制衰竭。聯(lián)合使用CTP（腦血流量CBF圖）及頸靜脈球血氧飽和度（SjvO?），SjvO?<50%提示腦氧代謝失衡，需調(diào)整通氣策略。123無(wú)創(chuàng)經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH?O），維持PaCO?在30-35mmHg以控制腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)。血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向治療通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)心指數(shù)（CI>2.5L/min/m2）及全身血管阻力（SVR），保證腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）≥60mmHg。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥物階梯應(yīng)用優(yōu)先使用丙泊酚（0.3-4mg/kg/h）聯(lián)合瑞芬太尼（0.05-0.2μg/kg/min），爆發(fā)抑制比（BIS值40-60）可降低腦代謝需求。呼吸循環(huán)功能支持管理癥狀管理策略03顱高壓危象緊急處理流程抬高床頭30°并保持中線體位通過(guò)重力促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓（ICP），同時(shí)避免頸部扭曲導(dǎo)致靜脈回流受阻。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP值及腦灌注壓（CPP），維持CPP＞60mmHg。01甘露醇快速靜脈滴注按0.25-1g/kg劑量20分鐘內(nèi)輸注，通過(guò)滲透性脫水減輕腦水腫。需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，避免急性腎損傷。聯(lián)合呋塞米可增強(qiáng)降顱壓效果。02過(guò)度通氣（PaCO?30-35mmHg）短期應(yīng)用可收縮腦血管，但持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，以防腦缺血。需結(jié)合血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。03巴比妥類(lèi)藥物誘導(dǎo)昏迷用于難治性顱高壓，如戊巴比妥負(fù)荷劑量5-10mg/kg，維持1-3mg/kg/h。需持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)至爆發(fā)抑制模式，并預(yù)防低血壓。04癲癇持續(xù)狀態(tài)用藥規(guī)范一線藥物苯二氮?類(lèi)靜脈推注：勞拉西泮（0.1mg/kg，最大4mg/次）或地西泮（0.15-0.2mg/kg），5分鐘內(nèi)緩慢注射。若發(fā)作持續(xù)，10分鐘后重復(fù)給藥，警惕呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。二線藥物丙戊酸或左乙拉西坦：丙戊酸負(fù)荷劑量20-40mg/kg靜脈輸注（≤6mg/kg/min），維持1-2mg/kg/h；左乙拉西坦60mg/kg（最大4500mg）靜脈滴注。需監(jiān)測(cè)肝功能及血氨水平。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)麻醉藥物：咪達(dá)唑侖0.2mg/kg靜注后0.05-0.4mg/kg/h維持，或丙泊酚1-2mg/kg負(fù)荷后2-10mg/kg/h維持。需氣管插管及持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)，維持爆發(fā)抑制模式12-24小時(shí)。病因針對(duì)性治療如低血糖予50%葡萄糖40ml靜推，低鎂血癥予硫酸鎂2-4g靜注。影像學(xué)排除結(jié)構(gòu)性病變（如出血、腫瘤）。躁動(dòng)與精神癥狀干預(yù)措施非藥物干預(yù)保持環(huán)境安靜、減少刺激，使用約束帶需每2小時(shí)評(píng)估皮膚及循環(huán)狀況。家屬陪伴可緩解焦慮，配合認(rèn)知行為療法調(diào)整患者情緒反應(yīng)。02040301苯二氮?類(lèi)鎮(zhèn)靜用于合并焦慮或酒精戒斷者，如勞拉西泮1-2mg口服/靜注，每6小時(shí)一次。警惕呼吸抑制及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其老年患者?？咕癫∷幬锓哙ご?-5mg肌注（老年患者減半），或喹硫平25-100mg口服，每日2次。需監(jiān)測(cè)QT間期及錐體外系反應(yīng)，避免長(zhǎng)期使用。疼痛評(píng)估與處理采用數(shù)字評(píng)分量表（NRS），對(duì)創(chuàng)傷后疼痛予對(duì)乙酰氨基酚或小劑量阿片類(lèi)藥物（如嗎啡2-4mgIV），避免NSAIDs加重出血風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理04床頭抬高30°-45°對(duì)于昏迷患者采用30°側(cè)臥位交替翻身（每2小時(shí)一次），可優(yōu)化通氣/血流比例，避免肺部分泌物淤積。翻身時(shí)需同步監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度變化。側(cè)臥位與翻身頻率體位輔助器具選擇采用記憶棉體位墊支撐脊柱生理曲度，配合抗剪切力床墊減少摩擦，預(yù)防體位性低氧血癥及壓力性損傷。通過(guò)重力作用減少胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)，降低誤吸性肺炎發(fā)生率，同時(shí)促進(jìn)腦靜脈回流以控制顱內(nèi)壓。需使用量角器精準(zhǔn)調(diào)整角度并每2小時(shí)檢查體位穩(wěn)定性。肺部感染預(yù)防性體位管理深靜脈血栓機(jī)械預(yù)防方案選擇踝部壓力20-30mmHg的二級(jí)醫(yī)療彈力襪，每日穿戴時(shí)間≥18小時(shí)，需每日檢查下肢皮膚完整性及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。禁止用于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或下肢感染患者。梯度壓力彈力襪（GCS）應(yīng)用設(shè)定充氣壓力35-45mmHg，循環(huán)周期為充氣12秒/放氣48秒，每日使用時(shí)間累計(jì)≥20小時(shí)。治療前需行下肢血管超聲排除血栓存在。間歇充氣加壓裝置（IPC）參數(shù)設(shè)定在顱內(nèi)壓穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每分鐘15次，每小時(shí)5分鐘），配合腓腸肌電刺激預(yù)防靜脈淤滯。早期康復(fù)訓(xùn)練介入壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持策略血清白蛋白<30g/L時(shí)啟動(dòng)高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1.5-2.0g/kg/d），補(bǔ)充精氨酸、維生素C及鋅制劑，促進(jìn)膠原合成與組織修復(fù)。監(jiān)測(cè)氮平衡及前白蛋白水平每周2次。Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估每8小時(shí)評(píng)估一次感知覺(jué)、潮濕程度、活動(dòng)能力等6項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分≤12分者啟動(dòng)強(qiáng)化護(hù)理方案。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)骶尾部、足跟等骨突部位微環(huán)境溫度變化。高風(fēng)險(xiǎn)管理組干預(yù)對(duì)于評(píng)分≤9分患者，使用交替式空氣懸浮床系統(tǒng)，保持界面壓力<32mmHg。每1小時(shí)調(diào)整體位并記錄局部皮膚顏色、彈性及溫度變化?？祻?fù)期護(hù)理干預(yù)05早期促醒刺激治療方案多感官刺激療法通過(guò)視覺(jué)（光線變化）、聽(tīng)覺(jué)（家屬語(yǔ)音呼喚）、觸覺(jué)（肢體按摩）等復(fù)合刺激激活大腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，每日進(jìn)行3-5次循環(huán)干預(yù)，每次持續(xù)15-20分鐘。高壓氧艙治療采用1.5-2.0ATA壓力下純氧吸入，改善腦組織缺氧狀態(tài)，促進(jìn)受損神經(jīng)元功能重建，每周5次連續(xù)4周為1療程。藥物促醒聯(lián)合方案在神經(jīng)科醫(yī)師指導(dǎo)下使用納美芬、溴隱亭等促醒藥物，同步監(jiān)測(cè)腦電圖及顱內(nèi)壓變化，避免藥物性癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助通過(guò)VR系統(tǒng)進(jìn)行沉浸式上肢抓握、下肢踏步訓(xùn)練，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)皮層重組效率，每周3次配合常規(guī)PT訓(xùn)練。Brunnstrom分期訓(xùn)練針對(duì)Ⅰ-Ⅲ期患者進(jìn)行抗痙攣體位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；Ⅳ-Ⅵ期開(kāi)展平衡板站立、減重步態(tài)訓(xùn)練等，每日2次每次30分鐘。神經(jīng)肌肉電刺激采用低頻脈沖電流刺激癱瘓肌群，預(yù)防肌肉萎縮并增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)單元募集能力，參數(shù)設(shè)置為20-50Hz/100-200μs，單次治療20分鐘。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練路徑吞咽障礙篩查與營(yíng)養(yǎng)支持改良洼田飲水試驗(yàn)篩查按1-5級(jí)分級(jí)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，Ⅲ級(jí)以上患者需啟動(dòng)吞咽造影檢查（VFSS）確定環(huán)咽肌開(kāi)放程度及食團(tuán)殘留情況。階段性進(jìn)食方案設(shè)計(jì)重度障礙者采用鼻飼管喂養(yǎng)，中度選擇糊狀食物+增稠劑，輕度逐步過(guò)渡至軟食，每餐持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度防隱性誤吸。營(yíng)養(yǎng)代謝監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)補(bǔ)充短肽型制劑，總熱量按25-30kcal/kg/d計(jì)算并動(dòng)態(tài)調(diào)整。健康教育與出院指導(dǎo)06調(diào)整家具高度和間距，選擇穩(wěn)固帶扶手的座椅，床邊設(shè)置護(hù)欄，降低患者因肢體無(wú)力或協(xié)調(diào)性差引發(fā)的碰撞風(fēng)險(xiǎn)。家具布局優(yōu)化在臥室和衛(wèi)生間安裝緊急呼叫按鈕，備齊急救藥品和醫(yī)療聯(lián)系卡，確保突發(fā)狀況時(shí)能快速響應(yīng)。應(yīng)急設(shè)備配置01020304移除地面雜物、鋪設(shè)防滑墊，在浴室和樓梯加裝扶手，確保照明充足，避免患者因平衡障礙或頭暈導(dǎo)致二次傷害。消除跌倒風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)患者及家屬模擬日?；顒?dòng)路徑（如如廁、行走），逐步適應(yīng)改造后的環(huán)境，提升獨(dú)立生活能力。環(huán)境適應(yīng)性訓(xùn)練居家環(huán)境安全改造建議使用分藥盒按早中晚分裝藥物，結(jié)合手機(jī)鬧鐘或智能藥盒提醒功能，避免漏服或重復(fù)服藥。建立用藥日志，記錄服藥時(shí)間、劑量及不良反應(yīng)，復(fù)診時(shí)供醫(yī)生評(píng)估療效并調(diào)整方案。指定一名家庭成員負(fù)責(zé)核對(duì)藥物清單，定期檢查剩余藥量，確?；颊甙瘁t(yī)囑執(zhí)行，尤其關(guān)注抗癲癇藥或降壓藥的規(guī)律性。通過(guò)圖文手冊(cè)或視頻講解藥物作用與副作用，強(qiáng)調(diào)擅自停藥的危害，定期隨訪以強(qiáng)化患者認(rèn)知。用藥依從性監(jiān)督方法分裝與提醒系統(tǒng)用藥記錄與反饋家屬參與監(jiān)督教育與定期復(fù)查復(fù)診指征與緊急