一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“說(shuō)教”到“參與”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者醫(yī)療服務(wù)完善問(wèn)題課件01前言前言站在2025年的春天，我在骨科病房走廊里看著護(hù)士站墻上的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”錦旗，指尖輕輕拂過(guò)邊角的褶皺——那是三年前科室全員為提升患者滿意度熬夜整理資料時(shí)留下的痕跡。這些年，隨著老齡化社會(huì)加劇、高能量創(chuàng)傷患者增多，骨科術(shù)后患者的需求早已從“活下來(lái)”升級(jí)為“活得好”。我常想起去年科務(wù)會(huì)上老主任說(shuō)的話：“現(xiàn)在的患者，不僅要骨折愈合，還要功能恢復(fù)；不僅要身體康復(fù)，還要心理舒坦；不僅要住院期間安全，還要出院后有延續(xù)性照護(hù)?！弊鳛楣ぷ?5年的骨科護(hù)士長(zhǎng)，我深切體會(huì)到：骨折合并術(shù)后患者的醫(yī)療服務(wù)完善，早已不是單一護(hù)理環(huán)節(jié)的優(yōu)化，而是從入院評(píng)估到出院隨訪的全流程閉環(huán)管理，是多學(xué)科協(xié)作、個(gè)性化干預(yù)、人文關(guān)懷的深度融合。今天，我想用我們科室最近管理的一個(gè)典型病例，和大家聊聊這個(gè)話題。02病例介紹病例介紹那是今年3月的一個(gè)清晨，我?guī)еo(hù)理小組查房時(shí)，3床的李叔正攥著床頭呼叫器，額角滲著汗。他是72歲的退休教師，2周前因“右側(cè)股骨粗隆間骨折合并2型糖尿病”入院，4天前剛做完閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。家屬站在床尾抹眼淚：“昨晚說(shuō)腿疼得睡不著，血糖也飆到18mmol/L，這可怎么辦？”李叔的病例很有代表性：基礎(chǔ)疾病復(fù)雜（糖尿病病史10年，糖化血紅蛋白7.8%）、年齡偏大（骨愈合能力弱）、術(shù)后早期（處于并發(fā)癥高發(fā)期）。更關(guān)鍵的是，他術(shù)前是社區(qū)書法班的骨干，術(shù)后總念叨“手都握不住筆，活著還有啥勁”——這種心理落差，比生理疼痛更棘手。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的評(píng)估必須“既見(jiàn)病又見(jiàn)人”。1.生理評(píng)估：術(shù)后第4天，生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR82次/分），但右下肢腫脹（周徑較左側(cè)大3cm）、皮溫略高，切口敷料干燥無(wú)滲液（愈合等級(jí)Ⅱ/甲），VAS疼痛評(píng)分5分（靜息時(shí)3分，活動(dòng)時(shí)7分）。雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，但右踝背伸時(shí)患者訴“小腿像被繩子勒住”——這讓我立刻聯(lián)想到深靜脈血栓（DVT）的可能，后來(lái)經(jīng)超聲確認(rèn)右腘靜脈有少量附壁血栓。2.代謝評(píng)估：患者術(shù)后血糖波動(dòng)大，空腹10-12mmol/L，餐后2小時(shí)14-16mmol/L，胰島素用量從術(shù)前12U/日增至20U/日仍控制不佳，追問(wèn)發(fā)現(xiàn)家屬夜間總偷偷給患者塞無(wú)糖餅干“補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)”。護(hù)理評(píng)估3.功能評(píng)估：肌力評(píng)級(jí)右下肢3級(jí)（不能對(duì)抗阻力），髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度僅20（屈曲），因害怕疼痛拒絕康復(fù)訓(xùn)練。4.心理社會(huì)評(píng)估：SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），患者反復(fù)說(shuō)“拖累家人”“成廢人了”；家屬雖積極，但缺乏術(shù)后護(hù)理知識(shí)（如不知道如何正確協(xié)助翻身），且因長(zhǎng)期照顧產(chǎn)生疲憊感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：DVT進(jìn)展、切口感染、低血糖/高血糖（依據(jù)：下肢腫脹、糖尿病史、胰島素調(diào)整期）。基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙：與術(shù)后制動(dòng)、疼痛恐懼、肌力下降有關(guān)（依據(jù)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、拒絕康復(fù)訓(xùn)練）。急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、骨折斷端刺激、DVT早期炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分5分，拒絕活動(dòng)）。血糖調(diào)節(jié)無(wú)效：與胰島素用量調(diào)整、家屬不當(dāng)飲食干預(yù)有關(guān)（依據(jù)：血糖波動(dòng)大、夜間加餐史）。護(hù)理診斷焦慮：與功能恢復(fù)預(yù)期差、角色適應(yīng)不良有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分、自我否定言語(yǔ)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛加劇焦慮，焦慮影響血糖控制，血糖異常又延緩愈合，形成惡性循環(huán)。要打破這個(gè)循環(huán)，必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔钍逯贫恕?+2”目標(biāo)：3天內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，5天內(nèi)血糖控制在空腹6-8mmol/L、餐后≤10mmol/L，1周內(nèi)完成主動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈曲45訓(xùn)練；同時(shí)降低家屬照護(hù)壓力，提升患者康復(fù)信心。疼痛管理：“階梯式”干預(yù)藥物：與主管醫(yī)生溝通，將口服塞來(lái)昔布改為每12小時(shí)一次（原為每日一次），夜間加用鹽酸曲馬多緩釋片（注意與胰島素的相互作用）。非藥物：指導(dǎo)患者使用經(jīng)皮電刺激儀（TENS），每日2次，每次20分鐘；我教他老伴用熱毛巾（40℃）包裹右大腿（避開切口），邊熱敷邊順時(shí)針輕揉肌肉——李叔說(shuō)“比吃藥還管用”。血糖控制：“家庭-醫(yī)院”雙軌制首先開“家庭會(huì)議”：把李叔和老伴叫到護(hù)士站，用血糖儀演示“無(wú)糖餅干”的升糖效果（吃后2小時(shí)血糖從8.5升到12.3），老伴紅著眼說(shuō)“早知道不偷偷喂了”。調(diào)整飲食：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“糖尿病+高鈣”食譜（如早餐改為牛奶200ml+全麥面包1片+水煮蛋1個(gè)，午餐增加豆腐、蝦仁），標(biāo)注“加餐僅限無(wú)糖酸奶100ml”。監(jiān)測(cè)：教老伴使用胰島素筆（示范3次，直到她能獨(dú)立操作），要求每日7點(diǎn)、11點(diǎn)、17點(diǎn)、21點(diǎn)測(cè)血糖并記錄，護(hù)士早晚查房時(shí)核對(duì)。功能康復(fù)：“無(wú)痛-小量-漸進(jìn)”原則第一天：在疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組10次，3組/日），我握著他的腳示范：“您看，像踩縫紉機(jī)一樣，慢慢來(lái)，我數(shù)1-2-3，跟著做?！钡谌欤簠f(xié)助坐起（搖高床頭30），雙腿下垂于床沿10分鐘，他緊張得攥住床單，我輕聲說(shuō)：“您的釘子很結(jié)實(shí)，就像給骨頭穿了鋼筋，不會(huì)斷的。”第五天：在助行器輔助下床邊站立（每次1分鐘，2次/日），他顫巍巍站起來(lái)時(shí)，老伴抹著淚說(shuō)：“老李，你看，能站了！”心理支持：“角色重建”計(jì)劃安排書法班老同事視頻探視，78歲的王老師舉著自己剛寫的“愈”字：“老李，等你好了，咱們一起寫‘康復(fù)’！”李叔盯著屏幕，眼眶慢慢紅了。01我翻出手機(jī)里以前患者康復(fù)后寫的毛筆字：“您看，張大爺80歲做的髖關(guān)節(jié)置換，現(xiàn)在每周還去公園寫水筆字呢！”02教他用手機(jī)錄“康復(fù)日記”，從“今天能勾腳了”到“今天站了1分鐘”，他說(shuō)：“沒(méi)想到這些小事也值得記?！?306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥是“隱形殺手”，我們總結(jié)了“三早”原則：早識(shí)別、早干預(yù)、早溝通。1.DVT：從“被動(dòng)預(yù)防”到“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”李叔術(shù)后第3天出現(xiàn)的下肢腫脹，讓我們意識(shí)到傳統(tǒng)的“術(shù)后24小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素”可能不夠。現(xiàn)在我們對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（年齡＞65歲、糖尿病、骨折部位在下肢）實(shí)行“雙監(jiān)測(cè)”：物理監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm立即報(bào)告醫(yī)生；實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：術(shù)后第1、3、7天查D-二聚體，李叔第3天D-二聚體從1.2mg/L升至3.5mg/L，結(jié)合超聲結(jié)果，及時(shí)加用華法林，3天后腫脹消退1cm。切口感染：“細(xì)節(jié)決定成敗”糖尿病患者切口愈合慢，我們把換藥流程細(xì)化到“三查”：查敷料是否滲液（哪怕只有硬幣大?。⒉榍锌谶吘壥欠窦t腫（用記號(hào)筆標(biāo)記范圍）、查患者體溫（＞37.5℃立即做血培養(yǎng)）。李叔術(shù)后體溫一直正常，但我們?nèi)詧?jiān)持每日用安爾碘消毒2次，覆蓋無(wú)菌敷貼時(shí)特意剪小了1cm——“讓切口周圍皮膚透透氣，不容易捂出濕疹?！钡脱牵骸耙归g警報(bào)”機(jī)制李叔調(diào)整胰島素后，我們最擔(dān)心夜間低血糖（曾有患者凌晨2點(diǎn)出現(xiàn)冷汗、手抖）?，F(xiàn)在對(duì)使用胰島素的患者，我們實(shí)行“睡前加餐+夜間監(jiān)測(cè)”：睡前30分鐘喝100ml無(wú)糖酸奶，夜班護(hù)士2點(diǎn)、4點(diǎn)各巡視一次，摸摸患者額頭是否濕冷，輕聲喚醒問(wèn)“有沒(méi)有心慌”。李叔說(shuō)：“你們比我老伴還細(xì)心，我夜里都不敢睡太沉。”07健康教育：從“說(shuō)教”到“參與”健康教育：從“說(shuō)教”到“參與”以前做健康教育，我們總拿著手冊(cè)念，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)“讓患者自己做”才記得牢。住院期：“情景模擬”教學(xué)教李叔和老伴“三人翻身法”（一人扶肩、一人扶臀、一人托腿），我和實(shí)習(xí)護(hù)士當(dāng)“模特”，讓他們實(shí)際操作，糾正“拖、拉”的錯(cuò)誤動(dòng)作。用玩偶演示“胰島素注射部位輪換”（腹部、大腿外側(cè)），老伴捏著玩偶說(shuō)：“原來(lái)肚臍周圍5cm不能打，我之前都搞錯(cuò)了！”出院前：“康復(fù)錦囊”定制01我們做了個(gè)巴掌大的小本子，里面有：02每日康復(fù)計(jì)劃（如“術(shù)后2周：扶拐行走10米×3次”）；03血糖監(jiān)測(cè)表（畫好格子，標(biāo)紅“異常值范圍”）；04緊急聯(lián)系人（醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)家庭醫(yī)生）；05溫馨提示：“每周五下午3點(diǎn)，我科有康復(fù)患者交流會(huì)，等你來(lái)！”06李叔出院那天，把本子揣在胸口口袋里：“有這個(gè)，我心里踏實(shí)?！?8總結(jié)總結(jié)看著李叔出院時(shí)扶著助行器，笑著和護(hù)士們打招呼的樣子，我常想：醫(yī)療服務(wù)的完善，從來(lái)不是“做了多少”，而是“做好了多少”。從李叔的病例里，我們至少收獲三點(diǎn)啟示：第一，全人護(hù)理是核心。既要關(guān)注骨折愈合，也要管理基礎(chǔ)疾病；既要評(píng)估生理指標(biāo)，也要洞察心理需求——患者不是“骨折床號(hào)”，而是有情感、有社會(huì)角色的“人”。第二，多學(xué)科協(xié)作是關(guān)鍵。從醫(yī)生調(diào)整胰島素方案，到營(yíng)養(yǎng)科定制飲食，再到康復(fù)師設(shè)計(jì)訓(xùn)練計(jì)劃，每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接都需要“信息共享”。我們科現(xiàn)在每周四開“聯(lián)合查房”，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師一起看患者，效率比以前高了40%。第三，延續(xù)性照護(hù)是保障?；颊叱鲈翰皇墙K點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。我們正在試點(diǎn)“護(hù)士-社區(qū)-家庭”