一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科腫瘤患者康復(fù)支持查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十多位護(hù)士姐妹的眼睛——有剛進(jìn)科的新人，也有經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師。今天的查房主題是“普通外科腫瘤患者康復(fù)支持”，這四個(gè)字，于我而言不是簡(jiǎn)單的PPT標(biāo)題，而是過去十年里，每天守在病床前，看著患者從手術(shù)臺(tái)上下來時(shí)蒼白的臉，聽著家屬在走廊里壓抑的抽噎，握著患者因化療而脫皮的手說“今天比昨天有力氣了”的那些日日夜夜的沉淀。記得去年春天，我管過一位62歲的胃癌術(shù)后患者張叔。他術(shù)前是社區(qū)籃球隊(duì)的主力，術(shù)后第三天卻蜷縮在病床上，說“連翻身都像有人拿刀子剜肚子”。那時(shí)候我突然意識(shí)到：腫瘤患者的康復(fù)從來不是“手術(shù)成功”四個(gè)字就能概括的——他們需要的不僅是傷口愈合，更是從生理到心理、從個(gè)體到家庭的系統(tǒng)性支持。前言隨著醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，2025年的普通外科護(hù)理早已跳出“執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情”的傳統(tǒng)框架。我們的角色，更像是康復(fù)之路上的“導(dǎo)航員”：既要精準(zhǔn)評(píng)估患者的疼痛、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)能力，又要敏銳捕捉他們隱藏的焦慮；既要教會(huì)家屬如何協(xié)助翻身拍背，也要幫患者重建對(duì)生活的信心。今天，我們就通過一個(gè)具體病例，展開這場(chǎng)“有溫度的查房”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在護(hù)理的典型病例——48歲的李女士，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后第7天。李女士是2個(gè)月前因“反復(fù)便血3月”就診的，腸鏡提示乙狀結(jié)腸占位，病理證實(shí)為中分化腺癌，CT顯示腫瘤侵犯腸壁全層，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cT4N0M0，IIB期）。術(shù)前MDT討論后，選擇腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（D3淋巴結(jié)清掃+腸吻合術(shù)），手術(shù)順利，術(shù)中出血80ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)在的情況：術(shù)后第7天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；腹部切口敷料干燥，無(wú)滲液，皮下可觸及約1cm×1cm硬結(jié)（考慮線結(jié)反應(yīng)）；腹腔引流管已于術(shù)后第5天拔除，最后24小時(shí)引流量15ml，色淡紅；尿管術(shù)后第3天拔除，排尿通暢；目前飲食為半流質(zhì)（米湯、藕粉），每日進(jìn)食量約300ml，自述“吃一點(diǎn)就脹，沒胃口”；術(shù)后第3天開始下床活動(dòng)，病例介紹每次5-10分鐘，訴“傷口扯著疼，走幾步就累”；睡眠差，夜間需服用艾司唑侖1mg才能入睡；家屬為丈夫（50歲，工人），女兒在讀大學(xué)，家庭支持尚可，但丈夫表示“不太敢碰她肚子，怕弄疼”。昨天晨間護(hù)理時(shí)，李女士拉著我的手說：“小劉護(hù)士，我是不是好不了了？昨天隔壁床的阿姨說她化療后頭發(fā)都掉光了，我一想到還要做6次化療，整宿整宿睡不著……”這句話，正是我們今天要聚焦的——腫瘤患者康復(fù)支持，絕不能只盯著“指標(biāo)”，更要看見“人”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于李女士的病例，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)疼痛2分，咳嗽/翻身時(shí)5分，符合術(shù)后7天“中度疼痛”特征，與手術(shù)創(chuàng)傷、腸吻合口牽拉有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)前BMI21.5（正常），術(shù)后7天體重下降3kg；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白140mg/L（正常200-400），提示“蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良”；胃腸功能：腸鳴音3次/分（正常4-5），排便未恢復(fù)（最后一次排氣是術(shù)后第4天），存在胃腸動(dòng)力不足?；顒?dòng)能力：Morse跌倒評(píng)估45分（中風(fēng)險(xiǎn)），Barthel指數(shù)評(píng)分45分（中度依賴），主要受限因素為疼痛、乏力。切口與引流：切口愈合II/甲（乙級(jí)愈合，無(wú)感染），線結(jié)反應(yīng)處無(wú)紅腫熱痛；已拔管，無(wú)腹腔感染跡象。心理評(píng)估通過PHQ-9（患者健康問卷）評(píng)估，李女士得分12分（中度抑郁），主要表現(xiàn)為“興趣減退（不愿和家屬聊天）、睡眠障礙、對(duì)未來悲觀”；GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分10分（中度焦慮），核心焦慮點(diǎn)是“化療副作用”和“疾病復(fù)發(fā)”。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持系統(tǒng)完整，但照護(hù)者（丈夫）存在“知識(shí)盲區(qū)”：不敢協(xié)助患者翻身（擔(dān)心弄疼）、不會(huì)判斷“正常腹脹”與“異常腹痛”、對(duì)術(shù)后飲食過渡不了解。經(jīng)濟(jì)方面，李女士有職工醫(yī)保，化療費(fèi)用自付部分約30%，家庭表示“能負(fù)擔(dān)，但怕后續(xù)費(fèi)用增加”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、腸吻合口刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分靜息2分，活動(dòng)5分）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后胃腸功能抑制、進(jìn)食量不足、腫瘤消耗有關(guān)（依據(jù)：體重下降3kg，白蛋白32g/L，前白蛋白140mg/L）。焦慮/抑郁：與擔(dān)心化療副作用、疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：PHQ-912分，GAD-710分，睡眠障礙）?；顒?dòng)無(wú)耐力：與疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后虛弱有關(guān)（依據(jù)：Barthel指數(shù)45分，每次活動(dòng)≤10分鐘）。知識(shí)缺乏（照護(hù)者）：缺乏術(shù)后康復(fù)、化療準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬不敢協(xié)助翻身，不了解飲食過渡）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“7天短期目標(biāo)+30天長(zhǎng)期目標(biāo)”，并落實(shí)“個(gè)體化干預(yù)”。急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛≤1分，活動(dòng)痛≤3分）藥物干預(yù)：采用多模式鎮(zhèn)痛（MMAP），繼續(xù)口服塞來昔布200mgbid（非甾體類），聯(lián)合羥考酮緩釋片10mgq12h（阿片類），疼痛爆發(fā)時(shí)予芬太尼透皮貼劑（2.5mg）臨時(shí)貼敷。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“咳嗽保護(hù)法”（雙手按壓切口兩側(cè)）、“漸進(jìn)式放松訓(xùn)練”（每天2次，每次10分鐘）；調(diào)整體位為半臥位（抬高床頭30），減少切口張力。效果評(píng)價(jià)：每4小時(shí)評(píng)估NRS評(píng)分并記錄，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥。（二）營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)：7天內(nèi)白蛋白≥35g/L，每日進(jìn)食量≥800ml）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：術(shù)后第7天開始過渡至“要素飲食”（瑞代，500ml/d，分4次口服），逐步增加至1000ml/d；同時(shí)鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食“高蛋白流質(zhì)”（如魚泥粥、蛋花湯），每次50ml，每2小時(shí)1次。急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛≤1分，活動(dòng)痛≤3分）腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：繼續(xù)靜脈輸注復(fù)方氨基酸（250mlqd）+脂肪乳（250mlqod），直至經(jīng)口攝入達(dá)目標(biāo)量的60%。胃腸動(dòng)力促進(jìn)：術(shù)后第6天已開始腹部順時(shí)針按摩（每天3次，每次10分鐘），今日加用枸櫞酸莫沙必利5mgtid（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)），觀察腸鳴音變化（目標(biāo)：4-5次/分）。（三）心理干預(yù)（目標(biāo)：7天內(nèi)PHQ-9≤8分，GAD-7≤7分）認(rèn)知行為療法（CBT）：針對(duì)“化療恐懼”，用“可視化教育”展示化療流程（如“前3次化療反應(yīng)較輕，我們科80%的患者能耐受”），播放科室錄制的“化療患者康復(fù)日記”（真實(shí)案例）；針對(duì)“復(fù)發(fā)焦慮”，用“生存數(shù)據(jù)”安撫（IIB期結(jié)腸癌5年生存率約65%，規(guī)范治療可提升至75%）。急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛≤1分，活動(dòng)痛≤3分）支持性心理護(hù)理：每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“一對(duì)一談話”，昨天李女士提到“擔(dān)心女兒考研分心”，我們聯(lián)系其女兒視頻通話，女兒說“媽媽好好治病，我考本地學(xué)校陪你”——李女士當(dāng)時(shí)就哭了，但哭完說“心里松快多了”。家屬同步干預(yù)：教會(huì)丈夫“情緒觀察四步法”（看表情、聽語(yǔ)氣、問需求、給回應(yīng)），昨天查房時(shí)，丈夫主動(dòng)說“昨晚我給她捏了捏肩，她說比吃安眠藥管用”。（四）活動(dòng)能力提升（目標(biāo)：7天內(nèi)可獨(dú)立行走50米，Barthel指數(shù)≥60分）漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃：術(shù)后第7天（今日）：床邊坐立（3次/日，每次5分鐘）→扶床行走（3次/日，每次10步）；術(shù)后第8天：病房?jī)?nèi)行走（3次/日，每次20步）；術(shù)后第10天：走廊行走（3次/日，每次50米）。急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛≤1分，活動(dòng)痛≤3分）疼痛-活動(dòng)關(guān)聯(lián)教育：告訴李女士“適當(dāng)活動(dòng)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、減少腸粘連，疼痛是暫時(shí)的，我們會(huì)提前30分鐘給止痛藥”。今天晨間她嘗試扶床行走時(shí)，我握著她的手說：“咱們慢慢走，我數(shù)著，1、2、3……你看，比昨天多走了2步！”她笑著說：“原來沒那么疼，是我自己害怕?！保ㄎ澹┱兆o(hù)者知識(shí)強(qiáng)化（目標(biāo)：3天內(nèi)家屬掌握翻身、飲食過渡、疼痛觀察技能）情景模擬教學(xué)：用模型床演示“三人翻身法”（一人托肩，一人扶腰，一人搬腿），讓李女士丈夫?qū)嶋H操作，我們?cè)谂约m正（比如“手要墊軟枕，別壓到切口”）；制作“康復(fù)手冊(cè)”：圖文版“術(shù)后飲食過渡表”（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食，每階段3天）、“異常癥狀識(shí)別清單”（如體溫＞38.5℃、切口滲液、劇烈腹痛需立即呼叫）；急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛≤1分，活動(dòng)痛≤3分）每日反饋機(jī)制：每天下午4點(diǎn)和家屬核對(duì)“照護(hù)任務(wù)完成情況”，昨天丈夫說“今天給她喂了3次蛋花湯，每次50ml，她沒說脹”，我們及時(shí)肯定：“做得特別好，明天可以試試加量到60ml！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腫瘤術(shù)后康復(fù)期是并發(fā)癥的“高危窗口”，結(jié)合李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：吻合口瘺（最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)2天，腹痛加劇（定位模糊），腹腔引流液突然增多（＞100ml/d）、呈膿性或糞臭味，血白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理措施：保持半臥位（減少腹腔污染范圍），暫停經(jīng)口進(jìn)食（改為全腸外營(yíng)養(yǎng)），遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦3gq8h），做好二次手術(shù)準(zhǔn)備（備皮、交叉配血）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理措施：術(shù)后第2天已開始?xì)鈮褐委煟咳?次，每次30分鐘），指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（每小時(shí)5分鐘）；今日李女士可下床活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)“避免長(zhǎng)時(shí)間站立或靜坐”；監(jiān)測(cè)D-二聚體（今日結(jié)果1.2μg/ml，正常＜0.5，提示高凝狀態(tài)），必要時(shí)予低分子肝素4000IUqd抗凝。切口感染觀察要點(diǎn)：切口紅腫范圍＞2cm、觸痛明顯、滲液呈黃色膿性，伴體溫升高。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌換藥（用安爾碘消毒3遍，覆蓋藻酸鹽敷料吸收滲液），李女士的線結(jié)反應(yīng)處今日已用硫酸鎂濕敷（減輕硬結(jié)），若3天無(wú)緩解，考慮拆除部分縫線。肺部感染觀察要點(diǎn)：咳嗽、咳痰（尤其黃膿痰）、呼吸頻率＞24次/分，肺部聽診濕啰音。護(hù)理措施：術(shù)后第1天開始“呼吸訓(xùn)練”（縮唇呼吸+腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘），今日教李女士“有效咳嗽法”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；病房每日通風(fēng)3次（每次30分鐘），保持濕度50%-60%。07健康教育健康教育康復(fù)支持的“最后一公里”是“把知識(shí)交給患者和家屬”，我們分三階段開展教育：術(shù)后早期（住院1-10天）03癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)看“體溫單”（記錄晨起/午后體溫）、“大便日記”（顏色、性狀、次數(shù)），異常及時(shí)報(bào)告。02活動(dòng)：“三不原則”（不突然轉(zhuǎn)身、不劇烈咳嗽、不下蹲過久），活動(dòng)后以“微汗、不喘”為度。01飲食：“三定原則”（定時(shí)、定量、定種類），從“清流質(zhì)（米湯）→流質(zhì)（魚湯）→半流質(zhì)（粥）”，每階段至少3天，避免牛奶（易產(chǎn)氣）、豆類（難消化）?；謴?fù)期（術(shù)后11天-化療前）化療準(zhǔn)備：提前2周“保護(hù)血管”（避免在同一靜脈反復(fù)穿刺，化療當(dāng)天穿寬松衣袖）；“口腔護(hù)理”（用軟毛牙刷，飯后用碳酸氫鈉漱口液）；“飲食調(diào)理”（化療前3天開始吃“高蛋白+高鐵”食物，如瘦肉、菠菜）。心理調(diào)適：推薦“腫瘤患者互助小組”（每周三下午線上活動(dòng)），李女士昨天已掃碼入群，她說“群里有個(gè)和我一樣得結(jié)腸癌的姐姐，術(shù)后1年了，現(xiàn)在能跳廣場(chǎng)舞，我看著特別有勁兒”。出院后（長(zhǎng)期）STEP1STEP2STEP3隨訪計(jì)劃：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查CEA、CA19-9、全腹CT；每年1次腸鏡；生活方式：“三個(gè)一”（每天1個(gè)雞蛋、1杯酸奶、1小時(shí)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)如散步）；預(yù)警信號(hào)：“五及時(shí)”（體重1月下降＞5%、持續(xù)腹痛＞2天、黑便/血便、發(fā)熱＞38.5℃、切口紅腫滲液）及時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)站在這里，我想起李女士今天晨間說的話：“小劉，我昨天晚上沒吃安眠藥，睡了5個(gè)小時(shí)——雖然不多，但比前幾天好多了?！边@就是康復(fù)支持的意義：不是簡(jiǎn)單地“讓指標(biāo)達(dá)標(biāo)”，而是讓患者重新感受到“活著的溫