二級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)解析演講人：日期:目錄CATALOGUE02標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系03備審材料準(zhǔn)備04現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審管理05持續(xù)改進(jìn)機(jī)制06常見(jiàn)問(wèn)題應(yīng)對(duì)01評(píng)審政策解讀01評(píng)審政策解讀PART等級(jí)評(píng)審總體原則評(píng)審依據(jù)評(píng)審目的評(píng)審原則評(píng)審周期以國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)布的《醫(yī)院評(píng)審管理辦法》和《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)審。通過(guò)評(píng)審，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。遵循“公開(kāi)、公平、公正”的原則，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)能力的提升。定期進(jìn)行，一般每五年為一個(gè)評(píng)審周期。核心條款框架分解醫(yī)院管理醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量與安全教學(xué)與科研包括醫(yī)院組織架構(gòu)、制度建設(shè)、人力資源管理、信息管理等方面。涵蓋醫(yī)療技術(shù)管理、臨床路徑管理、患者安全、醫(yī)療糾紛處理等方面。包括患者權(quán)益保護(hù)、醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面。涉及醫(yī)院教學(xué)體系建設(shè)、科研項(xiàng)目管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面。政府應(yīng)制定相關(guān)政策，支持醫(yī)院評(píng)審工作的開(kāi)展，為醫(yī)院提供必要的保障和支持。政府應(yīng)建立有效的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，確保評(píng)審工作的公正性和客觀性。政府應(yīng)整合各方資源，加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審工作的專(zhuān)家?guī)旖ㄔO(shè)、信息化建設(shè)等，提高評(píng)審工作的效率和質(zhì)量。政府應(yīng)將醫(yī)院評(píng)審結(jié)果作為醫(yī)院管理、醫(yī)療資源配置等方面的重要依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展。政府對(duì)接要求說(shuō)明政策支持監(jiān)管機(jī)制資源整合評(píng)審結(jié)果應(yīng)用02標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系PART基礎(chǔ)條款分級(jí)管理評(píng)審條款的分級(jí)將評(píng)審條款按照重要性和管理難度分為核心條款、重要條款和一般條款。分級(jí)管理要求對(duì)核心條款實(shí)行嚴(yán)格管理，確保達(dá)到國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求；對(duì)重要條款進(jìn)行重點(diǎn)管理，確保其符合醫(yī)院實(shí)際情況并持續(xù)改進(jìn)；對(duì)一般條款進(jìn)行常規(guī)管理，確保其不出現(xiàn)重大缺陷。評(píng)審結(jié)果的判定根據(jù)分級(jí)管理情況，對(duì)醫(yī)院的評(píng)審結(jié)果進(jìn)行判定，分為合格、基本合格和不合格。質(zhì)量安全核心指標(biāo)包括醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理等方面，如醫(yī)療事故率、醫(yī)院感染率等。醫(yī)院管理指標(biāo)包括患者安全文化、患者安全管理等方面，如患者跌倒率、患者壓瘡發(fā)生率等?；颊甙踩笜?biāo)包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)效率等方面，如患者滿意度、醫(yī)生查房率等。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)科設(shè)置與布局專(zhuān)科設(shè)備與技術(shù)專(zhuān)科人員配備專(zhuān)科管理專(zhuān)科設(shè)置是否符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，布局是否合理，能否滿足患者需求。專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士和技師的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)水平是否滿足專(zhuān)科發(fā)展需要。專(zhuān)科設(shè)備是否先進(jìn)、適用，技術(shù)是否領(lǐng)先，是否符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。專(zhuān)科管理是否規(guī)范，是否建立了完善的專(zhuān)科質(zhì)量控制體系，是否能夠持續(xù)提升專(zhuān)科服務(wù)質(zhì)量。03備審材料準(zhǔn)備PART部門(mén)協(xié)同工作機(jī)制協(xié)調(diào)各相關(guān)部門(mén)共同參與，確保工作順利進(jìn)行。醫(yī)政醫(yī)管部門(mén)牽頭橫向協(xié)同上下聯(lián)動(dòng)各相關(guān)科室之間建立信息溝通、資源共享和協(xié)作機(jī)制。與上級(jí)主管部門(mén)和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立順暢的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。制度文檔規(guī)范梳理梳理制度文檔對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行全面梳理，確保制度文檔的完整性、準(zhǔn)確性和有效性。01匯編成冊(cè)將梳理后的制度文檔匯編成冊(cè)，便于查閱和使用。02持續(xù)改進(jìn)定期對(duì)制度文檔進(jìn)行更新和修訂，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和政策變化。03建立完整的數(shù)據(jù)采集體系，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。數(shù)據(jù)采集建立安全可靠的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)，保障數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)通過(guò)數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘等手段，為醫(yī)院管理和決策提供科學(xué)依據(jù)。數(shù)據(jù)利用全流程數(shù)據(jù)管理04現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審管理PART科室迎檢籌備要點(diǎn)科室環(huán)境人員安排病歷準(zhǔn)備匯報(bào)材料保持環(huán)境整潔、舒適、安全，確保醫(yī)療設(shè)備、器械和藥品的完好和有效。確保病歷資料完整、規(guī)范，尤其是重點(diǎn)病種、手術(shù)、治療等的病歷記錄和隨訪記錄。確保科室人員熟悉迎檢流程，明確各自職責(zé)，安排好值班和應(yīng)急人員。準(zhǔn)備科室介紹、工作總結(jié)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)等相關(guān)材料，以便現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)和展示。應(yīng)急響應(yīng)流程規(guī)范應(yīng)急組織應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急演練應(yīng)急資源建立應(yīng)急指揮體系，明確各級(jí)人員職責(zé)和應(yīng)急流程。制定應(yīng)急預(yù)案，包括突發(fā)事件處理、醫(yī)療救治、設(shè)備調(diào)配、信息報(bào)告等方面的內(nèi)容。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)急響應(yīng)能力和協(xié)同作戰(zhàn)能力。儲(chǔ)備必要的應(yīng)急物資和設(shè)備，確保應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)、有效。人員訪談模擬訓(xùn)練訪談準(zhǔn)備提前了解訪談目的和內(nèi)容，準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)和信息。01溝通技巧訓(xùn)練溝通技巧，包括表達(dá)清晰、態(tài)度誠(chéng)懇、回答準(zhǔn)確等方面。02團(tuán)隊(duì)協(xié)作強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，訓(xùn)練員工在訪談中互相配合、互相支持。03模擬場(chǎng)景模擬真實(shí)訪談場(chǎng)景，進(jìn)行角色扮演和模擬訓(xùn)練，提高員工的應(yīng)對(duì)能力。0405持續(xù)改進(jìn)機(jī)制PART實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃，確保各項(xiàng)任務(wù)得到有效執(zhí)行。執(zhí)行（Do）對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行檢查、評(píng)估，尋找問(wèn)題并分析原因。檢查（Check）01020304明確醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)，制定改進(jìn)計(jì)劃，確定各項(xiàng)任務(wù)及責(zé)任人。計(jì)劃（Plan）針對(duì)問(wèn)題制定改進(jìn)措施，并納入下一輪PDCA循環(huán)。處理（Action）PDCA循環(huán)應(yīng)用路徑整改追蹤閉環(huán)設(shè)計(jì)6px6px6px通過(guò)內(nèi)部審核、患者反饋等途徑發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，確保問(wèn)題得到有效解決。跟蹤驗(yàn)證針對(duì)問(wèn)題制定具體的整改措施，并明確整改責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。整改措施010302將整改結(jié)果納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，作為后續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。總結(jié)反饋04長(zhǎng)效機(jī)制構(gòu)建策略制度建設(shè)人才培養(yǎng)信息化建設(shè)持續(xù)改進(jìn)建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理制度，明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、流程和責(zé)任。加強(qiáng)員工培訓(xùn)和教育，提高員工的質(zhì)量意識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能。利用信息化手段對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)管理進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，提高管理效率。將質(zhì)量管理納入醫(yī)院文化，形成持續(xù)改進(jìn)的氛圍和機(jī)制。06常見(jiàn)問(wèn)題應(yīng)對(duì)PART高頻失分誤區(qū)解析病歷管理不規(guī)范未按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格管理病歷，存在病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不完整等問(wèn)題。醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)不到位未嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量核心制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度等。醫(yī)療安全管理漏洞在醫(yī)療安全方面存在漏洞，如手術(shù)安全核查不嚴(yán)格、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范等。藥品管理不規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)存在管理不規(guī)范的問(wèn)題，如藥品過(guò)期、藥品濫用等。爭(zhēng)議條款處置方案嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行對(duì)于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的爭(zhēng)議條款，應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保醫(yī)院管理規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高。02040301加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)針對(duì)爭(zhēng)議條款，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的培訓(xùn)和宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力。尋求專(zhuān)家指導(dǎo)對(duì)于爭(zhēng)議條款的具體執(zhí)行，可以邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)，以確保執(zhí)行的準(zhǔn)確性。保留相關(guān)證據(jù)在執(zhí)行爭(zhēng)議條款時(shí)，應(yīng)保留相關(guān)證據(jù)和記錄，以便在評(píng)審時(shí)提供證明。某醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，提高了病歷質(zhì)量，避免了因病歷問(wèn)題導(dǎo)致的失分。病歷管理規(guī)范化某醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善手術(shù)安全核查制度，提高了手術(shù)安全性，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療安全管理強(qiáng)