2025年醫(yī)保報(bào)銷流程與政策要點(diǎn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年某市職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)中，三級(jí)醫(yī)院首次就診起付線為（）A.100元B.200元C.300元D.400元2.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，2025年政策規(guī)定其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較備案人員降低（）A.5%B.10%C.15%D.20%3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷中，縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為（）A.65%B.75%C.85%D.90%4.下列哪類藥品不屬于2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄“甲類藥品”范圍？（）A.臨床必需、使用廣泛、療效確切的藥品B.同類藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品C.需個(gè)人先行自付一定比例的藥品D.全額納入醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)的藥品5.參保人申請(qǐng)高血壓、糖尿病“兩病”門(mén)診用藥保障資格，2025年政策規(guī)定需提供的核心材料是（）A.近1年內(nèi)在二級(jí)及以上醫(yī)院的就診記錄B.經(jīng)治醫(yī)師出具的疾病診斷證明（含分級(jí)分類結(jié)果）C.參保人戶籍所在地社區(qū)開(kāi)具的居住證明D.連續(xù)3個(gè)月的血壓/血糖監(jiān)測(cè)記錄表6.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG（按病種分值付費(fèi)）覆蓋的主要范圍是（）A.門(mén)診慢特病B.住院病例C.急診留觀D.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)7.參保人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，2025年政策允許使用個(gè)人賬戶支付的情形是（）A.為配偶購(gòu)買(mǎi)感冒清熱顆粒（甲類）B.為父母購(gòu)買(mǎi)腫瘤靶向藥（乙類，需備案）C.為子女購(gòu)買(mǎi)近視矯正手術(shù)耗材（丙類）D.為本人購(gòu)買(mǎi)減肥類中成藥（目錄外）8.2025年某地職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為（）A.當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍B.當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍C.當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的6倍D.不設(shè)封頂線9.參保人因交通事故受傷住院，2025年醫(yī)?；鹂刹糠謭?bào)銷的情形是（）A.事故責(zé)任方明確但無(wú)賠償能力B.經(jīng)公安部門(mén)認(rèn)定為無(wú)第三方責(zé)任的意外事故C.事故雙方達(dá)成私了協(xié)議但未履行賠償D.參保人承擔(dān)主要責(zé)任且責(zé)任方逃逸未破案10.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診B.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)C.藥店購(gòu)藥結(jié)算D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年基本醫(yī)保不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用包括（）A.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)B.因自殺、自殘（精神疾病患者除外）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診搶救費(fèi)用D.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用2.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的“備案有效期”規(guī)則包括（）A.異地安置退休人員備案長(zhǎng)期有效B.異地長(zhǎng)期居住人員備案1年內(nèi)有效C.臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案單次有效D.所有備案類型均可在線修改或撤銷3.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大至（）A.支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用B.支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)C.購(gòu)買(mǎi)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)（如“惠民?！保〥.支付美容整形、近視矯正等非基本醫(yī)療費(fèi)用4.2025年特殊病種門(mén)診待遇認(rèn)定需滿足的條件包括（）A.符合國(guó)家或省級(jí)醫(yī)保部門(mén)公布的特殊病種目錄B.提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明C.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審或備案確認(rèn)D.參保人連續(xù)繳費(fèi)滿2年5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)行為包括（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)B(niǎo).參保人將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用C.藥店串換藥品（將目錄外藥品換成目錄內(nèi)）D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)，可在次年3月底前補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后立即享受待遇。（）2.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)治醫(yī)師可根據(jù)病情需要，直接使用醫(yī)保目錄外藥品，無(wú)需患者或家屬簽字確認(rèn)。（）3.2025年醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡并行使用，參保人可選擇任一方式結(jié)算。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，起付線、報(bào)銷范圍按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）5.參保人因患癌癥需長(zhǎng)期使用靶向藥，可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診待遇，享受高于普通門(mén)診的報(bào)銷比例。（）6.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整為：在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%計(jì)入。（）7.參保人在藥店購(gòu)買(mǎi)胰島素（醫(yī)保目錄內(nèi)），可使用個(gè)人賬戶支付，無(wú)需提供醫(yī)院處方。（）8.醫(yī)?；鹂芍Ц秴⒈Ｈ嗽诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具的、符合規(guī)定的處方藥品費(fèi)用。（）9.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算。（）10.參保人因工傷住院，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)優(yōu)先由工傷保險(xiǎn)基金支付，不足部分可由醫(yī)?；鹧a(bǔ)充報(bào)銷。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷流程（從就診到結(jié)算）。2.2025年異地就醫(yī)備案的主要方式有哪些？備案時(shí)需提供哪些材料？3.對(duì)比2025年職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在住院報(bào)銷政策上的主要差異（至少列出4點(diǎn)）。五、案例分析題（共31分）案例1（10分）：張女士，58歲，某市職工醫(yī)保參保人（退休），2025年7月因冠心病在本市三級(jí)醫(yī)院住院治療12天，總醫(yī)療費(fèi)用3.8萬(wàn)元。其中：床位費(fèi)800元（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)60元/天），檢查費(fèi)5000元（全部符合政策范圍），藥品費(fèi)1.2萬(wàn)元（甲類藥品8000元，乙類藥品4000元，乙類藥品個(gè)人先行自付比例10%），手術(shù)費(fèi)1.5萬(wàn)元（符合政策范圍），自費(fèi)項(xiàng)目（心臟康復(fù)器械）2000元。已知該市職工醫(yī)保住院起付線：三級(jí)醫(yī)院首次住院1200元；報(bào)銷比例：退休人員三級(jí)醫(yī)院90%；年度統(tǒng)籌基金最高支付限額30萬(wàn)元（未超）。計(jì)算張女士本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。案例2（11分）：李先生，35歲，某省A市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，2025年9月因突發(fā)急性闌尾炎在B市（跨?。┤?jí)醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用2.2萬(wàn)元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用2萬(wàn)元（無(wú)乙類藥品）。已知A市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院起付線1500元，報(bào)銷比例65%；異地就醫(yī)未備案的，起付線提高50%，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。B市三級(jí)醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為1800元。計(jì)算李先生本次住院可報(bào)銷的金額及個(gè)人自付金額，并說(shuō)明政策依據(jù)。案例3（10分）：王奶奶，70歲，某市職工醫(yī)保參保人（退休），患有高血壓（二級(jí)）、糖尿?。ㄐ枰葝u素治療），2025年申請(qǐng)“兩病”門(mén)診用藥保障資格。問(wèn)題：（1）王奶奶需滿足哪些條件才能享受“兩病”待遇？（2）享受待遇后，其門(mén)診購(gòu)藥的報(bào)銷政策是怎樣的？（3）若王奶奶同時(shí)患有冠心病（已認(rèn)定為特殊病種），能否疊加享受“兩病”待遇？---答案部分一、單項(xiàng)選擇題1.C（2025年多地調(diào)整門(mén)診統(tǒng)籌起付線，三級(jí)醫(yī)院首次就診起付線普遍設(shè)定為300元，二級(jí)及以下醫(yī)院降低至100-200元）2.B（未備案異地急診住院，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，以引導(dǎo)規(guī)范備案）3.C（2025年居民醫(yī)保強(qiáng)化基層保障，縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例提升至85%）4.C（甲類藥品全額納入報(bào)銷基數(shù)，乙類藥品需個(gè)人先行自付一定比例，C為乙類藥品特征）5.B（“兩病”認(rèn)定核心材料為經(jīng)治醫(yī)師出具的分級(jí)分類診斷證明，無(wú)需額外居住或監(jiān)測(cè)記錄）6.B（DRG主要覆蓋住院病例，通過(guò)病種分組控制醫(yī)療成本）7.A（個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女的合規(guī)藥品費(fèi)用；靶向藥需備案后統(tǒng)籌基金支付，耗材和目錄外藥品不可用賬戶支付）8.C（2025年職工醫(yī)保最高支付限額調(diào)整為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的6倍）9.B（無(wú)第三方責(zé)任的意外事故，醫(yī)?？蓤?bào)銷；責(zé)任方明確或逃逸未破案的，需先行追償）10.D（醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保相關(guān)場(chǎng)景，商業(yè)保險(xiǎn)理賠需通過(guò)其他渠道）二、多項(xiàng)選擇題1.ABD（非定點(diǎn)急診搶救費(fèi)用可報(bào)銷，C錯(cuò)誤）2.ABC（備案有效期：異地安置/長(zhǎng)期居住長(zhǎng)期或1年有效，臨時(shí)就醫(yī)單次有效；部分備案類型不可在線撤銷，D錯(cuò)誤）3.ABC（非基本醫(yī)療費(fèi)用不可用個(gè)人賬戶支付，D錯(cuò)誤）4.ABC（特殊病種無(wú)連續(xù)繳費(fèi)年限要求，D錯(cuò)誤）5.ABCD（均為2025年醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)打擊行為）三、判斷題1.×（居民醫(yī)保補(bǔ)繳有等待期，一般為3個(gè)月，而非立即享受）2.×（使用目錄外藥品需履行知情同意程序，患者或家屬簽字確認(rèn)）3.√（醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡并行，支持多種結(jié)算方式）4.√（異地就醫(yī)“就醫(yī)地目錄、參保地政策”是核心規(guī)則）5.√（特殊病種門(mén)診報(bào)銷比例通常高于普通門(mén)診，部分病種可達(dá)80%-90%）6.√（2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，在職按2%、退休按養(yǎng)老金2%計(jì)入）7.×（胰島素屬處方藥，需憑醫(yī)院處方在藥店購(gòu)買(mǎi)方可使用個(gè)人賬戶）8.√（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合規(guī)處方藥品費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍）9.×（2025年目標(biāo)是基本實(shí)現(xiàn)慢特病跨省直接結(jié)算，而非“所有統(tǒng)籌地區(qū)”）10.×（工傷費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金全額支付，醫(yī)?；鸩恢貜?fù)報(bào)銷）四、簡(jiǎn)答題1.職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷流程：（1）就診：參保人持醫(yī)保憑證（實(shí)體卡/電子憑證）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診，選擇“普通門(mén)診統(tǒng)籌”結(jié)算類別。（2）劃價(jià)：醫(yī)生開(kāi)具處方或檢查單后，收費(fèi)窗口核對(duì)費(fèi)用，區(qū)分政策范圍內(nèi)（甲類、乙類）與自費(fèi)項(xiàng)目。（3）結(jié)算：系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算起付線（累計(jì)滿額后）、乙類藥品先行自付部分，剩余費(fèi)用按比例報(bào)銷（退休人員比例高于在職）。（4）支付：個(gè)人只需支付自付部分（起付線、乙類自付、報(bào)銷后剩余部分），統(tǒng)籌基金直接支付報(bào)銷部分。（5）查詢：可通過(guò)醫(yī)保APP或醫(yī)院自助機(jī)查詢本次報(bào)銷金額及年度累計(jì)情況。2.異地就醫(yī)備案方式及材料：（1）備案方式：①線上：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)；②線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站。（2）需提供材料：①異地安置退休：退休證明或戶籍證明；②異地長(zhǎng)期居?。壕幼∽C明（居住證/租房合同）或個(gè)人承諾書(shū)；③臨時(shí)就醫(yī)：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明（或急診診斷證明）；④其他：參保人身份證、醫(yī)保電子憑證（或?qū)嶓w卡）。3.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保住院報(bào)銷差異：（1）起付線：職工醫(yī)保起付線通常低于居民醫(yī)保（如三級(jí)醫(yī)院職工1200元，居民1500元）；（2）報(bào)銷比例：職工醫(yī)保退休人員可達(dá)90%，居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院約65%-75%；（3）最高支付限額：職工醫(yī)保限額為社平工資6倍（約30-40萬(wàn)元），居民醫(yī)保約15-20萬(wàn)元；（4）個(gè)人賬戶：職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶（可支付自費(fèi)部分），居民醫(yī)保無(wú)個(gè)人賬戶；（5）繳費(fèi)方式：職工醫(yī)保按月繳費(fèi)（單位+個(gè)人），居民醫(yī)保按年繳費(fèi)（財(cái)政補(bǔ)貼+個(gè)人）。五、案例分析題案例1計(jì)算過(guò)程：（1）床位費(fèi)核減：政策支付標(biāo)準(zhǔn)60元/天×12天=720元，超支800-720=80元（自費(fèi)）。（2）乙類藥品自付：4000元×10%=400元（自付），剩余4000×90%=3600元（納入報(bào)銷基數(shù)）。（3）政策范圍內(nèi)總費(fèi)用=床位費(fèi)720元+檢查費(fèi)5000元+甲類藥品8000元+乙類藥品3600元+手術(shù)費(fèi)15000元=32320元。（4）起付線1200元（需自付）。（5）報(bào)銷金額=（32320-1200）×90%=31120×90%=28008元。（6）個(gè)人自付=自費(fèi)項(xiàng)目2000元+床位費(fèi)超支80元+乙類自付400元+起付線1200元+（32320-1200-28008）=2000+80+400+1200+2112=5792元。案例2計(jì)算與依據(jù)：政策依據(jù)：異地急診未備案，起付線提高50%（按參保地標(biāo)準(zhǔn)），報(bào)銷比例降低10%。（1）參保地（A市）原起付線1500元，提高50%后為1500×1.5=2250元。（2）政策范圍內(nèi)費(fèi)用2萬(wàn)元，報(bào)銷基數(shù)=20000-2250=17750元。（3）原報(bào)銷比例65%，降低10%后為55%。（4）可報(bào)銷金額=17750×55%=9762.5元。（5）個(gè)人自付=總費(fèi)用22000元-報(bào)銷9762.5元=12237.5元（或：自付=起付線2250元+（20000-2250）×45%+自費(fèi)0=2250+7987.5=10237.5元？需修正：總費(fèi)用2.2萬(wàn)元中，政策范圍內(nèi)2萬(wàn)元，自費(fèi)2000元。因此個(gè)人自付=自費(fèi)2000元+起付線2250元+（20000-2250）×（1-55%）=2000+2250+17750×45%=2000+2250+7987.5=12237.5元）。案