手術(shù)室業(yè)務(wù)護(hù)理查房記錄范文一、查房基本信息本次手術(shù)室業(yè)務(wù)護(hù)理查房旨在提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)手術(shù)護(hù)理流程和特殊情況處理的掌握。參與人員包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士以及相關(guān)科室的護(hù)理骨干。查房圍繞一臺(tái)復(fù)雜心臟手術(shù)的護(hù)理過程展開，通過回顧病例、討論護(hù)理要點(diǎn)、解答疑問等方式，促進(jìn)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)和技能的提升。二、病例介紹（一）患者基本信息患者，男性，58歲，因“反復(fù)胸痛2年，加重1周”入院。患者有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。有吸煙史30年，20支/天。入院診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)”。（二）術(shù)前檢查心電圖提示：STT段改變，心肌缺血。心臟超聲顯示：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%，左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄80%，回旋支狹窄70%。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能基本正常，血脂偏高，糖化血紅蛋白6.5%。（三）手術(shù)方案擬在全身麻醉體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG），選取大隱靜脈作為橋血管，分別與左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支進(jìn)行吻合。（四）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者因?qū)κ中g(shù)存在恐懼和擔(dān)憂，責(zé)任護(hù)士多次與患者及家屬溝通，介紹手術(shù)的必要性、過程和預(yù)后，緩解其緊張情緒。向患者展示成功案例，增強(qiáng)其信心。2.呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每日34次，每次1015分鐘。術(shù)前戒煙2周，以減少呼吸道分泌物，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚清潔和備皮，范圍包括胸部、雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部。特別注意清潔皮膚褶皺處，防止感染。4.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。5.藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予患者術(shù)前用藥，如鎮(zhèn)靜劑、抗心律失常藥等，確?；颊呤中g(shù)前身體處于最佳狀態(tài)。三、手術(shù)過程護(hù)理（一）入室接待與核對(duì)患者入室后，巡回護(hù)士熱情接待，再次核對(duì)患者姓名、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，確保無誤。與麻醉醫(yī)生共同評(píng)估患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況等，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。（二）麻醉配合協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，準(zhǔn)備好各種麻醉藥物和急救設(shè)備。在麻醉過程中，密切觀察患者的生命體征變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度和藥物劑量。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓波動(dòng)、心律失常等情況時(shí)，迅速配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理。（三）手術(shù)體位安置根據(jù)手術(shù)需要，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生為患者安置合適的體位。本次手術(shù)采用仰臥位，胸部略墊高，雙上肢外展固定。在安置體位過程中，注意保護(hù)患者的肢體關(guān)節(jié)，避免受壓。在骨隆突處墊軟枕，防止壓瘡的發(fā)生。（四）器械與物品準(zhǔn)備洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺(tái)，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作原則準(zhǔn)備手術(shù)器械和物品。檢查器械的完整性和性能，確保其處于良好的備用狀態(tài)。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針等物品的數(shù)量，并記錄在案。（五）術(shù)中配合1.體外循環(huán)建立：在手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈插管、腔靜脈插管等操作時(shí)，洗手護(hù)士迅速準(zhǔn)確地傳遞所需器械，密切配合手術(shù)進(jìn)程。巡回護(hù)士密切觀察體外循環(huán)機(jī)的運(yùn)行情況，及時(shí)調(diào)整參數(shù)，保證體外循環(huán)的穩(wěn)定。2.血管吻合：在冠狀動(dòng)脈搭橋過程中，洗手護(hù)士需熟練掌握各種血管吻合器械的使用方法，準(zhǔn)確傳遞器械和縫線。巡回護(hù)士關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供所需的特殊物品和藥物。3.生命體征監(jiān)測與處理：巡回護(hù)士持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等。當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。例如，當(dāng)患者血壓下降時(shí)，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、使用血管活性藥物；當(dāng)尿量減少時(shí)，檢查尿管是否通暢，評(píng)估腎功能。4.無菌技術(shù)管理：洗手護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，確保手術(shù)切口周圍的無菌環(huán)境。及時(shí)更換被污染的手術(shù)器械和敷料，防止手術(shù)感染。5.物品清點(diǎn)：在手術(shù)過程中，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士每半小時(shí)清點(diǎn)一次手術(shù)器械、紗布、縫針等物品，確保數(shù)量準(zhǔn)確無誤。在關(guān)閉體腔前和關(guān)閉體腔后，再次進(jìn)行嚴(yán)格的物品清點(diǎn)，防止異物遺留體內(nèi)。（六）意外情況處理1.術(shù)中出血：在手術(shù)過程中，患者出現(xiàn)了少量出血，巡回護(hù)士立即通知醫(yī)生，并迅速準(zhǔn)備好止血藥物和止血器械。洗手護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行止血操作，通過壓迫、縫合等方法成功控制出血。2.心律失常：當(dāng)患者出現(xiàn)室性早搏時(shí)，巡回護(hù)士及時(shí)記錄心電圖變化，報(bào)告麻醉醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。經(jīng)過處理，患者心律失常得到有效控制。四、術(shù)后護(hù)理（一）轉(zhuǎn)運(yùn)與交接手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，保持患者呼吸道通暢，固定好各種管道，確保生命體征平穩(wěn)。與ICU護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的交接，包括手術(shù)過程、術(shù)中用藥、出血量、尿量等信息。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：進(jìn)入ICU后，持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征，每1530分鐘記錄一次。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、末梢循環(huán)等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。2.呼吸道護(hù)理：保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。給予面罩吸氧，氧流量根據(jù)患者情況調(diào)整。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和深度，如有呼吸困難、發(fā)紺等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.引流管護(hù)理：妥善固定心包縱隔引流管、尿管等各種引流管，保持引流通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時(shí)記錄一次。如發(fā)現(xiàn)引流液突然增多、顏色鮮紅或有血凝塊，提示可能有出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。4.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。按照無菌操作原則定期更換切口敷料，防止感染。5.神經(jīng)系統(tǒng)觀察：觀察患者的神志、瞳孔大小和對(duì)光反射，評(píng)估其神經(jīng)系統(tǒng)功能。如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，警惕顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理1.肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入每日23次，以稀釋痰液。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。2.感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，加強(qiáng)切口護(hù)理和各種管道護(hù)理。定期進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，監(jiān)測感染指標(biāo)。如發(fā)生感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。3.心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律失常的發(fā)生情況。對(duì)于頻發(fā)早搏、房顫等心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。同時(shí)，糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。4.低心排綜合征：監(jiān)測患者的血壓、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)，評(píng)估心功能狀態(tài)。如患者出現(xiàn)血壓下降、尿量減少、皮膚濕冷等低心排綜合征表現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)。（四）心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)1.心理護(hù)理：由于患者術(shù)后身體不適，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，關(guān)心其感受，給予心理支持。向患者解釋術(shù)后恢復(fù)過程中的注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的問題，增強(qiáng)其康復(fù)信心。2.康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。早期指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)等，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后12天，病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者坐起、床邊站立和行走。指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，促進(jìn)身體恢復(fù)。五、討論與總結(jié)（一）護(hù)理要點(diǎn)回顧1.術(shù)前護(hù)理：充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，包括心理護(hù)理、呼吸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備和藥物準(zhǔn)備等。心理護(hù)理能緩解患者緊張情緒，增強(qiáng)其手術(shù)信心；呼吸道準(zhǔn)備可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.術(shù)中護(hù)理：手術(shù)過程中，嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作、密切的醫(yī)護(hù)配合以及對(duì)生命體征的實(shí)時(shí)監(jiān)測至關(guān)重要。洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要熟練掌握手術(shù)流程和護(hù)理技能，確保手術(shù)順利進(jìn)行。在意外情況發(fā)生時(shí)，能夠迅速準(zhǔn)確地處理。3.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。呼吸道護(hù)理、引流管護(hù)理、切口護(hù)理等措施能有效預(yù)防感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)有助于患者身心全面恢復(fù)。（二）存在問題與改進(jìn)措施1.問題：在手術(shù)過程中，曾出現(xiàn)器械傳遞不夠迅速的情況，影響了手術(shù)進(jìn)度。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容和方式還不夠完善，部分患者對(duì)康復(fù)計(jì)劃理解不透徹。2.改進(jìn)措施：針對(duì)器械傳遞問題，加強(qiáng)洗手護(hù)士的手術(shù)配合訓(xùn)練，定期組織模擬手術(shù)演練，提高其操作熟練度和反應(yīng)速度。對(duì)于康復(fù)指導(dǎo)問題，制定更加詳細(xì)、易懂的康復(fù)手冊(cè)，采用圖文并茂的方式向患者講解康復(fù)知識(shí)。同時(shí)，增加康復(fù)指導(dǎo)的頻次，安排專人對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，確?；颊哒莆湛祻?fù)要點(diǎn)。（三）經(jīng)驗(yàn)分享與學(xué)習(xí)參與查房的護(hù)理人員紛紛分享了自己在類似手術(shù)護(hù)理中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。通過此次查房，大家對(duì)復(fù)雜心臟手術(shù)的護(hù)理有了更深入的理解和認(rèn)識(shí)。實(shí)習(xí)護(hù)士表示收獲頗豐，學(xué)到了很多書本上沒有的知識(shí)和技能。護(hù)