2025年病案書寫考試題庫(kù)及答案一、選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于病案書寫時(shí)效性的描述，正確的是：A.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成C.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)完成答案：C（解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，死亡記錄24小時(shí)內(nèi)完成）2.主訴的書寫原則不包括：A.用患者感受最明顯的癥狀或體征B.可包含病名（如“發(fā)現(xiàn)高血壓5年”）C.一般不超過20字D.需體現(xiàn)癥狀的持續(xù)時(shí)間答案：B（解析：主訴應(yīng)使用癥狀、體征或異常檢查結(jié)果，避免直接使用病名，特殊情況下如“發(fā)現(xiàn)糖尿病3年”可接受，但“肺炎3天”不規(guī)范）3.現(xiàn)病史中“病情發(fā)展與演變”的核心內(nèi)容是：A.癥狀出現(xiàn)的具體時(shí)間B.癥狀的性質(zhì)、部位、程度C.癥狀從出現(xiàn)到就診前的變化過程D.與本病無關(guān)的其他疾病情況答案：C（解析：病情演變需描述癥狀的進(jìn)展（加重/緩解）、新癥狀的出現(xiàn)及診療措施的效果）4.下列輔助檢查記錄方式正確的是：A.“外院CT：肺炎”（未注明檢查時(shí)間）B.“2023-10-05本院血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%”C.“B超提示膽囊結(jié)石”（未記錄檢查機(jī)構(gòu)）D.“心電圖：ST段壓低”（未標(biāo)注檢查者簽名）答案：B（解析：輔助檢查需注明時(shí)間、檢查機(jī)構(gòu)及具體數(shù)值，重要結(jié)果需標(biāo)注異常值）5.關(guān)于體格檢查的書寫要求，錯(cuò)誤的是：A.生命體征需記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓B.一般情況包括發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位等C.專科檢查可省略系統(tǒng)檢查中的陰性體征D.腹部檢查需按視、觸、叩、聽順序記錄答案：C（解析：系統(tǒng)檢查需全面記錄陽(yáng)性體征及重要陰性體征，?？茩z查不可遺漏相關(guān)系統(tǒng)的陰性結(jié)果）6.首次病程記錄中“擬診討論”的核心內(nèi)容是：A.列出所有可能的診斷并分析依據(jù)B.僅記錄初步診斷的依據(jù)C.重點(diǎn)描述鑒別診斷的排除理由D.無需涉及鑒別診斷答案：A（解析：擬診討論需包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷（列出可能性較大的疾病并分析支持/不支持點(diǎn)））7.下列既往史書寫規(guī)范的是：A.“否認(rèn)高血壓、糖尿病病史”B.“2018年行闌尾切除術(shù)（具體術(shù)式不詳）”C.“青霉素過敏（未出現(xiàn)皮疹）”D.“幼年曾患‘肺炎’，已治愈”答案：D（解析：既往史需具體記錄疾病名稱、診斷時(shí)間、治療轉(zhuǎn)歸；手術(shù)需記錄時(shí)間、術(shù)式；過敏史需記錄過敏原及反應(yīng)；A項(xiàng)未排除其他重要疾病，B項(xiàng)術(shù)式不詳，C項(xiàng)過敏反應(yīng)描述矛盾）8.搶救記錄的內(nèi)容不包括：A.搶救時(shí)間（精確到分鐘）B.參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.患者家屬的在場(chǎng)情況及溝通內(nèi)容D.搶救結(jié)束后患者的生命體征答案：C（解析：搶救記錄需包括時(shí)間、措施、用藥、生命體征變化及搶救結(jié)果，家屬溝通內(nèi)容應(yīng)在病程記錄或知情同意書中單獨(dú)記錄）9.手術(shù)記錄的完成時(shí)間應(yīng)為：A.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)B.術(shù)后12小時(shí)內(nèi)C.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)D.術(shù)后即時(shí)完成答案：C（解析：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由上級(jí)醫(yī)師審核）10.關(guān)于病案簽名的要求，錯(cuò)誤的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱簽名B.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)需注明修改時(shí)間并簽名C.電子病歷可使用系統(tǒng)生成的打印簽名D.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)需注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間答案：C（解析：電子病歷需使用手寫簽名或可靠的電子簽名，打印簽名不符合規(guī)范）二、填空題（每空1分，共20分）1.病案書寫應(yīng)遵循（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）的原則。2.主訴的基本結(jié)構(gòu)為（癥狀/體征/異常檢查結(jié)果）+（持續(xù)時(shí)間），一般不超過（20）字。3.現(xiàn)病史的“五要素”包括：（起病情況與患病時(shí)間）、（主要癥狀特點(diǎn)）、（病因與誘因）、（病情發(fā)展與演變）、（伴隨癥狀）。4.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括（病例特點(diǎn)）、（擬診討論）、（診療計(jì)劃）三部分。5.體格檢查中“一般情況”需記錄（發(fā)育）、（營(yíng)養(yǎng)）、（神志）、（體位）、（面容）、（表情）等。6.死亡記錄需在患者死亡后（24）小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括（入院情況）、（診療經(jīng)過）、（死亡原因）、（死亡時(shí)間）等。7.輔助檢查記錄應(yīng)注明（檢查時(shí)間）、（檢查機(jī)構(gòu)）、（檢查項(xiàng)目）及（結(jié)果數(shù)值），重要異常結(jié)果需標(biāo)注（參考范圍）。8.手術(shù)記錄需記錄（手術(shù)日期）、（術(shù)前診斷）、（術(shù)中診斷）、（手術(shù)名稱）、（手術(shù)者）、（麻醉方式）、（手術(shù)步驟）、（術(shù)中發(fā)現(xiàn)）、（術(shù)中用藥）、（輸血量）、（引流情況）等。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病從發(fā)生、發(fā)展到就診前的全過程，包括起病情況、癥狀特點(diǎn)、病情演變、診療經(jīng)過及伴隨癥狀等，聚焦于當(dāng)前疾病的動(dòng)態(tài)變化；既往史是患者過去的健康狀況和疾病經(jīng)歷，包括既往一般健康狀況、曾患疾?。ㄌ貏e是與現(xiàn)病相關(guān)的疾病）、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等，側(cè)重于靜態(tài)的歷史信息。兩者的核心區(qū)別在于現(xiàn)病史是“當(dāng)前疾病的縱向發(fā)展”，既往史是“過去健康的橫向總結(jié)”。2.試述主訴書寫常見的錯(cuò)誤類型及糾正方法。答案：常見錯(cuò)誤類型：①使用病名代替癥狀（如“肺癌2年”），應(yīng)改為“咳嗽、痰中帶血2年”；②遺漏時(shí)間（如“反復(fù)上腹痛”），需補(bǔ)充“反復(fù)上腹痛3月”；③癥狀描述模糊（如“身體不適1周”），應(yīng)具體為“乏力、納差1周”；④包含多個(gè)不相關(guān)癥狀且未排序（如“頭痛3天，腰痛5天”），需按重要性排序?yàn)椤邦^痛3天，伴腰痛5天”；⑤時(shí)間邏輯錯(cuò)誤（如“發(fā)熱5天，咳嗽1周”），應(yīng)調(diào)整為“咳嗽1周，發(fā)熱5天”（按癥狀出現(xiàn)順序）。3.首次病程記錄中“病例特點(diǎn)”應(yīng)如何歸納？答案：病例特點(diǎn)需從病史、體征、輔助檢查三方面提煉關(guān)鍵信息：①病史：年齡、性別、主訴、現(xiàn)病史中的核心癥狀（如“老年男性，反復(fù)胸痛2年，加重1小時(shí)”）、誘因（如“勞累后發(fā)作”）、既往史（如“高血壓病史10年”）；②體征：陽(yáng)性體征（如“BP160/100mmHg，心界向左擴(kuò)大”）及重要陰性體征（如“雙肺未聞及啰音”）；③輔助檢查：關(guān)鍵陽(yáng)性結(jié)果（如“肌鈣蛋白I3.2ng/ml”）及有鑒別意義的陰性結(jié)果（如“心電圖無ST段抬高”）。歸納時(shí)需去粗取精，突出與診斷相關(guān)的特異性信息。4.試述搶救記錄的書寫要點(diǎn)。答案：①時(shí)間精確到分鐘（如“2023-10-1002:15”）；②記錄搶救措施的具體內(nèi)容（如“02:16給予腎上腺素1mg靜推”“02:20氣管插管成功”）；③用藥需記錄劑量、途徑（如“胺碘酮150mg加入0.9%氯化鈉20ml靜推”）；④生命體征變化（如“02:10心率40次/分，血壓測(cè)不出；02:25心率85次/分，BP90/60mmHg”）；⑤參與搶救人員（如“張XX副主任醫(yī)師、李XX住院醫(yī)師、王XX護(hù)士”）；⑥搶救效果（如“02:30自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)轉(zhuǎn)清”）；⑦補(bǔ)記時(shí)需注明“補(bǔ)記于2023-10-1003:00”。5.分析“外院資料”在病案中的記錄規(guī)范。答案：①需記錄外院名稱（如“XX市人民醫(yī)院”）；②注明檢查時(shí)間（如“2023-09-20”）；③具體描述檢查結(jié)果（如“胸部CT：右肺上葉直徑2cm結(jié)節(jié)，邊界不清”），避免籠統(tǒng)寫“外院CT示肺部結(jié)節(jié)”；④外院診斷需用引號(hào)標(biāo)注（如“外院診斷‘肺結(jié)核’”），并注明是否經(jīng)本院驗(yàn)證；⑤外院治療經(jīng)過需記錄藥物名稱、劑量、療程及效果（如“外院予異煙肼0.3gqd、利福平0.45gqd抗結(jié)核治療2月，癥狀無緩解”）；⑥重要外院資料需將復(fù)印件粘貼于病歷中并標(biāo)注“外院資料附后”。四、分析題（每題10分，共20分）（一）以下為某患者入院記錄的部分內(nèi)容，請(qǐng)指出其中存在的5處錯(cuò)誤并說明正確寫法。主訴：咳嗽、發(fā)熱3天，肺炎2天。現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，未予重視。2天前發(fā)熱，體溫最高38.5℃，在社區(qū)診所診斷為“肺炎”，給予“頭孢”治療（具體不詳），癥狀無緩解。否認(rèn)胸痛、呼吸困難。既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病。體格檢查：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神可。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心腹（-）。輔助檢查：本院2023-10-11血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78%。答案：錯(cuò)誤及糾正：1.主訴錯(cuò)誤：“肺炎2天”使用病名，應(yīng)改為“咳嗽、發(fā)熱3天，加重2天”（或“咳嗽3天，發(fā)熱2天”）。2.現(xiàn)病史中治療描述不詳細(xì)：“給予‘頭孢’治療（具體不詳）”應(yīng)補(bǔ)充“頭孢呋辛1.5gbid靜滴”。3.既往史遺漏重要信息：“體健”過于籠統(tǒng)，應(yīng)補(bǔ)充“否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物、食物過敏史”。4.體格檢查不規(guī)范：“心腹（-）”表述模糊，應(yīng)具體為“腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音4次/分。心臟聽診：心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音”。5.輔助檢查未記錄關(guān)鍵結(jié)果：血常規(guī)應(yīng)補(bǔ)充“Hb135g/L，PLT200×10?/L”（或注明“其余指標(biāo)未見異?！保＃ǘ┠郴颊咭颉巴话l(fā)胸痛2小時(shí)”入院，首程記錄如下，請(qǐng)分析其缺陷并完善。病例特點(diǎn)：患者男性，55歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。無惡心、嘔吐。既往有吸煙史。查體：BP140/90mmHg，心音低鈍。心電圖：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV。擬診討論：初步診斷為急性前壁心肌梗死。診療計(jì)劃：完善心肌酶譜，給予阿司匹林口服。答案：缺陷及完善：1.病例特點(diǎn)不完整：未歸納現(xiàn)病史關(guān)鍵信息（如“胸痛性質(zhì)為壓榨樣，向左肩放射，含服硝酸甘油不緩解”）、既往史（如“高血壓病史5年，未規(guī)律服藥”）、體征（如“雙肺底濕啰音”）及輔助檢查（如“肌鈣蛋白I0.5ng/ml（0-0.04）”）。2.