電子病歷應用管理辦法總則目的為規(guī)范電子病歷的應用管理，提高醫(yī)療質量和效率，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合本公司/組織實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及電子病歷應用的部門、科室及人員，包括但不限于臨床醫(yī)護人員、醫(yī)技科室人員、信息管理人員等?；驹瓌t1.合法性原則：電子病歷的應用應符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關標準要求，確?；颊咝畔⒌暮戏ㄊ褂门c保護。2.準確性原則：電子病歷記錄應真實、準確、完整、及時，能夠客觀反映患者的病情及診療過程。3.安全性原則：采取有效措施保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等情況發(fā)生。4.規(guī)范性原則：遵循統(tǒng)一的電子病歷書寫規(guī)范和數(shù)據(jù)標準，確保不同系統(tǒng)之間電子病歷的互聯(lián)互通與共享。5.便捷性原則：在保障醫(yī)療質量和安全的前提下，優(yōu)化電子病歷應用流程，提高工作效率，方便醫(yī)護人員使用和患者就醫(yī)。電子病歷系統(tǒng)建設與管理系統(tǒng)選型與采購1.應根據(jù)本公司/組織的業(yè)務需求、技術架構及發(fā)展規(guī)劃，選擇符合國家相關標準和要求的電子病歷系統(tǒng)。2.在系統(tǒng)采購過程中，嚴格按照規(guī)定的程序進行招標、評標等工作，確保采購的系統(tǒng)質量可靠、功能完善、價格合理。3.與系統(tǒng)供應商簽訂詳細的合同，明確雙方的權利和義務，包括系統(tǒng)功能要求、售后服務、數(shù)據(jù)安全保障等條款。系統(tǒng)實施與部署1.制定系統(tǒng)實施計劃，明確實施步驟、時間節(jié)點及責任人，確保系統(tǒng)能夠按時、順利上線運行。2.在系統(tǒng)實施過程中，組織相關人員進行培訓，使其熟悉系統(tǒng)操作流程和功能應用，確保操作人員能夠熟練使用電子病歷系統(tǒng)。3.做好系統(tǒng)上線前的測試工作，包括功能測試、性能測試、安全測試等，及時發(fā)現(xiàn)并解決系統(tǒng)存在的問題，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。系統(tǒng)維護與升級1.建立系統(tǒng)維護管理制度，明確系統(tǒng)維護的責任部門和人員，定期對系統(tǒng)進行巡檢、保養(yǎng)和維護，確保系統(tǒng)正常運行。2.及時處理系統(tǒng)運行過程中出現(xiàn)的故障和問題，對影響系統(tǒng)正常使用的重大故障，應啟動應急預案，盡快恢復系統(tǒng)運行。3.根據(jù)業(yè)務發(fā)展和技術進步的需要，及時對電子病歷系統(tǒng)進行升級，確保系統(tǒng)功能不斷完善，滿足臨床工作和管理要求。電子病歷數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)錄入與審核1.醫(yī)護人員應按照電子病歷書寫規(guī)范，及時、準確地將患者的基本信息、病情變化、診療過程等數(shù)據(jù)錄入電子病歷系統(tǒng)。2.建立數(shù)據(jù)審核機制，對錄入的電子病歷數(shù)據(jù)進行審核，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。審核人員應具備相應的專業(yè)知識和技能，對審核結果負責。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)據(jù)，應及時反饋給錄入人員進行修改，并跟蹤修改情況，確保問題得到妥善解決。數(shù)據(jù)存儲與備份1.電子病歷數(shù)據(jù)應存儲在安全可靠的服務器上，并進行定期備份。備份數(shù)據(jù)應存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。2.建立數(shù)據(jù)存儲管理制度，明確數(shù)據(jù)存儲的方式、存儲期限、訪問權限等要求，確保數(shù)據(jù)存儲的安全性和規(guī)范性。3.定期對備份數(shù)據(jù)進行檢查和恢復測試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。如發(fā)現(xiàn)備份數(shù)據(jù)存在問題，應及時采取措施進行處理。數(shù)據(jù)安全與保密1.采取有效的安全技術措施，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)被非法訪問、篡改、泄露等。如設置用戶權限、采用加密技術、安裝防火墻等。2.嚴格遵守國家有關數(shù)據(jù)安全和保密的法律法規(guī)，對涉及患者隱私的電子病歷數(shù)據(jù)進行嚴格保密。嚴禁任何人員未經(jīng)授權訪問、使用或泄露患者電子病歷信息。3.加強對員工的數(shù)據(jù)安全和保密教育，提高員工的安全意識和保密意識，防止因人為疏忽導致數(shù)據(jù)安全事故的發(fā)生。電子病歷應用流程患者就診流程1.患者掛號后，系統(tǒng)自動生成唯一的就診標識，并將患者基本信息錄入電子病歷系統(tǒng)。2.醫(yī)生在接診患者時，通過電子病歷系統(tǒng)查看患者的既往病史、過敏史等信息，進行詳細的問診、體格檢查，并下達醫(yī)囑。3.護士根據(jù)醫(yī)生下達的醫(yī)囑，在電子病歷系統(tǒng)中進行執(zhí)行操作，并記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行護士等信息。4.醫(yī)技科室在為患者進行檢查、檢驗時，通過電子病歷系統(tǒng)獲取患者信息，并將檢查、檢驗結果及時錄入系統(tǒng)。5.醫(yī)生根據(jù)檢查、檢驗結果，對患者的病情進行分析和診斷，調整治療方案，并在電子病歷系統(tǒng)中記錄相關信息。病歷書寫與查閱流程1.醫(yī)護人員按照電子病歷書寫規(guī)范，在系統(tǒng)中撰寫患者的病歷，包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄等。2.病歷書寫完成后，經(jīng)上級醫(yī)生審核簽字后生效。審核通過的病歷可以在系統(tǒng)中進行查閱和打印。3.醫(yī)護人員因工作需要查閱患者電子病歷的，應按照規(guī)定的權限進行操作。如需跨科室查閱病歷，應經(jīng)病歷所在科室同意。4.患者及其家屬如需查閱患者電子病歷的，應按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)，經(jīng)授權后在指定地點查閱。病歷歸檔與封存流程1.患者出院后，電子病歷應按照規(guī)定的時間和流程進行歸檔。歸檔后的病歷應進行妥善保存，以便后續(xù)查閱和統(tǒng)計分析。2.如患者及其家屬提出封存電子病歷的申請，應按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理封存手續(xù)。封存的電子病歷應妥善保管，不得隨意啟封。電子病歷質量控制質量控制組織與職責1.成立電子病歷質量控制小組，由醫(yī)院分管領導擔任組長，成員包括醫(yī)務部門、護理部門、信息部門等相關人員。2.質量控制小組負責制定電子病歷質量控制標準和考核辦法，組織開展電子病歷質量檢查和評估工作，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。質量檢查與評估1.定期對電子病歷的書寫質量、數(shù)據(jù)準確性、完整性等進行檢查，檢查方式包括隨機抽查、專項檢查等。2.建立電子病歷質量評估指標體系，對電子病歷質量進行量化評估，評估結果納入科室和個人績效考核。3.對質量檢查和評估中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關科室和人員，并下達整改通知書，要求限期整改。整改完成后進行復查，確保問題得到徹底解決。培訓與考核培訓計劃與實施1.根據(jù)電子病歷應用的實際需求，制定年度培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓方式和培訓時間等。2.培訓內(nèi)容應包括電子病歷系統(tǒng)操作技能、書寫規(guī)范、數(shù)據(jù)安全與保密等方面的知識。培訓方式可采用集中授課、在線學習、現(xiàn)場演示等多種形式。3.定期組織開展電子病歷應用培訓工作，確保相關人員能夠熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的操作和應用，提高電子病歷書寫質量和管理水平?？己酥贫扰c執(zhí)行1.建立電子病歷應用考核制度，對醫(yī)護人員等相關人員的電子病歷應用能力進行考核。考核內(nèi)容包括系統(tǒng)操作、病歷書寫質量、數(shù)據(jù)準確性等方面。2.考核方式可采用理論考試、實際操作、病歷質量評價等多種形式?？己私Y果與個人績效、職稱晉升等掛鉤。3.對考核不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至考核合格為止。監(jiān)督與管理監(jiān)督檢查機制1.建立健全電子病歷應用監(jiān)督檢查機制，定期對電子病歷的應用情況進行監(jiān)督檢查，確保各項規(guī)定和制度得到有效執(zhí)行。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括電子病歷系統(tǒng)建設與管理、數(shù)據(jù)管理、應用流程、質量控制等方面。檢查方式可采用現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)抽查、用戶反饋等多種形式。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求相關部門和人員限期整改。對違反本辦法規(guī)定的行為，依法依規(guī)進行處理。投訴與處理1.設立電子病歷應用投訴渠道，接受患者及