為明確未成年人單獨出行的權(quán)責(zé)關(guān)系，保障出行安全，經(jīng)家長（監(jiān)護(hù)人）充分了解出行背景、行程安排及潛在風(fēng)險后，基于自愿原則出具本同意書，具體內(nèi)容如下：一、出行人及行程信息1.出行人（未成年人）：姓名：__________性別：__________出生日期：________年____月____日身份證號：____________________（實際填寫時需完整提供，示例中可簡化展示）2.出行詳情：目的地：________________________（含途經(jīng)地需注明）出行時段：自______年____月____日____時起，至______年____月____日____時止出行方式：□航空出行□鐵路出行□公路客運□其他（請注明：________）二、家長同意聲明家長（監(jiān)護(hù)人）__________（姓名）確認(rèn)：1.已全面知悉本次出行的目的地、行程規(guī)劃及可能存在的安全風(fēng)險（如交通意外、陌生環(huán)境風(fēng)險、個人健康風(fēng)險等）；2.已對未成年人開展針對性安全教育（含交通安全、應(yīng)急避險、個人信息保護(hù)等內(nèi)容），并協(xié)助其準(zhǔn)備必要出行物資（如通訊設(shè)備、身份證件、應(yīng)急藥品等）；3.自愿同意未成年人__________（姓名）按上述信息單獨出行，出行期間由未成年人自行管理日常事務(wù)及安全防護(hù)工作。三、責(zé)任與權(quán)利說明1.家長（監(jiān)護(hù)人）責(zé)任：對未成年人出行期間的行為規(guī)范、安全保障負(fù)有首要責(zé)任。若因家長（監(jiān)護(hù)人）未盡安全教育、管理義務(wù)，或未成年人因故意、重大過失導(dǎo)致自身損害、他人權(quán)益受損的，由家長（監(jiān)護(hù)人）依法承擔(dān)民事、行政或刑事責(zé)任。2.第三方責(zé)任處理：若出行期間因第三方過錯（如交通運營方失職、他人侵權(quán)等）導(dǎo)致?lián)p害，家長（監(jiān)護(hù)人）將依法向責(zé)任方主張賠償權(quán)利，同時積極配合相關(guān)部門開展調(diào)查、調(diào)解或訴訟工作。3.權(quán)利保留：家長（監(jiān)護(hù)人）保留對本次出行相關(guān)方（如學(xué)校、交通機構(gòu)、接待單位等）履行安全保障義務(wù)的監(jiān)督權(quán)利，若發(fā)現(xiàn)相關(guān)方存在違規(guī)行為，有權(quán)要求整改或追究責(zé)任。四、其他約定1.本同意書自家長（監(jiān)護(hù)人）簽署之日起生效，至未成年人安全返程、本次出行結(jié)束時終止。2.未盡事宜由家長（監(jiān)護(hù)人）與相關(guān)方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可通過人民調(diào)解、訴訟等合法途徑處理。3.本同意書一式____份，家長（監(jiān)護(hù)人）留存____份，______（如學(xué)校、交通部門、接待單位等）留存____份，具有同等法律效力。簽署確認(rèn)家長（監(jiān)護(hù)人）簽字：____________________聯(lián)系地址：____________________________簽署日期：______年____月____日使用說明：1.填寫時需確保信息真實、完整，出行時間、方式等需與實際行程一致；2.若出行涉及學(xué)校、旅行社等第三方機