膿毒癥診斷與治療規(guī)范膿毒癥是由感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，是全球范圍內導致患者死亡的重要原因之一。以下是的詳細內容。膿毒癥的定義與流行病學定義膿毒癥是機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙可以通過序貫器官衰竭估計（SOFA）評分來評估，在感染后基線值基礎上增加2分及以上，即提示存在器官功能障礙。嚴重膿毒癥是指伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的膿毒癥。膿毒性休克則是膿毒癥的一個子集，表現(xiàn)為嚴重的循環(huán)、細胞和代謝異常，盡管給予充分的液體復蘇，仍持續(xù)存在低血壓，需要血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，并且血乳酸水平＞2mmol/L。流行病學膿毒癥的發(fā)病率在全球范圍內呈上升趨勢。在美國，每年約有150-200萬例膿毒癥患者，其中約28-50萬患者死亡。在歐洲，膿毒癥的發(fā)病率也較高，且隨著人口老齡化和慢性疾病的增加，膿毒癥的發(fā)病率預計還會進一步上升。在中國，雖然缺乏全國性的大規(guī)模流行病學數(shù)據(jù)，但臨床實踐中膿毒癥患者數(shù)量眾多，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。膿毒癥的病理生理機制感染觸發(fā)免疫反應病原體（如細菌、病毒、真菌等）入侵機體后，機體的免疫系統(tǒng)會迅速啟動。模式識別受體（PRR），如Toll樣受體（TLR）、NOD樣受體（NLR）等，能夠識別病原體相關分子模式（PAMP）和損傷相關分子模式（DAMP），從而激活細胞內的信號傳導通路，引發(fā)炎癥反應。這些信號通路激活后，會導致促炎細胞因子（如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）等）的大量釋放，啟動炎癥級聯(lián)反應。免疫失衡在膿毒癥的發(fā)展過程中，機體的免疫系統(tǒng)會出現(xiàn)失衡。一方面，過度的炎癥反應會導致組織損傷和器官功能障礙。促炎細胞因子的大量釋放會引起血管內皮細胞損傷、血管通透性增加、微循環(huán)障礙等，進而導致組織灌注不足和器官功能受損。另一方面，機體也會產(chǎn)生抗炎細胞因子（如白細胞介素-10（IL-10）等）來對抗過度的炎癥反應，但如果抗炎反應過強，會導致免疫抑制，使機體更容易受到繼發(fā)感染。這種免疫失衡是膿毒癥病情惡化和患者預后不良的重要原因之一。凝血功能異常膿毒癥患者常伴有凝血功能異常，表現(xiàn)為凝血系統(tǒng)激活和纖溶系統(tǒng)抑制。感染和炎癥反應可以激活組織因子（TF），啟動外源性凝血途徑，導致凝血酶生成增加，纖維蛋白沉積。同時，炎癥介質可以抑制蛋白C系統(tǒng)和抗凝血酶等抗凝物質的活性，進一步加重凝血功能紊亂。此外，纖溶系統(tǒng)的抑制會導致纖維蛋白溶解障礙，形成微血栓，影響微循環(huán)和器官功能。線粒體功能障礙線粒體是細胞內能量代謝的重要場所。在膿毒癥時，炎癥介質、氧化應激等因素可以導致線粒體功能障礙，使細胞的能量代謝受損。線粒體功能障礙不僅會影響細胞的正常功能，還會導致細胞凋亡和壞死增加，進一步加重器官損傷。膿毒癥的診斷臨床表現(xiàn)-全身炎癥反應表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）或低體溫（體溫＜36℃）、心率加快（成人心率＞90次/分）、呼吸急促（呼吸頻率＞20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）＜32mmHg）、白細胞計數(shù)異常（白細胞計數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L，或幼稚粒細胞＞10%）等全身炎癥反應綜合征（SIRS）的表現(xiàn)。但需要注意的是，SIRS并非膿毒癥所特有，其他非感染性疾病也可能出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)。-感染相關表現(xiàn)：根據(jù)感染部位的不同，患者可出現(xiàn)相應的癥狀和體征。例如，肺部感染可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等；泌尿系統(tǒng)感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀；腹腔感染可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。-器官功能障礙表現(xiàn)：隨著病情的進展，膿毒癥患者可出現(xiàn)器官功能障礙的表現(xiàn)。常見的器官功能障礙包括急性腎損傷（表現(xiàn)為少尿或無尿、血肌酐升高）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，表現(xiàn)為進行性呼吸困難、低氧血癥）、肝功能損害（表現(xiàn)為黃疸、轉氨酶升高等）、胃腸道功能障礙（表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱、應激性潰瘍等）、心血管功能障礙（表現(xiàn)為低血壓、休克等）以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（表現(xiàn)為意識障礙、譫妄等）。實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)及分類可以反映炎癥的程度。在膿毒癥早期，白細胞計數(shù)通常升高，以中性粒細胞為主；隨著病情的進展，可能出現(xiàn)白細胞計數(shù)減少或淋巴細胞減少。血小板計數(shù)也可能降低，提示凝血功能異常。-炎癥標志物：-C反應蛋白（CRP）：是一種急性時相蛋白，在感染和炎癥反應時迅速升高。CRP水平的動態(tài)變化可以反映病情的嚴重程度和治療效果。-降鈣素原（PCT）：是一種蛋白質，在細菌感染時明顯升高，而在病毒感染和非感染性炎癥時一般不升高或輕度升高。PCT對于細菌感染的診斷和鑒別診斷具有重要價值，也可以用于指導抗生素的使用。-白細胞介素-6（IL-6）：是一種多功能細胞因子，在膿毒癥早期即可升高，其升高水平與病情的嚴重程度和預后相關。-凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體等。膿毒癥患者常出現(xiàn)凝血功能異常，表現(xiàn)為PT、APTT延長，F(xiàn)IB降低，D-二聚體升高。-肝腎功能檢查：檢測血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素、血肌酐、尿素氮等指標，以評估肝腎功能。-動脈血氣分析：可以了解患者的氧合情況、酸堿平衡狀態(tài)。ARDS患者常表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性堿中毒；休克患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒。-血培養(yǎng)及其他標本培養(yǎng)：血培養(yǎng)是診斷膿毒癥病原菌的重要方法，應在使用抗生素前至少采集兩套血培養(yǎng)標本（一套從外周靜脈采集，另一套從中心靜脈導管或其他血管通路采集）。同時，根據(jù)感染部位的不同，還應采集相應的標本進行培養(yǎng)，如痰液、尿液、腦脊液、傷口分泌物等，以明確病原菌。影像學檢查-胸部X線或CT檢查：對于懷疑肺部感染的患者，胸部X線或CT檢查可以發(fā)現(xiàn)肺部的炎癥病灶，有助于明確診斷和評估病情的嚴重程度。-腹部超聲或CT檢查：對于懷疑腹腔感染的患者，腹部超聲或CT檢查可以發(fā)現(xiàn)腹腔內的積液、膿腫等病變，指導進一步的治療。-其他影像學檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可以選擇進行頭顱CT或MRI檢查（用于懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者）、骨骼肌肉超聲或MRI檢查（用于懷疑骨與關節(jié)感染的患者）等。診斷標準目前，膿毒癥的診斷主要依據(jù)感染證據(jù)和器官功能障礙。2016年發(fā)布的Sepsis-3定義提出，膿毒癥是感染引起的機體反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，器官功能障礙可以通過SOFA評分在感染后基線值基礎上增加2分及以上來判斷。膿毒性休克的診斷標準為在充分液體復蘇后仍持續(xù)存在低血壓（需要血管活性藥物維持MAP≥65mmHg），并且血乳酸水平＞2mmol/L。膿毒癥的治療早期目標導向治療（EGDT）早期目標導向治療是指在膿毒癥和膿毒性休克發(fā)生后的最初6小時內，通過積極的液體復蘇、血管活性藥物使用、輸血等措施，達到以下目標：中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機械通氣患者12-15mmHg）、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥70%。EGDT可以改善膿毒癥和膿毒性休克患者的預后，但近年來也有研究對其有效性提出了質疑。目前認為，應根據(jù)患者的具體情況，個體化地進行液體復蘇和目標管理。液體復蘇-液體選擇：晶體液和膠體液都可以用于液體復蘇。晶體液（如生理鹽水、平衡鹽溶液等）價格便宜，使用方便，但容易滲漏到組織間隙，導致組織水腫。膠體液（如白蛋白、羥乙基淀粉等）可以提高血漿膠體滲透壓，減少液體滲漏，但價格相對較高，且部分膠體液可能存在一定的不良反應。目前推薦首先使用晶體液進行液體復蘇，當晶體液復蘇效果不佳時，可以考慮聯(lián)合使用膠體液。-液體復蘇的量和速度：液體復蘇的量和速度應根據(jù)患者的病情和反應進行調整。一般來說，在最初的3小時內，應給予至少30ml/kg的晶體液進行快速補液。在補液過程中，應密切觀察患者的生命體征、尿量、CVP等指標，根據(jù)患者的反應調整補液速度和量。如果患者出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等表現(xiàn)，應適當減慢補液速度或減少補液量。血管活性藥物的使用-去甲腎上腺素：是治療膿毒性休克的首選血管活性藥物。去甲腎上腺素可以通過興奮α受體，收縮血管，提高血壓，同時對β受體也有一定的興奮作用，可增加心肌收縮力。去甲腎上腺素的起始劑量一般為0.01-0.1μg/（kg·min），根據(jù)患者的血壓情況逐漸調整劑量。-多巴胺：多巴胺具有劑量依賴性的作用，小劑量（＜5μg/（kg·min））主要興奮多巴胺受體，可擴張腎血管，增加腎血流量和尿量；中等劑量（5-10μg/（kg·min））主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量；大劑量（＞10μg/（kg·min））主要興奮α受體，可收縮血管，升高血壓。但多巴胺在治療膿毒性休克時可能會增加心律失常的發(fā)生風險，因此目前不作為首選藥物。-腎上腺素：當去甲腎上腺素不能維持足夠的血壓時，可以考慮聯(lián)合使用腎上腺素。腎上腺素具有較強的α和β受體興奮作用，可顯著升高血壓和增加心輸出量，但也可能導致心律失常、心肌缺血等不良反應。-血管加壓素：血管加壓素可以通過收縮血管，提高血壓。在膿毒性休克患者中，小劑量（0.01-0.04U/min）的血管加壓素可以作為去甲腎上腺素的輔助藥物，用于維持血壓?？股刂委?早期經(jīng)驗性抗生素治療：一旦診斷為膿毒癥或膿毒性休克，應在1小時內盡快給予經(jīng)驗性抗生素治療。經(jīng)驗性抗生素的選擇應根據(jù)患者的感染部位、可能的病原菌以及當?shù)氐牟≡退幥闆r來決定。對于社區(qū)獲得性感染，常用的抗生素包括β-內酰胺類、喹諾酮類等；對于醫(yī)院獲得性感染，尤其是重癥監(jiān)護病房（ICU）獲得的感染，應選擇覆蓋耐藥菌的抗生素，如碳青霉烯類、萬古霉素等。-目標性抗生素治療：在獲得血培養(yǎng)及其他標本培養(yǎng)結果后，應根據(jù)病原菌的藥敏試驗結果調整抗生素治療方案，選擇敏感的抗生素進行目標性治療。目標性抗生素治療應盡量做到精準、足量、足療程，以提高治療效果，減少耐藥菌的產(chǎn)生。-抗生素療程：抗生素的療程應根據(jù)患者的病情和病原菌的種類來決定。一般來說，對于大多數(shù)膿毒癥患者，抗生素療程為7-10天；對于一些特殊病原菌感染（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等）或病情較重的患者，抗生素療程可能需要延長至14天或更長?？刂聘腥驹?引流膿腫：對于存在膿腫的患者，應及時進行膿腫引流，以清除感染灶。膿腫引流可以通過手術切開引流或經(jīng)皮穿刺引流等方法進行。-去除感染的醫(yī)療器械：如果患者存在感染的中心靜脈導管、導尿管等醫(yī)療器械，應及時去除。-處理壞死組織：對于存在壞死組織的傷口，應及時進行清創(chuàng)處理，去除壞死組織，促進傷口愈合。支持治療-呼吸支持：對于出現(xiàn)呼吸衰竭的膿毒癥患者，應及時給予呼吸支持。輕度呼吸衰竭患者可以采用無創(chuàng)通氣治療，如持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）；重度呼吸衰竭患者則需要進行有創(chuàng)機械通氣治療。在機械通氣過程中，應采用肺保護性通氣策略，如小潮氣量（6-8ml/kg）、限制氣道平臺壓（≤30cmH?O）等，以減少呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生。-腎臟支持：對于出現(xiàn)急性腎損傷的膿毒癥患者，如果保守治療無效，應及時進行腎臟替代治療。腎臟替代治療的方式包括連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和間歇性血液透析（IHD）等。CRRT具有血流動力學穩(wěn)定、溶質清除率高等優(yōu)點，更適合于血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者。-營養(yǎng)支持：膿毒癥患者常存在高代謝狀態(tài)，需要給予足夠的營養(yǎng)支持。早期腸內營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持方式，應在患者血流動力學穩(wěn)定后盡快開始。如果患者不能耐受腸內營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)不能滿足患者的營養(yǎng)需求，可以聯(lián)合使用腸外營養(yǎng)。-血糖控制：膿毒癥患者常出現(xiàn)應激性高血糖，高血糖會影響患者的免疫功能和預后。因此，應將患者的血糖控制在合理范圍內。一般建議將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。其他治療-糖皮質激素治療：對于膿毒性休克患者，如果在充分液體復蘇和血管活性藥物治療后仍不能維持血壓，可以考慮使用小劑量糖皮質激素治療。常用的糖皮質激素為氫化可的松，劑量一般為200-300mg/d，分3-4次靜脈滴注。-免疫調節(jié)治療：目前，一些免疫調節(jié)藥物正在研究中，如重組人活化蛋白C（rhAPC）、免疫球蛋白等。但這些藥物的療效尚存在爭議，需要進一步的研究來證實。膿毒癥的監(jiān)測與預后評估監(jiān)測指標-生命體征：包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓等，應持續(xù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。-器官功能指標：定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、動脈血氣分析等指標，評估器官功能狀態(tài)。-血流動力學指標：對于重癥膿毒癥和膿毒性休克患者，應監(jiān)測CVP、MAP、心輸出量等血流動力學指標，指導液體復蘇和血管活性藥物的使用。-炎癥標志物：定期監(jiān)測CRP、PCT、IL-6等炎癥標志物的水平，評估炎癥反應的程度和治療效果。預后評估-APACHEⅡ評分：急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ