常規(guī)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范文患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲科別：[具體科室]床號(hào)：[X]床住院號(hào)：[具體號(hào)碼]入院日期：[具體年月日]診斷：[具體疾病診斷]入院護(hù)理評(píng)估1.一般情況患者于今日[具體時(shí)間]由平車(chē)/輪椅送入病房，神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，步入/被抬入病房。對(duì)答切題，查體合作?；颊咂つw色澤正常，彈性良好，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)及破損。毛發(fā)分布正常，頭顱大小正常，無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。2.生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg血氧飽和度：[X]%3.專(zhuān)科情況[根據(jù)不同專(zhuān)科詳細(xì)描述，以骨科骨折為例]患者左下肢骨折處疼痛明顯，局部腫脹，可見(jiàn)瘀斑，左下肢活動(dòng)受限，肢端血運(yùn)及感覺(jué)可。左下肢石膏外固定在位，固定牢固，無(wú)松動(dòng)、變形。傷口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。4.生活習(xí)慣及自理能力患者日常生活規(guī)律，飲食正常，睡眠一般，大小便正常。自理能力評(píng)估：患者因左下肢骨折，生活部分自理，需他人協(xié)助完成如洗漱、穿衣、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)。5.心理社會(huì)狀況患者對(duì)疾病知識(shí)了解較少，對(duì)治療和預(yù)后存在擔(dān)憂(yōu)，情緒焦慮。家屬對(duì)患者關(guān)心程度較高，積極配合治療。護(hù)理措施及病情觀察1.今日（入院當(dāng)天）-安置患者：協(xié)助患者安置于[X]床，妥善固定各種引流管（如有），向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護(hù)士。-體位護(hù)理：根據(jù)病情指導(dǎo)患者取合適體位，左下肢骨折患者抬高患肢，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。-病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，每30分鐘記錄一次。觀察左下肢肢端血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)情況，觀察石膏外固定有無(wú)松動(dòng)、變形，傷口敷料有無(wú)滲血、滲液?；颊呱w征平穩(wěn)，左下肢肢端血運(yùn)及感覺(jué)可，石膏外固定在位，傷口敷料干燥。-心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，緩解其焦慮情緒。-飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情及飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉等，以促進(jìn)骨折愈合。-基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助患者做好生活護(hù)理，如洗漱、擦身等，保持皮膚清潔干燥。2.次日-病情觀察：生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。左下肢腫脹較前稍有減輕，疼痛較前緩解，肢端血運(yùn)及感覺(jué)正常。石膏外固定在位，無(wú)松動(dòng)。-疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法，患者疼痛評(píng)分為[X]分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物[具體藥物名稱(chēng)及劑量]，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如股四頭肌收縮訓(xùn)練，每次收縮持續(xù)5-10秒，每組10-15次，每天進(jìn)行3-4組。向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性及注意事項(xiàng)，以取得配合。-皮膚護(hù)理：觀察石膏邊緣皮膚有無(wú)受壓、發(fā)紅等情況，保持石膏邊緣皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷。-生活護(hù)理：協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。協(xié)助患者床上排便，保持大便通暢。3.入院后第三天-病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常，左下肢腫脹進(jìn)一步減輕，疼痛明顯緩解，可自主進(jìn)行左下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。傷口換藥，見(jiàn)傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。-飲食護(hù)理：繼續(xù)指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維攝入，預(yù)防便秘。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml左右。-康復(fù)訓(xùn)練：在原有訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，如膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，活動(dòng)范圍由小到大，循序漸進(jìn)。觀察患者訓(xùn)練時(shí)的反應(yīng)，如有不適及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。-并發(fā)癥預(yù)防：觀察患者有無(wú)下肢深靜脈血栓形成的跡象，如下肢腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高等。指導(dǎo)患者穿防血栓襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。-心理護(hù)理：與患者交流，了解其康復(fù)進(jìn)展過(guò)程中的心理感受，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)康復(fù)信心。4.入院后第四天-病情觀察：生命體征平穩(wěn)，左下肢腫脹基本消退，疼痛輕微。左下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前增加，患者能較好地完成膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。-健康教育：向患者及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查、合理飲食等。發(fā)放健康教育宣傳資料，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。-康復(fù)訓(xùn)練：增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高維持3-5秒，每組10-15次，每天進(jìn)行3-4組。-睡眠護(hù)理：了解患者睡眠情況，患者睡眠質(zhì)量較前有所改善，但仍存在入睡困難的情況。指導(dǎo)患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，如保持病房安靜、溫度適宜等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。5.入院后第五天-病情觀察：患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定。左下肢骨折處愈合情況良好，傷口已拆線，愈合甲級(jí)。左下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，肌肉力量逐漸增強(qiáng)。-康復(fù)評(píng)估：對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行全面評(píng)估，包括肢體功能、疼痛程度、生活自理能力等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定出院后的康復(fù)計(jì)劃。-出院指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后的用藥方法、劑量及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如逐漸增加活動(dòng)量、進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)等。提醒患者定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。-生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，避免熬夜、勞累，戒煙限酒。注意飲食均衡，多攝入富含營(yíng)養(yǎng)的食物，促進(jìn)身體恢復(fù)。特殊情況記錄1.用藥反應(yīng)患者在使用[具體止痛藥物名稱(chēng)]后約30分鐘，出現(xiàn)輕微頭暈、惡心癥狀，未嘔吐。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，如臥床休息、觀察生命體征等。約1小時(shí)后，患者頭暈、惡心癥狀緩解。2.意外事件今日患者在床邊坐起時(shí)，不慎滑倒，左下肢著地。立即檢查左下肢情況，發(fā)現(xiàn)石膏外固定無(wú)松動(dòng)、變形，左下肢無(wú)明顯疼痛加劇，肢端血運(yùn)及感覺(jué)正常。安撫患者情緒，告知患者及家屬注意安全，避免再次發(fā)生意外。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理巡視，確保患者安全。護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.生理指標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。左下肢腫脹消退，疼痛緩解，傷口愈合良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸恢復(fù)正常，肌肉力量逐漸增強(qiáng)。2.心理狀態(tài)患者焦慮情緒明顯緩解，對(duì)疾病的治療和康復(fù)充滿(mǎn)信心，能夠積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。3.生活自理能力患者生活自理能力較入院時(shí)明顯提高，能夠獨(dú)立完成洗漱、穿衣、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)，部分患者已能拄拐行走。4.康復(fù)訓(xùn)練效果患者能夠按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，左下肢功能恢復(fù)良好，達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。護(hù)理記錄總結(jié)通過(guò)對(duì)該患者的精心護(hù)理，全面評(píng)估患者的病情和需求，實(shí)施了一系列有效的護(hù)理措施，包括病情觀察、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理等。在護(hù)理過(guò)程中，密切關(guān)注患者的病情變化和特殊情況，及時(shí)處理并記錄。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者病情得到