膝關(guān)節(jié)結(jié)核護理查房記錄一、疾病介紹（一）概述膝關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的膝關(guān)節(jié)慢性、進行性感染性疾病，多繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等。該病多見于兒童和青少年，男性略多于女性。膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)之一，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦發(fā)生結(jié)核感染，若不及時治療，會嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘疾。（二）病因與發(fā)病機制膝關(guān)節(jié)結(jié)核的致病菌為結(jié)核分枝桿菌，主要通過血液傳播。當(dāng)機體抵抗力下降時，體內(nèi)潛伏的結(jié)核分枝桿菌或外來的結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)血循環(huán)到達膝關(guān)節(jié)滑膜或骨組織，在局部繁殖，引發(fā)炎癥反應(yīng)。首先累及滑膜，形成滑膜結(jié)核，隨著病情進展，可侵犯軟骨和骨質(zhì)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌在關(guān)節(jié)內(nèi)繁殖，產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物會引起關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、滲出，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液、軟骨破壞、骨質(zhì)侵蝕等一系列病理改變。（三）臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病緩慢，早期可有低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀。兒童患者可有夜間啼哭、煩躁不安等表現(xiàn)。局部癥狀（1）疼痛：早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，活動后加重，休息后可緩解。隨著病情進展，疼痛逐漸加劇，呈持續(xù)性，夜間疼痛明顯。（2）腫脹：由于關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫及關(guān)節(jié)積液，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹。早期腫脹不明顯，僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織輕度腫脹；后期腫脹明顯，可觸及波動感。（3）功能障礙：膝關(guān)節(jié)活動受限，早期表現(xiàn)為蹲起、上下樓梯困難；后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直，無法活動。（4）畸形：由于關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形。（四）診斷方法實驗室檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高，紅細(xì)胞沉降率（血沉）增快，是判斷病情活動的重要指標(biāo)。結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）多呈陽性，痰涂片、痰培養(yǎng)找結(jié)核分枝桿菌有助于明確原發(fā)病灶。影像學(xué)檢查（1）X線檢查：早期可無明顯異常，或僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬。隨著病情進展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等改變。（2）CT檢查：能更清晰地顯示骨質(zhì)破壞的部位、范圍和程度，以及關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體等。（3）磁共振成像（MRI）檢查：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜病變、軟骨破壞和骨髓水腫等，對膝關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷具有重要意義。關(guān)節(jié)穿刺液檢查：穿刺抽取關(guān)節(jié)液進行涂片、培養(yǎng)和病理檢查，若找到結(jié)核分枝桿菌或發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫，即可明確診斷。（五）治療原則全身治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物，常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。同時，注意加強營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)、維生素，提高機體抵抗力。局部治療（1）制動：急性期應(yīng)臥床休息，避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用石膏或支具固定膝關(guān)節(jié)，以減輕疼痛，防止關(guān)節(jié)畸形。（2）穿刺抽液與注入藥物：對于關(guān)節(jié)積液較多的患者，可進行關(guān)節(jié)穿刺抽液，并向關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，以提高局部藥物濃度，增強療效。（3）手術(shù)治療：對于經(jīng)保守治療無效、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的患者，可考慮手術(shù)治療，如滑膜切除術(shù)、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，16歲，學(xué)生，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限3個月，加重1周”于2025年7月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，呈隱痛，活動后加重，休息后可緩解，無發(fā)熱、盜汗等不適，未予重視。1個月前上述癥狀加重，左膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，活動受限明顯，蹲起、上下樓梯困難，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行左膝關(guān)節(jié)X線檢查示關(guān)節(jié)間隙變窄，予口服“布洛芬”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。1周前患者左膝關(guān)節(jié)疼痛進一步加劇，夜間難以入睡，伴低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間，為求進一步診治來我院就診，門診以“左膝關(guān)節(jié)結(jié)核”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。（四）個人史與家族史生于本地，無外地長期居住史，無疫水、疫源接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。家族中無結(jié)核患者及其他傳染病患者。（五）入院檢查體格檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮溫稍高，壓痛陽性，浮髕試驗陽性，膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲30°，伸直160°，較右側(cè)明顯受限。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血沉75mm/h；C反應(yīng)蛋白35mg/L；PPD試驗強陽性；痰涂片、痰培養(yǎng)未找到結(jié)核分枝桿菌。影像學(xué)檢查：左膝關(guān)節(jié)X線示：左膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，股骨下段及脛骨上段可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，周圍骨質(zhì)疏松。左膝關(guān)節(jié)CT示：左膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液，股骨下段及脛骨上段骨質(zhì)破壞，內(nèi)可見死骨形成。左膝關(guān)節(jié)MRI示：左膝關(guān)節(jié)滑膜彌漫性增厚，呈長T1、長T2信號，關(guān)節(jié)軟骨不連續(xù)，骨質(zhì)內(nèi)可見斑片狀長T1、長T2信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液。關(guān)節(jié)穿刺液檢查：左膝關(guān)節(jié)穿刺抽出淡黃色渾濁液體約30ml，涂片檢查可見大量淋巴細(xì)胞，找到抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌。三、護理評估（一）生理評估疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者左膝關(guān)節(jié)疼痛程度，患者評分為7分，呈持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠。腫脹評估：左膝關(guān)節(jié)周徑較右側(cè)相同部位大5cm，浮髕試驗陽性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有大量積液。活動功能評估：左膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲30°，伸直160°，正常膝關(guān)節(jié)屈曲可達135°-150°，伸直可達180°，患者膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，日常生活如穿衣、洗漱、行走等均受到影響。營養(yǎng)狀況評估：患者身高170cm，體重50kg，體重指數(shù)（BMI）為17.3，低于正常范圍（18.5-23.9），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示存在營養(yǎng)不良。生命體征評估：體溫37.8℃，稍高于正常，脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。（二）心理評估患者為青少年學(xué)生，因疾病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，無法正常上學(xué)和參與體育活動，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響學(xué)業(yè)，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒。對治療方案不了解，存在恐懼心理，表現(xiàn)為情緒低落、不愿與人交流。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，父母均為普通工人，需輪流請假照顧患者，家庭負(fù)擔(dān)有所加重。患者與同學(xué)、老師關(guān)系良好，同學(xué)們經(jīng)常通過電話、微信關(guān)心患者，給予一定的心理支持?；颊咚趯W(xué)校已為其辦理休學(xué)手續(xù)，以便安心治療。四、護理問題（一）急性疼痛：與膝關(guān)節(jié)結(jié)核感染、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)破壞有關(guān)。（二）軀體活動障礙：與膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限有關(guān)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與結(jié)核中毒癥狀、食欲減退有關(guān)。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心影響學(xué)業(yè)有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)畸形、病理性骨折、藥物不良反應(yīng)等。（六）知識缺乏：缺乏膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療、護理及康復(fù)知識。五、護理措施（一）疼痛護理休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高左膝關(guān)節(jié)，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重，必要時使用石膏或支具固定膝關(guān)節(jié)，固定期間注意觀察肢體末端血液循環(huán)、感覺和運動情況。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療的同時，給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬）緩解疼痛，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。若疼痛劇烈，可遵醫(yī)囑使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡），嚴(yán)格掌握用藥劑量和時間，防止藥物成癮。物理止痛：可采用局部冷敷或熱敷的方法緩解疼痛，急性期（48小時內(nèi)）可用冷敷，減輕炎癥反應(yīng)和疼痛；48小時后可改為熱敷，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。也可采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸等物理治療方法止痛。心理干預(yù)：與患者進行溝通交流，傾聽其訴說疼痛感受，給予心理安慰和支持。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、深呼吸、聽音樂等方法轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知。（二）軀體活動障礙護理功能鍛煉指導(dǎo)：在膝關(guān)節(jié)制動期間，指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮持續(xù)5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每天3-4組，以防止肌肉萎縮。待疼痛緩解、腫脹消退后，逐漸進行膝關(guān)節(jié)被動和主動屈伸訓(xùn)練，由小幅度開始，逐漸增加活動范圍，避免過度活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。協(xié)助日常生活活動：協(xié)助患者完成穿衣、洗漱、進食等日常生活活動，將常用物品放在患者易于取放的位置，提供必要的生活輔助器具，如輪椅、助行器等，保障患者的安全和舒適。病情觀察：密切觀察患者膝關(guān)節(jié)活動度的變化，定期測量關(guān)節(jié)周徑，評估腫脹消退情況。若患者活動時出現(xiàn)疼痛加劇、關(guān)節(jié)畸形等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。（三）營養(yǎng)支持護理飲食指導(dǎo)：制定個性化的飲食計劃，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。避免進食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。食欲促進：為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持病房整潔、安靜、空氣清新。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，調(diào)整食物的種類和烹飪方式，增加食物的色香味，促進患者食欲。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若患者營養(yǎng)不良癥狀明顯，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注白蛋白、氨基酸等。（四）心理護理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通，了解其焦慮、恐懼的原因，向患者講解膝關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、治療方法、預(yù)后及康復(fù)知識，使其對疾病有正確的認(rèn)識，減輕心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者表達自己的情緒，給予積極的心理暗示，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。社會支持：鼓勵患者的父母、同學(xué)、老師多與患者聯(lián)系，給予情感支持和鼓勵。組織同病種患者交流，分享治療經(jīng)驗和康復(fù)心得，減輕患者的孤獨感和焦慮感。學(xué)業(yè)指導(dǎo)：與患者學(xué)校老師溝通，了解患者的學(xué)業(yè)情況，為患者提供適合的學(xué)習(xí)資料和學(xué)習(xí)方法指導(dǎo)，幫助患者在治療期間保持學(xué)習(xí)狀態(tài)，減輕對學(xué)業(yè)的擔(dān)憂。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護理關(guān)節(jié)畸形預(yù)防：保持膝關(guān)節(jié)功能位，避免長時間屈曲或伸直。在進行功能鍛煉時，注意動作輕柔，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。定期進行X線檢查，觀察關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并采取相應(yīng)措施。病理性骨折預(yù)防：指導(dǎo)患者避免劇烈運動和負(fù)重，防止骨質(zhì)破壞部位發(fā)生骨折。在協(xié)助患者翻身、移動時，動作要輕柔，避免用力過猛。加強營養(yǎng)，補充鈣劑和維生素D，促進骨質(zhì)修復(fù)。藥物不良反應(yīng)觀察與護理：密切觀察患者使用抗結(jié)核藥物后的不良反應(yīng)，如異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎、肝功能損害；利福平可引起肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥方案。指導(dǎo)患者飯后服藥，以減輕胃腸道反應(yīng)，同時告知患者出現(xiàn)不適癥狀時及時告知醫(yī)護人員。（六）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解膝關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對疾病的認(rèn)識，使其積極配合治療和護理。用藥指導(dǎo)：告知患者抗結(jié)核藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，強調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥的重要性，不可自行停藥或增減藥量。指導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查肝腎功能、血沉等指標(biāo)。康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握正確的功能鍛煉方法，循序漸進，避免過度勞累。告知患者在康復(fù)期間注意保護膝關(guān)節(jié)，避免外傷和感染。定期到醫(yī)院復(fù)查，評估關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)計劃。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。加強營養(yǎng)，合理膳食，提高機體抵抗力。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限3個月入院，經(jīng)檢查確診為左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。入院后給予抗結(jié)核藥物治療，同時采取了疼痛護理、軀體活動障礙護理、營養(yǎng)支持護理、心理護理等一系列護理措施。目前患者左膝關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，NRS評分降至3分；腫脹減輕，左膝關(guān)節(jié)周徑較入院時縮小2cm；膝關(guān)節(jié)活動度有所改善，屈曲可達50°，伸直可達170°；營養(yǎng)狀況有所好轉(zhuǎn)，體重增加1kg；患者焦慮情緒減輕，對治療和康復(fù)充滿信心。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予