關(guān)于開展202X年度醫(yī)院風(fēng)險管理與隱患排查工作的通知各科室、各部門：為全面貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及上級衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于安全生產(chǎn)與風(fēng)險防控的工作要求，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院風(fēng)險管理意識，系統(tǒng)排查消除各類安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量安全、患者生命健康及醫(yī)院正常運(yùn)行秩序，經(jīng)醫(yī)院安全生產(chǎn)委員會研究決定，即日起在全院范圍內(nèi)開展202X年度風(fēng)險管理與隱患排查工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：一、工作目標(biāo)以“預(yù)防為主、防控結(jié)合”為原則，通過全面、深入的風(fēng)險排查，實現(xiàn)“三個100%”目標(biāo)：1.覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、院感、后勤、設(shè)備、信息、消防、治安等全領(lǐng)域的隱患排查率100%；2.排查出的一般隱患整改率100%；3.重大隱患上報及管控率100%。最終構(gòu)建“責(zé)任明確、流程規(guī)范、防控有效的風(fēng)險管理長效機(jī)制”，切實降低醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險。二、排查范圍及重點(diǎn)內(nèi)容本次排查涵蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)領(lǐng)域及環(huán)節(jié)，重點(diǎn)圍繞以下類別開展：（一）醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：包括首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范等落實情況；2.診療流程風(fēng)險：門診/急診接診流程、住院患者轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科流程、手術(shù)患者圍手術(shù)期管理（術(shù)前評估、術(shù)中安全、術(shù)后隨訪）、危急值報告及處理流程等；3.用藥安全：處方審核與調(diào)配、抗菌藥物合理使用、毒麻精神藥品管理、靜脈用藥配置中心（PIVAS）操作規(guī)范等；4.醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：新技術(shù)新項目準(zhǔn)入及備案、高風(fēng)險技術(shù)（如介入治療、重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)）操作資質(zhì)管理等。（二）護(hù)理安全風(fēng)險1.護(hù)理核心制度執(zhí)行：分級護(hù)理制度、護(hù)理查對制度、交接班制度、護(hù)理不良事件報告制度等；2.護(hù)理操作安全：輸液/輸血護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理（中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管）、壓瘡預(yù)防與管理、跌倒/墜床風(fēng)險評估及干預(yù)等；3.護(hù)理人力資源管理：護(hù)士配備是否符合床護(hù)比要求、夜班護(hù)士資質(zhì)及疲勞管理、新護(hù)士崗前培訓(xùn)及考核等。（三）醫(yī)院感染防控風(fēng)險1.消毒隔離管理：手術(shù)室、ICU、新生兒科等重點(diǎn)部門的空氣/物表消毒效果、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、無菌操作規(guī)范執(zhí)行情況；2.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存及處置流程，銳器盒使用規(guī)范，新冠病毒感染等特殊病原體醫(yī)療廢物處理；3.感染監(jiān)測：醫(yī)院感染病例監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、多重耐藥菌（MDRO）防控措施落實情況。（四）后勤與設(shè)備安全風(fēng)險1.后勤保障：水電供應(yīng)系統(tǒng)（配電室、水泵房）、燃?xì)庠O(shè)施、電梯/扶梯運(yùn)行、空調(diào)系統(tǒng)（通風(fēng)管道清潔）、食堂食品衛(wèi)生（食材采購、加工流程、餐具消毒）等；2.醫(yī)療設(shè)備：大型醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、手術(shù)設(shè)備）的定期維護(hù)與校準(zhǔn)、急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)、急救車）的備用狀態(tài)（電量、耗材、性能）、設(shè)備操作人員資質(zhì)等；3.建筑安全：建筑物墻體、屋頂、樓梯間等結(jié)構(gòu)安全，裝修改造工程的消防及施工安全。（五）信息與數(shù)據(jù)安全風(fēng)險1.信息系統(tǒng)運(yùn)行：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、EMR、LIS、PACS）的穩(wěn)定性、備份與恢復(fù)機(jī)制、網(wǎng)絡(luò)安全（防黑客攻擊、病毒防護(hù)）；2.數(shù)據(jù)保護(hù)：患者隱私信息（病歷、身份證號、聯(lián)系方式）的存儲與訪問權(quán)限管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險防控；3.應(yīng)急處置：信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案及演練情況（如停電、系統(tǒng)崩潰時的手工操作流程）。（六）消防與治安安全風(fēng)險1.消防設(shè)施：滅火器、消火栓、自動噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)的完好性及定期檢測情況；2.消防通道：疏散通道、安全出口是否暢通（無雜物堆積）、應(yīng)急照明及疏散指示標(biāo)志是否正常；3.治安管理：監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋范圍（門診、住院樓、停車場）及運(yùn)行狀態(tài)、人員出入管理（訪客登記、可疑人員排查）、貴重物品（藥品、設(shè)備）防盜措施。三、排查方式及時間安排本次排查分為“科室自查”“聯(lián)合督查”“整改驗收”三個階段，具體安排如下：（一）科室自查階段（202X年X月X日—X月X日）1.各科室成立以主任為組長的自查小組，對照《202X年度醫(yī)院隱患排查清單》（附件1），逐項開展全面排查；2.填寫《科室隱患自查記錄表》（附件2），如實記錄排查發(fā)現(xiàn)的問題，明確問題類別（一般隱患/重大隱患）、整改措施、責(zé)任人和整改期限；3.自查結(jié)束后，提交《科室風(fēng)險管理與隱患自查報告》（附件3）至醫(yī)院質(zhì)控辦，報告內(nèi)容包括：自查工作開展情況、存在問題及原因分析、整改計劃及落實情況、下一步風(fēng)險防控措施。（二）聯(lián)合督查階段（202X年X月X日—X月X日）1.醫(yī)院成立聯(lián)合督查組（由質(zhì)控辦、院感科、后勤保障科、設(shè)備科、信息科、保衛(wèi)科等部門組成），采用“現(xiàn)場檢查+資料核查+人員訪談”方式，對各科室自查情況進(jìn)行抽查（抽查比例不低于30%）；2.督查重點(diǎn)：自查工作的真實性（是否漏查、瞞報）、隱患整改的及時性（是否已啟動整改）、風(fēng)險防控措施的有效性（是否建立長效機(jī)制）；3.督查結(jié)束后，形成《醫(yī)院風(fēng)險管理與隱患督查通報》，在全院范圍內(nèi)公示，通報內(nèi)容包括：各科室自查及整改情況、存在的共性問題、典型案例及處理意見。（三）整改驗收階段（202X年X月X日—X月X日）1.各科室根據(jù)自查及督查發(fā)現(xiàn)的問題，嚴(yán)格按照整改計劃推進(jìn)整改工作，每周向質(zhì)控辦報送整改進(jìn)展；2.聯(lián)合督查組對整改情況進(jìn)行驗收，驗收標(biāo)準(zhǔn)：一般隱患：整改措施落實到位，問題徹底解決；重大隱患：制定詳細(xì)的整改方案（包括資金預(yù)算、時間節(jié)點(diǎn)、責(zé)任分工），并報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子審批，啟動應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行管控；3.驗收合格的科室，由質(zhì)控辦出具《整改驗收合格通知書》；驗收不合格的科室，責(zé)令重新整改，并納入當(dāng)月績效考核。四、整改要求1.分類處置，立行立改：一般隱患（如消防通道輕微堵塞、病歷書寫不規(guī)范）：立即整改，整改期限不超過3個工作日；較大隱患（如設(shè)備配件老化、護(hù)理人員配備不足）：制定整改計劃，整改期限不超過15個工作日；重大隱患（如建筑物結(jié)構(gòu)安全隱患、信息系統(tǒng)重大漏洞）：立即停止相關(guān)區(qū)域或系統(tǒng)的使用，采取臨時防控措施，同時上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及上級衛(wèi)生健康行政部門，整改期限根據(jù)實際情況確定。2.閉環(huán)管理，痕跡留存：所有隱患必須形成“排查—登記—整改—驗收—銷號”的閉環(huán)管理，整改過程中要留存相關(guān)資料（如整改前后照片、設(shè)備維護(hù)記錄、培訓(xùn)簽到表等），以備核查。3.長效防控，防止反彈：各科室要針對排查出的問題，深入分析原因（如制度漏洞、人員培訓(xùn)不足、流程缺陷），建立長效防控措施（如修訂制度、加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化流程），避免同類問題再次發(fā)生。五、工作要求1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)：各科室主任是本科室風(fēng)險管理與隱患排查工作的第一責(zé)任人，要親自部署、親自督查，確保排查工作落到實處。醫(yī)院安全生產(chǎn)委員會定期召開會議，研究解決排查工作中的重大問題。2.強(qiáng)化責(zé)任落實：將隱患排查與整改工作納入科室績效考核，對排查認(rèn)真、整改及時的科室給予表彰；對排查不力、瞞報漏報、整改不到位的科室，扣減當(dāng)月績效，并對科室主任進(jìn)行約談；情節(jié)嚴(yán)重的，按照《醫(yī)院獎懲管理辦法》追究相關(guān)人員責(zé)任。3.注重宣傳教育：開展“風(fēng)險管理與隱患防控”專題培訓(xùn)（如醫(yī)療安全講座、消防演練、信息安全培訓(xùn)），提高員工的風(fēng)險意識和防控能力；通過醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號、宣傳欄等渠道，宣傳隱患排查工作的重要性，營造“人人講安全、事事防風(fēng)險”的良好氛圍。4.嚴(yán)格信息報送：各科室要按時提交自查報告及整改進(jìn)展，不得拖延或隱瞞；聯(lián)合督查組要及時匯總排查情況，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子匯報；重大隱患要在發(fā)現(xiàn)后24小時內(nèi)上報上級衛(wèi)生健康行政部門。六、附件1.《202X年度醫(yī)院隱患排查清單》（按醫(yī)療、護(hù)理、院感等類別分類，含檢查項目、檢查標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任部門）；2.《科室隱患自查記錄表》（模板）；3.《科室風(fēng)險管理與隱患自查報告》（模板）；4.《整改驗收合格通知書》（模板）。聯(lián)系人：質(zhì)控辦李XX，聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXX；XX醫(yī)院安全生產(chǎn)委員會202X年X月X日（備注：本通知發(fā)至各科室主任、護(hù)士長及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，抄報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、上級衛(wèi)生健康行政部門。）模板說明：1.本通知框架涵蓋“目標(biāo)-范圍-方式-要求”四大核心模塊，符合醫(yī)院管理的邏輯鏈條，便于科室執(zhí)行；2.排查范圍及重點(diǎn)內(nèi)容緊扣醫(yī)院核心風(fēng)險（醫(yī)療質(zhì)量、院感、消防），同時覆