糖尿病酮癥酸中毒的急救與護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性代謝并發(fā)癥之一，多發(fā)生于1型糖尿?。═1DM），部分2型糖尿?。═2DM）在應(yīng)激狀態(tài)下也可發(fā)生。其核心病理機(jī)制為胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，伴隨升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）升高，導(dǎo)致糖代謝紊亂（血糖顯著升高）、脂肪分解加速（游離脂肪酸大量釋放）、酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮）生成過多，最終引發(fā)高血糖、酮癥及代謝性酸中毒。DKA起病急驟，若未及時(shí)救治，可進(jìn)展為昏迷甚至死亡，因此快速識(shí)別、規(guī)范急救與精細(xì)化護(hù)理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。一、急救流程與關(guān)鍵措施（一）快速評(píng)估與初始處理患者就診時(shí)，需立即啟動(dòng)“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”循環(huán)。首先通過視診觀察意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）、呼吸特征（深大呼吸即Kussmaul呼吸，呼氣有爛蘋果味）；觸診皮膚彈性（脫水程度判斷）、脈搏（頻率與強(qiáng)度）；聽診心率與心音。同時(shí)，需在10分鐘內(nèi)完成以下關(guān)鍵檢查：指尖血糖（快速血糖儀檢測(cè)，常＞13.9mmol/L）、尿常規(guī)（酮體陽性）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬H＜7.3，HCO??＜18mmol/L）、血電解質(zhì)（血鉀初期可能正?；蚱?，后期因補(bǔ)液和胰島素治療易低）、血酮（β-羥丁酸＞0.8mmol/L，金標(biāo)準(zhǔn)）、血常規(guī)（白細(xì)胞可能升高，需排除感染）、血尿素氮（BUN）與肌酐（評(píng)估腎前性脫水）、心電圖（監(jiān)測(cè)血鉀對(duì)心臟的影響，如T波高尖提示高鉀，U波提示低鉀）。若患者意識(shí)障礙或呼吸抑制，需立即開放氣道，必要時(shí)氣管插管；若收縮壓＜90mmHg或出現(xiàn)休克體征（皮膚濕冷、尿量＜0.5ml/kg/h），需快速建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于胰島素輸注），并考慮中心靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）。（二）補(bǔ)液治療：糾正脫水與改善循環(huán)DKA患者脫水程度通常為體重的5%-10%（成人約3-6L），補(bǔ)液是首要措施，需遵循“先快后慢、先鹽后糖”原則。初始補(bǔ)液速度需根據(jù)脫水程度調(diào)整：-第1小時(shí)：生理鹽水（0.9%NaCl）10-15ml/kg（成人約700-1000ml）快速輸注（15-20ml/kg/h），以快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善腎灌注。-第2-3小時(shí)：繼續(xù)輸注生理鹽水，速度減至5-10ml/kg/h（成人約500ml/h），目標(biāo)每2小時(shí)尿量＞30ml。-當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，需將液體更換為5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水（GS/NS），速度調(diào)整為250-500ml/h，避免低血糖并減少酮體生成（葡萄糖可抑制脂肪進(jìn)一步分解）。-若患者存在高鈉血癥（血鈉＞145mmol/L）或合并心功能不全，需適當(dāng)降低生理鹽水比例，可交替使用0.45%低滲鹽水（但需警惕腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，兒童及老年人慎用）。補(bǔ)液過程中需密切監(jiān)測(cè)CVP（每小時(shí)1次）、尿量（留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄）、心率（目標(biāo)＜100次/分）、血壓（收縮壓＞90mmHg）。若補(bǔ)液后血壓仍低，需考慮合并感染性休克，需加用去甲腎上腺素等血管活性藥物，并完善降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)等檢查。（三）胰島素治療：抑制酮體生成與降低血糖胰島素治療需遵循“小劑量持續(xù)靜脈輸注”原則，避免血糖下降過快（目標(biāo)每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L），以防腦水腫（兒童風(fēng)險(xiǎn)更高）。具體方案：-初始負(fù)荷劑量：0.1U/kg靜脈推注（可選，部分指南建議無負(fù)荷劑量，直接持續(xù)輸注）。-維持劑量：0.1U/kg/h持續(xù)靜脈輸注（可用生理鹽水50ml+胰島素50U配置，1ml/h=1U/h）。-每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若2小時(shí)后血糖下降＜10%（如初始血糖30mmol/L，2小時(shí)后＞27mmol/L），需將胰島素劑量加倍（0.2U/kg/h），同時(shí)檢查補(bǔ)液是否充足（血容量不足會(huì)降低胰島素敏感性）。-當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素輸注速度減至0.05-0.1U/kg/h，并開始輸注5%葡萄糖（葡萄糖與胰島素比例通常為2-4g:1U，如500ml5%葡萄糖含25g糖，需加胰島素6-12U），維持血糖在8-12mmol/L直至酮癥糾正（血酮＜0.6mmol/L或尿酮陰性）。需注意：皮下注射胰島素起效慢（約30分鐘），僅在靜脈通路無法建立時(shí)作為臨時(shí)替代（劑量0.3U/kg皮下注射，1小時(shí)后評(píng)估）；酮癥糾正后，需過渡到皮下胰島素治療（通常在停止靜脈輸注前30分鐘給予首劑皮下注射，避免血糖反跳）。（四）糾正電解質(zhì)紊亂：重點(diǎn)關(guān)注血鉀DKA患者總體鉀缺乏（約3-5mmol/kg），但初期因酸中毒（H?進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K?移出）、脫水（血液濃縮），血鉀可能正常甚至偏高（約30%患者初診時(shí)血鉀＞5.0mmol/L），隨著補(bǔ)液和胰島素治療（胰島素促進(jìn)K?進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）、酸中毒糾正（H?移出細(xì)胞，K?進(jìn)入）及尿量增加（鉀排出），血鉀會(huì)迅速下降，嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停。因此，補(bǔ)鉀需遵循“見尿補(bǔ)鉀、動(dòng)態(tài)調(diào)整”原則：-若尿量＞40ml/h且血鉀＜5.2mmol/L，立即開始補(bǔ)鉀：每升液體中加入氯化鉀10-20mmol（1g氯化鉀≈13.4mmolK?），輸注速度＜10mmol/h（避免高鉀）。-若血鉀＜3.3mmol/L，需優(yōu)先補(bǔ)鉀（暫停胰島素，因低鉀時(shí)胰島素可能加重低鉀），每小時(shí)補(bǔ)鉀20-40mmol，直至血鉀＞3.3mmol/L后再啟動(dòng)胰島素治療。-若無尿或血鉀＞6.0mmol/L，暫緩補(bǔ)鉀，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，待尿量恢復(fù)或血鉀下降后再補(bǔ)。-補(bǔ)鉀過程中需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（T波變化），每2-4小時(shí)復(fù)查血鉀（嚴(yán)重紊亂時(shí)每小時(shí)1次）。此外，約1/3患者存在低鎂（與鉀缺乏相關(guān)），若血鎂＜0.5mmol/L，可給予硫酸鎂2g靜脈輸注（15分鐘以上）；低磷（可能影響心肌收縮力）通常無需常規(guī)補(bǔ)磷，僅在嚴(yán)重低磷（＜0.32mmol/L）時(shí)補(bǔ)磷酸鉀（需注意高鉀風(fēng)險(xiǎn)）。（五）糾正酸中毒：謹(jǐn)慎使用碳酸氫鈉DKA的代謝性酸中毒主要因酮體堆積（β-羥丁酸和乙酰乙酸），而非乳酸或其他有機(jī)酸。胰島素治療可抑制酮體生成，促進(jìn)酮體代謝（酮體經(jīng)肝臟代謝為HCO??），因此多數(shù)患者無需補(bǔ)堿。過度補(bǔ)堿（如碳酸氫鈉）可能導(dǎo)致：①腦脊液pH降低（CO?透過血腦屏障快于HCO??，加重中樞酸中毒）；②低鉀（促進(jìn)K?進(jìn)入細(xì)胞）；③氧解離曲線左移（血紅蛋白與氧親和力增加，組織缺氧加重）；④腦水腫風(fēng)險(xiǎn)增加（兒童更敏感）。僅在嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.0或HCO??＜5mmol/L）時(shí)考慮小劑量補(bǔ)堿：5%碳酸氫鈉100-150ml（稀釋為1.4%等滲溶液）靜脈輸注，30-45分鐘內(nèi)完成，1小時(shí)后復(fù)查血?dú)狻Ｈ魀H仍＜7.0，可重復(fù)1次；當(dāng)pH＞7.1時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)堿。（六）尋找并處理誘因DKA最常見誘因是感染（占30%-50%，如呼吸道、泌尿道、皮膚感染），其次是胰島素治療中斷或劑量不足（T1DM常見）、應(yīng)激（手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心腦血管事件）、飲食失控（大量攝入高糖或高脂食物）。因此，在急救同時(shí)需積極排查誘因：-感染：完善血常規(guī)、PCT、CRP、血培養(yǎng)（高熱時(shí)）、胸片（咳嗽時(shí)）、尿常規(guī)+培養(yǎng)（尿頻時(shí)）等檢查，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢類），待藥敏結(jié)果調(diào)整。-胰島素治療問題：回顧患者用藥史，確認(rèn)是否漏打、劑量不足或胰島素失效（如未冷藏）。-應(yīng)激狀態(tài)：評(píng)估是否存在急性心梗（查肌鈣蛋白）、腦卒中等，必要時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診。二、護(hù)理要點(diǎn)與全程管理（一）生命體征與病情監(jiān)測(cè)1.循環(huán)系統(tǒng)：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率（使用自動(dòng)監(jiān)護(hù)儀），記錄CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），觀察末梢循環(huán)（甲床充盈時(shí)間＜2秒為正常）。若出現(xiàn)心率增快（＞120次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg），提示補(bǔ)液不足或休克，需加快補(bǔ)液或使用血管活性藥物。2.呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率與深度（Kussmaul呼吸頻率常＞20次/分），監(jiān)測(cè)血氧飽和度（目標(biāo)＞95%），必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?-4小時(shí)1次，直至pH＞7.3）。若出現(xiàn)呼吸抑制（頻率＜10次/分）或血氧下降，需警惕腦水腫或合并肺部感染，及時(shí)通知醫(yī)生。3.神經(jīng)系統(tǒng)：每小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（使用GCS評(píng)分），記錄瞳孔大小與對(duì)光反射。若患者由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、煩躁或昏迷，或GCS評(píng)分下降＞2分，需警惕腦水腫（常見于兒童、快速補(bǔ)液或血糖下降過快時(shí)），立即降低補(bǔ)液速度，靜脈輸注甘露醇（0.25-0.5g/kg）并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。4.腎功能：留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），每4小時(shí)計(jì)算總出入量（入量包括補(bǔ)液、飲水；出量包括尿量、嘔吐物、引流液）。若尿量＜30ml/h持續(xù)2小時(shí)，需檢查補(bǔ)液速度或評(píng)估腎功能（復(fù)查BUN、肌酐）。（二）代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)1.血糖：每1小時(shí)指尖血糖監(jiān)測(cè)（使用快速血糖儀），同時(shí)每2-4小時(shí)測(cè)靜脈血糖（更準(zhǔn)確），確保血糖下降速度在3.9-6.1mmol/L/h。若血糖下降過快（＞6.1mmol/L/h），需減慢胰島素輸注速度或增加葡萄糖輸注；若血糖無下降，需檢查胰島素泵是否正常工作、靜脈通路是否通暢（避免胰島素被脂肪乳等藥物中和）。2.血酮與尿酮：每2-4小時(shí)測(cè)血β-羥丁酸（目標(biāo)＜0.6mmol/L），尿酮（試紙法）可作為輔助（但受尿量影響）。酮體轉(zhuǎn)陰（血酮＜0.6mmol/L）且血糖穩(wěn)定（8-12mmol/L）后，可每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。3.電解質(zhì)：初始每2小時(shí)查電解質(zhì)（血鉀、鈉、氯），穩(wěn)定后每4-6小時(shí)1次。重點(diǎn)關(guān)注血鉀變化，避免低鉀（＜3.5mmol/L）或高鉀（＞5.0mmol/L），必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（T波高尖提示高鉀，U波提示低鉀）。（三）基礎(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防1.皮膚護(hù)理：DKA患者因脫水、高血糖，皮膚干燥易破損，需每2小時(shí)翻身1次（昏迷患者使用氣墊床），保持床單清潔干燥，骨隆突處（骶尾、腳踝）涂抹賽膚潤(rùn)預(yù)防壓瘡。出汗較多時(shí)，用溫水擦拭并更換衣物，避免汗液刺激皮膚。2.口腔護(hù)理：昏迷患者每日2次口腔護(hù)理（使用生理鹽水或氯己定溶液），清醒患者鼓勵(lì)飯后漱口，預(yù)防口腔感染（高血糖易致念珠菌感染）。若出現(xiàn)口腔黏膜白斑，可涂制霉菌素甘油。3.導(dǎo)尿管護(hù)理：留置導(dǎo)尿期間，每日用碘伏消毒尿道口2次，保持尿管通暢（避免打折、受壓），集尿袋低于膀胱水平（防止逆流），每3天更換集尿袋，每周更換尿管（長(zhǎng)期留置時(shí)）。觀察尿液顏色（渾濁提示感染），定期查尿常規(guī)。4.預(yù)防深靜脈血栓（DVT）：昏迷或長(zhǎng)期臥床患者，需使用彈力襪或間歇性氣壓泵（IPC），每2小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢。若D-二聚體升高或超聲提示血栓，需抗凝治療（低分子肝素）。（四）心理護(hù)理與健康教育DKA患者多因突發(fā)病情加重產(chǎn)生焦慮、恐懼，尤其首次發(fā)病的T1DM患者可能對(duì)胰島素治療產(chǎn)生抵觸。護(hù)理人員需主動(dòng)溝通，解釋DKA的可治性（多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療24小時(shí)內(nèi)可糾正），用通俗易懂的語言說明胰島素的作用（“身體需要的‘鑰匙’，幫助血糖進(jìn)入細(xì)胞供能”）。對(duì)于因漏打胰島素導(dǎo)致發(fā)病的患者，需避免指責(zé)，而是共同分析原因（如忘記、恐懼注射），提供解決方案（設(shè)置手機(jī)提醒、使用胰島素筆簡(jiǎn)化操作）?？祻?fù)期需進(jìn)行系統(tǒng)健康教育：-自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬使用血糖儀、尿酮試紙，強(qiáng)調(diào)“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降）加重或出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)需立即測(cè)酮體。-胰島素使用：示范正確注射方法（部位輪換、捏皮注射、進(jìn)針角度），指導(dǎo)保存方法（未開封放冰箱4-8℃，開封后室溫＜25℃保存4周）。-誘因預(yù)防：強(qiáng)調(diào)感染時(shí)需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)1次），即使食欲差也需繼續(xù)注射胰島素（可減少劑量但不可停用）；飲食控制需均衡（碳水化合物占50%-60%，避免空腹飲酒）。-急診指征：出現(xiàn)持續(xù)嘔吐（＞2次/小時(shí)）、意識(shí)模糊、呼吸深快時(shí)，立即就醫(yī)。三、特殊人群的處理（一）兒童DKA兒童DKA發(fā)生率高于成人，且腦水腫風(fēng)險(xiǎn)更高（發(fā)生率0.5%-1%，死亡率20%-25%）。補(bǔ)液速度需更謹(jǐn)慎（第1小時(shí)補(bǔ)液量不超過10ml/kg，避免快速擴(kuò)容），血糖下降速度控制在2-5mmol/L/h（低于成人）。需密切觀察頭痛、嘔吐、意識(shí)改變等腦水腫先兆，一旦懷疑，立即給予甘露醇（0.5-1g/kg）并限制補(bǔ)液。（二）妊娠合并DKA妊娠中晚期由于胎盤分泌胰島素抵抗激素（絨毛膜生長(zhǎng)泌乳素、雌激素），易發(fā)生DKA。治療原則與非妊娠患者相似，但需注意：①補(bǔ)液首選生理鹽水（避免低滲液導(dǎo)致胎兒低鈉）；②胰島素需使用人胰島素（避免動(dòng)物胰島素抗原性）；③監(jiān)測(cè)胎兒心率（每30分鐘1次），若出現(xiàn)胎動(dòng)減少或胎心異常（＜110或＞160次/分），需請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診。（三）老年DKA老年人常合并心、腎疾病，補(bǔ)液時(shí)需嚴(yán)格控制總量（脫水程度按體重5%計(jì)算，而非10%），密切監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)＜12cmH?O），避免心功能不全。胰島素劑量需偏?。?.05-0.08U/kg/h），防止低血糖（老年人對(duì)低血糖感知遲鈍，易導(dǎo)致昏迷）。四、預(yù)后評(píng)估與出院標(biāo)準(zhǔn)DKA患者經(jīng)規(guī)范治療后，多數(shù)可在24-48小時(shí)內(nèi)糾正（血酮＜0.6mmol/L，pH＞7.3，HCO??＞18mmol/L，血糖穩(wěn)定在8-12mmol/L