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內(nèi)窺鏡檢查病歷委托書1.委托人信息姓名：[委托人姓名]性別：[委托人性別]年齡：[委托人年齡]聯(lián)系方式：[委托人聯(lián)系方式]地質(zhì)：[委托人地質(zhì)]職業(yè)：[委托人職業(yè)]2.受檢者信息姓名：[受檢者姓名]性別：[受檢者性別]年齡：[受檢者年齡]聯(lián)系方式：[受檢者聯(lián)系方式]地質(zhì)：[受檢者地質(zhì)]職業(yè)：[受檢者職業(yè)]3.委托目的本人特此委托委托方進行內(nèi)窺鏡檢查，以明確受檢者的身體狀況和病情。希望委托方通過內(nèi)窺鏡檢查，了解受檢者體內(nèi)器官的狀態(tài)，確診或排除可能存在的疾病，并給予相應(yīng)的治療建議。4.委托內(nèi)容委托方將根據(jù)醫(yī)生的要求，在合適的時間安排受檢者前往醫(yī)院接受內(nèi)窺鏡檢查。委托方將為受檢者安排相關(guān)預(yù)約事宜，并協(xié)助受檢者辦理相應(yīng)手續(xù)。5.委托費用委托方將負責(zé)支付受檢者的內(nèi)窺鏡檢查費用，并根據(jù)檢查結(jié)果提供相應(yīng)的費用報銷服務(wù)。6.注意事項受檢者需按照醫(yī)生的建議和要求提前做好準備工作，包括禁食及清潔腸道等。受檢者在接受內(nèi)窺鏡檢查前，務(wù)必將自己的身體情況告知委托方和醫(yī)生，包括病史、過敏史、懷孕等情況。內(nèi)窺鏡檢查屬于微創(chuàng)手術(shù)，可能會有一定的不適感，但往往是可以忍受的，受檢者需保持配合心態(tài)。如受檢者在檢查過程中出現(xiàn)不適或緊急情況，請立即告知醫(yī)生，以便及時處理。7.法律責(zé)任委托方將盡最大努力確保受檢者的安全和隱私。但若由于受檢者的健康狀況或其他不可預(yù)測的因素導(dǎo)致意外事故，委托方及其相關(guān)工作人員不承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。8.保密條款委托方將對受檢者的個人隱私信息予以嚴格保密，并嚴格按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和法律法規(guī)進行處理。9.委托解除雙方可在事先書面通知的情況下解除委托關(guān)系，解除委托后需協(xié)商處理相關(guān)事宜。10.其他事宜本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為相應(yīng)內(nèi)窺鏡檢查完成之日起至檢查結(jié)果報告之日止。如遇不可抗力因素導(dǎo)致內(nèi)窺鏡檢查，委托方將與受檢者進行溝通，并協(xié)商解決方案。委托方簽字蓋章：____________________日期：_________________受檢者簽

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