頭暈病歷書寫范文病歷編號(hào)：2021-0001姓名：李某某性別：男年齡：45歲民族：漢族職業(yè)：工程師婚姻狀況：已婚住址：XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)入院時(shí)間：2021年4月10日記錄時(shí)間：2021年4月10日病史陳述者及可靠程度：患者本人，可靠。主訴：反復(fù)出現(xiàn)頭暈，伴有惡心、嘔吐，持續(xù)1周?，F(xiàn)病史：患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等癥狀?；颊咦栽V頭暈時(shí)感覺頭部沉重，站立不穩(wěn)，需依靠墻壁或他人攙扶。飲食、睡眠及二便尚可。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)尚可，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。家族史：家族中無(wú)類似頭暈病史。個(gè)人史：吸煙史20年，每日約20支；飲酒史10年，每日約半斤白酒；飲食習(xí)慣良好，無(wú)過(guò)度勞累。查體情況：體溫：36.5℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，步態(tài)穩(wěn)健。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜無(wú)混濁，瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳鼻喉無(wú)異常。頸軟，無(wú)抵抗感。心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。四肢活動(dòng)正常，肌力、肌張力正常。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×10^12/L，血紅蛋白160g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10^9/L。2.尿常規(guī)：正常。3.肝功能：正常。4.腎功能：正常。5.心電圖：正常。6.頭顱CT：未見明顯異常。初步診斷：1.病毒性腦炎？2.眩暈待查。治療計(jì)劃及藥物治療方案：1.予以抗病毒治療，如利巴韋林、阿昔洛韋等。2.補(bǔ)充維生素B1、維生素B6等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。3.對(duì)癥治療，如止吐、改善循環(huán)等。4.密切觀察病情變化，必要時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查。治療過(guò)程：患者入院后，根據(jù)初步診斷，予以抗病毒治療，同時(shí)補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物?；颊哳^暈癥狀逐漸減輕，惡心、嘔吐癥狀消失。治療5天后，患者頭暈癥狀明顯改善，可自行行走。治療10天后，患者頭暈癥狀基本消失，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。治療期間，患者精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠及二便正常。出院診斷：1.病毒性腦炎？2.眩暈待查。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)抗病毒治療，如利巴韋林、阿昔洛韋等。2.補(bǔ)充維生素B1、維生素B6等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。3.注意休息，避免過(guò)度勞累。4.定期復(fù)查，如有頭暈、惡心等癥狀，及時(shí)就診。備注：患者入院時(shí)頭