2025年血液透析中的抗凝技術(shù)應(yīng)用及護(hù)理理論考核試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.血液透析中普通肝素的主要抗凝機(jī)制是：A.激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），抑制凝血酶及因子ⅩaB.直接抑制血小板聚集C.促進(jìn)纖維蛋白溶解D.螯合血液中的鈣離子答案：A解析：普通肝素通過與AT-Ⅲ結(jié)合形成復(fù)合物，加速AT-Ⅲ對凝血酶（Ⅱa）和因子Ⅹa的滅活作用，是其主要抗凝機(jī)制。2.低分子肝素（LMWH）與普通肝素相比，最顯著的優(yōu)勢是：A.無需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）B.抗凝血酶（Ⅱa）作用更強(qiáng)C.出血風(fēng)險更高D.半衰期更短答案：A解析：LMWH主要抑制因子Ⅹa，對抗Ⅱa作用弱，其抗凝效果與抗Ⅹa活性相關(guān)，臨床常規(guī)無需監(jiān)測APTT，而普通肝素需監(jiān)測APTT調(diào)整劑量。3.無抗凝劑血液透析的適應(yīng)癥不包括：A.近期顱內(nèi)出血患者B.血小板計數(shù)＜50×10?/LC.凝血功能正常的維持性透析患者D.消化道活動性出血患者答案：C解析：無抗凝劑透析適用于高出血風(fēng)險患者，凝血功能正常者無需選擇該方案，否則易發(fā)生濾器凝血。4.枸櫞酸局部抗凝時，需重點監(jiān)測的指標(biāo)是：A.血漿游離鈣離子（iCa2?）B.血小板計數(shù)（PLT）C.纖維蛋白原（FIB）D.D-二聚體（D-D）答案：A解析：枸櫞酸通過螯合鈣離子發(fā)揮抗凝作用，需維持體外循環(huán)iCa2?在0.25-0.4mmol/L（抗凝狀態(tài)），體內(nèi)iCa2?在1.1-1.3mmol/L（正常生理范圍），避免低鈣血癥。5.血液透析中出現(xiàn)濾器嚴(yán)重凝血（K/DOQI分級Ⅲ級）的主要表現(xiàn)是：A.靜脈壓輕度升高（＜200mmHg）B.濾器可見散在纖維蛋白絲C.整個濾器呈暗紅色，動脈壓顯著升高（＞250mmHg）D.跨膜壓（TMP）輕度升高答案：C解析：濾器凝血Ⅲ級表現(xiàn)為整個濾器凝血，血液呈暗紅色，動脈壓顯著升高，靜脈壓降低，需立即更換濾器。6.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）Ⅱ型的診斷關(guān)鍵指標(biāo)是：A.血小板計數(shù)較基線下降＞50%B.活化凝血時間（ACT）延長C.纖維蛋白原降低D.D-二聚體升高答案：A解析：HITⅡ型為免疫介導(dǎo)反應(yīng)，診斷需滿足血小板計數(shù)較用藥前下降≥50%，或絕對計數(shù)＜100×10?/L，同時排除其他原因。7.血液透析前評估患者出血風(fēng)險時，需重點詢問的病史不包括：A.近期手術(shù)史（＜3個月）B.肝硬化食管靜脈曲張史C.高血壓病史（血壓＜160/100mmHg）D.腦出血病史（＜6個月）答案：C解析：高血壓本身非絕對禁忌，但血壓控制不佳（如＞180/100mmHg）會增加出血風(fēng)險，需結(jié)合具體數(shù)值評估，而近期手術(shù)、消化道/顱內(nèi)出血史是高風(fēng)險因素。8.普通肝素首劑劑量通常為：A.5-10U/kgB.30-50U/kgC.80-100U/kgD.150-200U/kg答案：B解析：普通肝素首劑一般為30-50U/kg（約2000-4000U），維持劑量5-15U/(kg·h)，需根據(jù)患者體重、凝血狀態(tài)調(diào)整。9.低分子肝素透析前單次給藥劑量通常為：A.0.1-0.2mg/kgB.0.3-0.5mg/kgC.0.8-1.0mg/kgD.1.2-1.5mg/kg答案：B解析：標(biāo)準(zhǔn)體重患者（60-70kg）通常給予4000-5000U（相當(dāng)于0.4-0.5ml，如依諾肝素），即0.3-0.5mg/kg（1mg≈100U）。10.無抗凝劑透析時，推薦的血流速度是：A.150-200ml/minB.200-250ml/minC.250-300ml/minD.300-350ml/min答案：D解析：無抗凝劑透析需通過提高血流速度（300-350ml/min）減少血液在體外循環(huán)停留時間，降低凝血風(fēng)險。11.枸櫞酸抗凝液的常用配方中，枸櫞酸濃度通常為：A.0.5%-1%B.2%-4%C.5%-8%D.10%-15%答案：B解析：臨床常用4%枸櫞酸鈉（或枸櫞酸三鈉）溶液，以150-200ml/h速度持續(xù)泵入動脈端，具體劑量需根據(jù)iCa2?調(diào)整。12.血液透析中監(jiān)測APTT的目標(biāo)值是基礎(chǔ)值的：A.1.0-1.2倍B.1.5-2.0倍C.2.5-3.0倍D.3.0-4.0倍答案：B解析：普通肝素抗凝時，需維持透析中APTT為基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍（約60-80秒），過高增加出血風(fēng)險，過低易凝血。13.透析中出現(xiàn)穿刺點滲血時，首先應(yīng)采取的措施是：A.立即停止抗凝劑輸注B.局部壓迫止血C.靜脈注射魚精蛋白（普通肝素過量時）D.降低血流速度答案：B解析：穿刺點滲血多為局部壓迫不充分，應(yīng)優(yōu)先局部壓迫（5-10分鐘），若持續(xù)出血再考慮調(diào)整抗凝方案。14.長期使用普通肝素的患者，需定期監(jiān)測的指標(biāo)是：A.血鉀B.血小板計數(shù)C.血鈉D.血糖答案：B解析：長期使用普通肝素需警惕HIT，應(yīng)每3-5天監(jiān)測PLT，若下降＞50%需立即停用。15.枸櫞酸抗凝的主要禁忌證是：A.高鈉血癥B.肝功能衰竭（Child-PughC級）C.低鉀血癥D.低磷血癥答案：B解析：枸櫞酸需經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫鹽，肝功能嚴(yán)重受損時無法代謝，易導(dǎo)致枸櫞酸蓄積和代謝性酸中毒。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.血液透析抗凝方案選擇需考慮的因素包括：A.患者出血風(fēng)險（如近期出血史）B.基礎(chǔ)凝血功能（如PT、APTT）C.透析器膜材料（如生物相容性）D.患者體重及殘余腎功能答案：ABCD解析：抗凝方案需個體化，綜合評估出血/凝血風(fēng)險、患者個體特征及透析參數(shù)。2.低分子肝素的優(yōu)點包括：A.生物利用度高（＞90%）B.半衰期長（4-6小時）C.血小板減少癥發(fā)生率低D.無需常規(guī)監(jiān)測APTT答案：ABCD解析：LMWH皮下注射生物利用度高，半衰期長于普通肝素（約1.5小時），免疫原性低，HIT風(fēng)險低，且抗凝效果與劑量正相關(guān)，無需常規(guī)監(jiān)測。3.無抗凝劑透析的護(hù)理要點包括：A.每15-30分鐘用生理鹽水100-200ml沖洗管路B.保持血流速度≥300ml/minC.密切觀察濾器及管路顏色變化D.監(jiān)測動脈壓、靜脈壓及跨膜壓（TMP）答案：ABCD解析：無抗凝需通過高血流速、定期沖洗和嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)防凝血，沖洗頻率根據(jù)凝血風(fēng)險調(diào)整（高風(fēng)險每15分鐘，低風(fēng)險每30分鐘）。4.枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥包括：A.代謝性堿中毒（過度代謝）B.低鈣血癥（體內(nèi)iCa2?＜1.1mmol/L）C.高鈉血癥（枸櫞酸鈉含鈉）D.高鉀血癥答案：ABC解析：枸櫞酸代謝生成碳酸氫鹽可致堿中毒；體內(nèi)iCa2?過低引發(fā)低鈣血癥（手足搐搦、心律失常）；枸櫞酸鈉含鈉（1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉），大量輸注可致高鈉；高鉀血癥非直接并發(fā)癥。5.血液透析中出血并發(fā)癥的表現(xiàn)包括：A.穿刺點滲血不止B.黑便或嘔血C.意識改變（警惕顱內(nèi)出血）D.透析器及管路顏色變淺（溶血）答案：ABC解析：出血表現(xiàn)為局部（穿刺點）或全身（消化道、顱內(nèi)）出血征象；透析器顏色變淺多為溶血或貧血，非出血直接表現(xiàn)。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述普通肝素的劑量調(diào)整原則。答案：普通肝素需個體化調(diào)整，首劑30-50U/kg（約2000-4000U），于透析開始前5分鐘靜脈注射；維持劑量5-15U/(kg·h)（約300-1000U/h）持續(xù)泵入。調(diào)整依據(jù)：①透析中APTT目標(biāo)值為基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍（60-80秒），若APTT＜50秒，增加維持劑量；若＞100秒，減少劑量或暫停。②高出血風(fēng)險患者（如術(shù)后3天），首劑減半（15-25U/kg），維持劑量降至3-5U/(kg·h)，或改為低分子肝素。③嚴(yán)重凝血功能障礙患者（如APTT基礎(chǔ)值＞45秒），避免使用普通肝素，選擇無抗凝或枸櫞酸抗凝。2.低分子肝素在血液透析中的應(yīng)用指征及注意事項。答案：應(yīng)用指征：①中低出血風(fēng)險的維持性透析患者（如無近期出血史、血小板正常）；②對普通肝素不耐受（如HITⅠ型）；③需簡化抗凝監(jiān)測的患者。注意事項：①體重＞80kg或＜50kg者需按實際體重調(diào)整劑量（0.3-0.5mg/kg）；②嚴(yán)重腎功能不全（GFR＜30ml/min）需監(jiān)測抗Ⅹa活性（目標(biāo)0.2-0.4U/ml），避免蓄積；③與抗血小板藥物（如阿司匹林）聯(lián)用需警惕出血；④術(shù)后患者（＜7天）慎用，或減量至0.2-0.3mg/kg；⑤透析結(jié)束后4小時內(nèi)避免有創(chuàng)操作（如動靜脈內(nèi)瘺穿刺），減少出血風(fēng)險。3.血液透析中出現(xiàn)濾器凝血的處理流程。答案：①評估凝血程度（K/DOQI分級）：Ⅰ級（少量纖維蛋白絲）：增加肝素劑量（普通肝素追加500-1000U，LMWH無需追加），提高血流速度至300ml/min，每15分鐘生理鹽水沖洗100ml。Ⅱ級（部分凝血，顏色變深）：立即追加普通肝素1000-2000U，暫停超濾5-10分鐘，沖洗管路200ml，若靜脈壓持續(xù)＞250mmHg，考慮更換濾器。Ⅲ級（完全凝血）：立即停止超濾，關(guān)閉血泵，夾閉動靜脈管路，更換新濾器及管路，重新建立循環(huán)，抗凝方案調(diào)整為普通肝素首劑加量或換用枸櫞酸抗凝。②分析誘因：檢查血流速度（是否＜200ml/min）、抗凝劑劑量（是否不足）、管路受壓/扭曲、患者脫水過多（血液濃縮）等，針對性糾正。4.無抗凝劑血液透析的護(hù)理要點。答案：①預(yù)沖階段：使用5000ml生理鹽水預(yù)沖管路及濾器，加20mg肝素（提高生物相容性），最后500ml生理鹽水不含肝素沖洗（避免殘留）。②透析中：血流速度維持300-350ml/min，每15-30分鐘用100-200ml生理鹽水沖洗管路（高風(fēng)險每15分鐘，低風(fēng)險每30分鐘），觀察濾器顏色（由紅變紫提示凝血）、動脈壓（＞250mmHg）及靜脈壓（＜100mmHg）變化。③監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄生命體征，觀察穿刺點、口腔黏膜、牙齦是否出血（雖無抗凝，仍可能因血小板功能異常出血）。④結(jié)束階段：回血時用200ml生理鹽水慢速沖洗（避免血流驟降導(dǎo)致凝血），壓迫穿刺點10-15分鐘（延長壓迫時間）。⑤特殊患者：糖尿病患者因血小板活性高，需縮短沖洗間隔至15分鐘；老年患者血管彈性差，避免過度脫水（血肌酐＞1000μmol/L時易濃縮）。5.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的識別與處理。答案：識別：①用藥后5-10天出現(xiàn)血小板計數(shù)較基線下降≥50%（或＜100×10?/L）；②可伴血栓形成（如動靜脈內(nèi)瘺血栓、肺栓塞）；③實驗室檢查：肝素-PF4抗體陽性（ELISA法），血清素釋放試驗（SRA）確診。處理：①立即停用普通肝素及低分子肝素；②換用非肝素類抗凝劑：阿加曲班（直接凝血酶抑制劑，劑量0.5-2.0μg/(kg·min)，監(jiān)測APTT至1.5-2.5倍）或達(dá)那肝素（硫酸乙酰肝素，劑量200U/kg皮下注射，監(jiān)測抗Ⅹa活性）；③避免輸注血小板（可能加重血栓）；④血栓并發(fā)癥者需抗凝治療3個月以上；⑤記錄HIT史，終身避免使用肝素類藥物。四、案例分析題（共15分）患者男性，68歲，維持性血液透析3年（每周3次，碳酸氫鹽透析，F(xiàn)60濾器），因“黑便3天”入院，血紅蛋白78g/L（基線90g/L），血小板120×10?/L，糞隱血（+++），凝血功能：PT13秒（正常11-14秒），APTT38秒（正常25-35秒），血肌酐890μmol/L，尿素氮22mmol/L。今日需緊急血液透析，醫(yī)生決定采用無抗凝劑方案。問題1：選擇無抗凝劑透析的依據(jù)是什么？（5分）問題2：透析過程中需重點監(jiān)測哪些指標(biāo)？（5分）問題3：若透析30分鐘時發(fā)現(xiàn)濾器局部變紫，動脈壓升至280mmHg，應(yīng)如何處理？（5分）答案：問題1：依據(jù)：①患者有活動性消化道出血（黑便、糞隱血+++），屬于高出血風(fēng)險（出血風(fēng)險評分＞5分）；②血紅蛋白較基線下降（提示持續(xù)出血）；③使用普通肝素或低分子肝素可能加重出血，無抗凝劑可避免全身抗凝，降低出血風(fēng)險。問題2：監(jiān)測指標(biāo)：①生命體征：血壓（警惕出血性休克，收縮壓＜90mmHg）、心率（＞100次/分提示代償）；②凝血相關(guān)指標(biāo)：雖無抗凝，仍需觀察穿刺點滲血、口腔/鼻腔出血；③體外循環(huán)參數(shù)：動脈壓（正常100-200mmHg，＞250mmHg提示凝血）、靜脈壓（正常50-150mmHg，＜50mmHg提示管路堵塞）、跨膜壓（TMP，正常＜300mmHg，持續(xù)升高提示凝血或超濾過多）；④濾器狀態(tài)：顏色（由紅變紫/黑提示凝血）、纖維蛋白絲（肉眼觀察）；⑤患者主訴：腹痛（警惕消化道出血加重）、頭暈（貧血或低血壓）。問題3：處理措施：①立即提高血流速度至350ml/min（原300ml/min），減少血液滯留；②暫停超濾（避免血液濃縮加重凝血）；③用200ml生理鹽水快速沖洗動