副高內(nèi)科2025年試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”就診。既往高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平。查體：BP160/95mmHg，心率92次/分，律齊，雙肺底少量濕啰音。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）C.變異型心絞痛D.急性心包炎答案：B解析：cTnI升高提示心肌損傷，結(jié)合胸痛加重2小時(shí)及ST段壓低，符合NSTEMI診斷。穩(wěn)定型心絞痛cTnI正常；變異型心絞痛多表現(xiàn)為ST段抬高；急性心包炎多為ST段弓背向下抬高。2.患者女性，55歲，糖尿病病史12年，使用甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素治療，近1周空腹血糖8.59.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖1012mmol/L。調(diào)整方案首選：A.增加門冬胰島素早餐前劑量B.增加甘精胰島素睡前劑量C.加用二甲雙胍D.改用預(yù)混胰島素30R答案：C解析：患者基礎(chǔ)（空腹）及餐后血糖均升高，但基礎(chǔ)胰島素（甘精）已使用，此時(shí)加用二甲雙胍可改善胰島素抵抗，協(xié)同控制空腹及餐后血糖，優(yōu)于單純?cè)黾右葝u素劑量（可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。3.關(guān)于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期治療，錯(cuò)誤的是：A.無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素者，首選阿莫西林克拉維酸B.血氧飽和度維持92%95%C.吸入短效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物D.常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注710天答案：D解析：COPD急性加重期激素推薦口服或吸入，僅重癥患者短期（57天）靜脈使用，避免長(zhǎng)期使用增加不良反應(yīng)。4.患者男性，42歲，因“乏力、納差1月，皮膚黃染1周”入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT1200U/L，AST850U/L，TBil150μmol/L（直接膽紅素占60%），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBcIgM（+）。最可能的診斷是：A.慢性乙型肝炎急性發(fā)作B.急性乙型肝炎C.乙肝肝硬化失代償期D.藥物性肝損傷答案：B解析：抗HBcIgM陽(yáng)性提示急性感染或慢性活動(dòng)期，但患者無(wú)慢性肝炎病史（未提及肝硬化表現(xiàn)），結(jié)合ALT顯著升高，更符合急性乙型肝炎。5.腎病綜合征患者使用糖皮質(zhì)激素治療8周后，尿蛋白仍為（+++），血肌酐130μmol/L（基線80μmol/L）。此時(shí)應(yīng)首先考慮：A.加用環(huán)磷酰胺B.腎穿刺活檢明確病理類型C.調(diào)整激素劑量（如甲潑尼龍沖擊）D.排查感染、血栓等并發(fā)癥答案：D解析：激素抵抗需首先排除影響療效的因素（如感染、血栓、藥物未規(guī)律使用），而非立即調(diào)整免疫抑制劑或腎穿（若未明確病理時(shí)可能需要，但題干未提未做腎穿）。6.患者女性，65歲，因“多關(guān)節(jié)腫痛2年，加重伴口眼干燥1月”就診。RF（+），抗CCP抗體（+），ANA1:320（顆粒型），抗SSA抗體（+），Schirmer試驗(yàn)5mm/5min。最可能的診斷是：A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.原發(fā)性干燥綜合征D.骨關(guān)節(jié)炎答案：A解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）診斷明確（多關(guān)節(jié)腫痛、RF及抗CCP陽(yáng)性），同時(shí)存在口眼干燥、抗SSA陽(yáng)性及Schirmer試驗(yàn)異常，符合RA繼發(fā)干燥綜合征。7.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病3小時(shí)入院，首選的再灌注治療是：A.尿激酶靜脈溶栓B.替奈普酶靜脈溶栓C.直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI答案：C解析：STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，若具備PCI條件（就診球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90分鐘），首選直接PCI；若無(wú)法及時(shí)PCI（就診球囊擴(kuò)張時(shí)間＞120分鐘），則選擇溶栓。題干未提PCI延遲，故首選PCI。8.患者男性，70歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙30分鐘”急診。BP220/130mmHg，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。首要處理是：A.靜脈注射呋塞米B.靜脈滴注硝普鈉快速降壓C.20%甘露醇快速靜滴D.氣管插管保持氣道通暢答案：C解析：高血壓腦出血患者首要降低顱內(nèi)壓（甘露醇），避免腦疝；降壓需謹(jǐn)慎，目標(biāo)收縮壓140160mmHg（避免過(guò)度降壓減少腦灌注）；氣道管理雖重要，但題干未提呼吸抑制，故優(yōu)先降顱壓。9.關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┓派湫缘猓?31I）治療，錯(cuò)誤的是：A.適用于抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)者B.妊娠或哺乳期禁用C.治療后甲減發(fā)生率約50%，需終身隨訪D.年齡＜25歲為絕對(duì)禁忌答案：D解析：131I治療無(wú)絕對(duì)年齡禁忌，年齡＜25歲為相對(duì)禁忌（需權(quán)衡利弊），并非絕對(duì)。10.患者男性，50歲，長(zhǎng)期大量飲酒（白酒250g/d×20年），近3月腹脹、尿少。查體：肝掌、蜘蛛痣，移動(dòng)性濁音（+），脾肋下3cm。實(shí)驗(yàn)室：ALB28g/L，PT18秒（正常1114秒），HBV、HCV陰性。最可能的診斷是：A.肝炎后肝硬化B.酒精性肝硬化失代償期C.原發(fā)性膽汁性膽管炎D.布加綜合征答案：B解析：長(zhǎng)期大量飲酒史，排除病毒性肝炎，出現(xiàn)腹水、低白蛋白血癥、凝血功能異常，符合酒精性肝硬化失代償期。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.下列哪些是急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)？A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺滿布哮鳴音D.頸靜脈怒張E.心尖部舒張期奔馬律答案：ABE解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、舒張期奔馬律；雙肺哮鳴音可見于支氣管哮喘；頸靜脈怒張為右心衰表現(xiàn)。2.需與缺鐵性貧血鑒別的疾病包括：A.慢性病性貧血B.鐵粒幼細(xì)胞性貧血C.海洋性貧血（地中海貧血）D.巨幼細(xì)胞貧血E.再生障礙性貧血答案：ABC解析：缺鐵性貧血需與鐵利用障礙（鐵粒幼）、慢性炎癥（慢性病性貧血）、珠蛋白生成障礙（海洋性貧血）鑒別；巨幼貧為葉酸/B12缺乏，再障為造血衰竭，形態(tài)學(xué)不同。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）活動(dòng)期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：A.抗dsDNA抗體滴度升高B.補(bǔ)體C3、C4降低C.血沉增快D.血小板減少E.抗Sm抗體陽(yáng)性答案：ABCD解析：抗Sm抗體為SLE標(biāo)記抗體，但與活動(dòng)度無(wú)關(guān)；其余選項(xiàng)均提示疾病活動(dòng)。4.關(guān)于糖尿病腎?。―KD）的治療，正確的是：A.首選ACEI/ARB類藥物控制血壓B.血糖控制目標(biāo)HbA1c＜7.0%（無(wú)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)者）C.大量蛋白尿時(shí)需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入（0.6g/kg/d）D.出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，胰島素需減量E.終末期腎病首選腎移植答案：ABC解析：胰島素主要經(jīng)腎排泄，腎衰時(shí)需減量；DKD終末期首選血液透析或腹膜透析，腎移植需評(píng)估全身情況；其余正確。5.肺血栓栓塞癥（PTE）的高危因素包括：A.下肢骨折術(shù)后制動(dòng)B.惡性腫瘤C.口服避孕藥D.抗心磷脂抗體綜合征E.甲狀腺功能亢進(jìn)癥答案：ABCD解析：甲亢與高凝狀態(tài)無(wú)直接關(guān)聯(lián)；其余均為PTE高危因素（制動(dòng)、腫瘤、雌激素、抗磷脂抗體）。三、案例分析題（共4題，每題10分，共40分）（一）患者男性，62歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診。既往有高血壓病史10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖：V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.1ng/ml（3小時(shí)前未測(cè)）。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.下一步應(yīng)采取的關(guān)鍵治療措施？答案：1.診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前間壁）。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛4小時(shí)；②心電圖V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；③cTnI升高（雖未達(dá)高峰，但隨時(shí)間會(huì)持續(xù)升高）；④高危因素（高血壓、吸煙）。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛（cTnI正常）；②主動(dòng)脈夾層（胸痛劇烈、雙上肢血壓差異、心電圖無(wú)ST段抬高）；③急性心包炎（ST段廣泛抬高、弓背向下、伴心包摩擦音）；④肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、D二聚體升高、心電圖SⅠQⅢTⅢ）。3.關(guān)鍵治療：①立即給予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；②靜脈注射普通肝素（或低分子肝素）；③盡快行直接PCI（若具備條件），或靜脈溶栓（如無(wú)PCI條件且無(wú)禁忌）；④監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)給予硝酸甘油緩解胸痛；⑤控制血壓（目標(biāo)140/90mmHg左右）。（二）患者女性，45歲，因“多飲、多尿、體重下降3月，惡心、嘔吐2天”入院。既往體健，無(wú)糖尿病史。查體：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，意識(shí)模糊，呼吸深快，呼氣有爛蘋果味。實(shí)驗(yàn)室：隨機(jī)血糖32.5mmol/L，血酮體5.2mmol/L（正常＜0.6），血pH7.15，HCO312mmol/L，血鈉132mmol/L，血鉀4.8mmol/L。問(wèn)題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？2.需緊急處理的措施有哪些？3.補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)？答案：1.診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。診斷依據(jù)：①糖尿病癥狀（多飲、多尿、體重下降）；②惡心嘔吐、意識(shí)模糊；③呼吸深快、爛蘋果味；④高血糖（＞13.9mmol/L）、血酮升高、代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO3＜18mmol/L）。2.緊急處理：①快速補(bǔ)液（先生理鹽水，第1小時(shí)10002000ml，隨后根據(jù)血壓、心率調(diào)整）；②小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h）；③糾正電解質(zhì)紊亂（監(jiān)測(cè)血鉀，見尿補(bǔ)鉀）；④糾正酸中毒（僅當(dāng)pH＜7.0時(shí)考慮補(bǔ)堿）；⑤尋找誘因（如感染，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片等）。3.補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：①治療前血鉀正?；蚪档停_始補(bǔ)液即補(bǔ)鉀；②血鉀＞5.0mmol/L，暫緩補(bǔ)鉀，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)；③補(bǔ)鉀速度≤1.5g/h（20mmol/h）；④口服與靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀；⑤監(jiān)測(cè)心電圖及血鉀（目標(biāo)4.05.0mmol/L）。（三）患者男性，58歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天”入院。吸煙史40年（20支/日）。查體：桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率100次/分，律齊，P2＞A2。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO255mmHg，PaCO268mmHg，HCO334mmol/L。肺功能：FEV1/FVC52%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值40%。問(wèn)題：1.該患者的完整診斷（包括分級(jí)、分期）？2.血?dú)夥治鎏崾竞畏N類型的酸堿失衡？3.穩(wěn)定期的主要治療措施？答案：1.診斷：慢性阻塞性肺疾病（GOLD4級(jí)，急性加重期）；Ⅱ型呼吸衰竭。依據(jù)：①長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽咳痰＞10年，活動(dòng)后氣促；②肺功能FEV1/FVC＜70%（52%），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值40%（GOLD4級(jí)：FEV1＜30%或伴呼吸衰竭）；③急性加重（發(fā)熱、癥狀加重）；④血?dú)釶aO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg（Ⅱ型呼衰）。2.酸堿失衡：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒？不，正確應(yīng)為慢性呼吸性酸中毒（pH7.32偏酸，PaCO2升高，HCO3代償性升高，符合慢性呼酸）。3.穩(wěn)定期治療：①戒煙；②長(zhǎng)期家庭氧療（12L/min，每日＞15小時(shí)）；③吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（如沙美特羅+氟替卡松、噻托溴銨）；④接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗；⑤肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸肌鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)）；⑥定期監(jiān)測(cè)肺功能及血?dú)狻＃ㄋ模┗颊吲裕?0歲，因“面部紅斑、關(guān)節(jié)痛6月，水腫1月”入院。查體：面部蝶形紅斑，口腔多發(fā)潰瘍，雙下肢凹陷性水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞2030/HP，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g；血ALB25g/L，Scr110μmol/L（正常＜97）；ANA1:1024（顆粒型），抗dsDNA抗體（+），補(bǔ)體C30.3g/L（正常0.81.5）。腎穿刺病理：Ⅴ型狼瘡性腎炎（膜性腎病型）。問(wèn)題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些繼發(fā)性腎病鑒別？3.治療方案（包括藥物選擇及療程）？答案：1.診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；狼瘡性腎炎（Ⅴ型）。診斷依據(jù)：①面部蝶形紅斑、口腔潰瘍（SLE皮膚黏膜表現(xiàn)）；②關(guān)節(jié)痛；③大量蛋白尿（腎病范圍）、低白蛋白血癥；④ANA高滴度、抗dsDNA陽(yáng)性、補(bǔ)體降低；⑤腎病理支持狼瘡性腎炎。2.鑒別診斷：①原發(fā)性膜性腎?。o(wú)SLE其他表現(xiàn)，抗磷脂酶A2受體抗體陽(yáng)性）；②乙肝病毒相