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,機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,申請(qǐng)人填報(bào)事項(xiàng),申請(qǐng)人信息,姓?名,,,,性別,,出生日期,,,,,,,,,,國(guó)籍,,,
,,,身份證明名稱,,,,,號(hào)碼,,,,,,,,,,,,,,
,,,申?請(qǐng)?/?已?具?有?的準(zhǔn)駕車型代號(hào),,,,,,檔案編號(hào),,,,,,,,,,,,照片,
,,,郵寄地址,,,,,,聯(lián)系電話,,,,,,,,,,,,,
,,申告事項(xiàng),本人如實(shí)申告???□具有??□不具有???下列疾病或者情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,□器質(zhì)性心臟病??????????□癲?癇????????????□美尼爾氏癥???????????□眩?暈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,□癔?病?????????????????□震顫麻痹?????????□精神病???????????????□癡?呆,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,□影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,□吸食、注射毒品、長(zhǎng)期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng),,身高(cm),,,,,,,,辨色力,,,,,紅?綠?色?盲,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,□有???□無,,,,,,(醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）
,,,視力,左眼,單眼視力障礙,,優(yōu)眼水平視野,,,,是否矯正,,,,,□有???□無,,,,,,
,,,,右眼,□是???□否,,,,,,,,,,,□有???□無,,,,,,年月日
,,,聽力,佩戴助聽裝置,左耳,,,,,,軀干和頸部,,,,,運(yùn)?動(dòng)?功?能?障?礙,,,,,,
,,,,□是???□否,右耳,,,,,,,,,,,□有?????□無,,,,,,
,,,上肢,左上肢,,,,,,,下肢,,,,,左下肢,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,右下肢,,,,,,
,,,,右上肢,,,,,,,,,,,,雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能障礙是否能夠自主坐立,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,????□是????□否,,,,,,
,申請(qǐng)方式,,,□本人申請(qǐng)???????????????□委托代理申請(qǐng),,,,,,,,,,,,,,,,,,
,委托代理人信息,,,姓名,,,,,身份證明名稱,,,,,,號(hào)碼,,,,,,,
,,,,聯(lián)系地址,,,,,,,,,,,電話,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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