醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)調(diào)會(huì)議記錄范本一、前言二、會(huì)議記錄核心要素框架醫(yī)療會(huì)議記錄需遵循“5W2H”原則（Who/When/Where/What/Why/How/Howmuch），核心要素包括：1.會(huì)議基本信息（明確“背景”）2.參會(huì)人員信息（明確“責(zé)任主體”）3.議程與議題（明確“討論邊界”）4.討論過程記錄（保留“決策邏輯”）5.決策與行動(dòng)項(xiàng)（落實(shí)“執(zhí)行責(zé)任”）6.未解決問題與跟進(jìn)計(jì)劃（規(guī)避“責(zé)任盲區(qū)”）7.備注與附件（補(bǔ)充“關(guān)鍵信息”）三、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)調(diào)會(huì)議記錄范本（模板）（一）會(huì)議基本信息字段示例內(nèi)容填寫說明會(huì)議主題2024年Q3腫瘤科MDT病例討論會(huì)（病例編號(hào)：____）需明確會(huì)議核心議題（如“肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療方案調(diào)整”“糖尿病足護(hù)理干預(yù)策略”），避免模糊表述（如“例會(huì)”需細(xì)化為“2024年9月護(hù)理例會(huì)——住院患者壓瘡防控專題”）。會(huì)議時(shí)間2024年9月12日14:30-16:00精確到分鐘，便于后續(xù)追溯。會(huì)議地點(diǎn)醫(yī)院門診樓3層MDT會(huì)議室明確具體位置，避免歧義。主持單位/人腫瘤科（張三主任醫(yī)師）明確責(zé)任主體，便于協(xié)調(diào)后續(xù)問題。記錄人腫瘤科李四主治醫(yī)師（聯(lián)系方式：內(nèi)線8012）記錄人需具備臨床背景，確保記錄準(zhǔn)確性；留聯(lián)系方式便于參會(huì)人員核實(shí)信息。會(huì)議類型MDT病例討論/科室例會(huì)/疑難病例會(huì)診/護(hù)理質(zhì)控會(huì)區(qū)分會(huì)議性質(zhì)，便于分類歸檔。（二）參會(huì)人員清單姓名科室職務(wù)/職稱參與角色（如“主診醫(yī)生”“護(hù)理負(fù)責(zé)人”“藥師”）簽名王五呼吸科副主任醫(yī)師病例參與醫(yī)生（患者肺部轉(zhuǎn)移灶評(píng)估）?趙六放療科主任醫(yī)師放療方案制定?周七藥劑科主管藥師化療藥物相互作用評(píng)估?吳八腫瘤科護(hù)理組護(hù)士長患者護(hù)理方案協(xié)調(diào)?鄭九影像科主治醫(yī)師影像學(xué)資料解讀（近期胸部CT）?說明：參會(huì)人員需涵蓋“決策鏈”所有關(guān)鍵角色（如醫(yī)生、護(hù)士、藥師、醫(yī)技人員），確保決策的全面性；“參與角色”需明確，避免“泛泛而談”（如不說“醫(yī)生”，而說“患者主診醫(yī)生”“放療方案負(fù)責(zé)人”）；需本人簽名確認(rèn)，避免代簽（法律要求：會(huì)議記錄需參會(huì)人員確認(rèn)其發(fā)言內(nèi)容）。（三）會(huì)議議程（預(yù)先設(shè)定）序號(hào)議題匯報(bào)人時(shí)間分配1患者基本情況及目前治療進(jìn)展匯報(bào)腫瘤科李四主治醫(yī)師15分鐘2呼吸科：肺部轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)評(píng)估呼吸科王五副主任醫(yī)師10分鐘3放療科：放療方案可行性分析放療科趙六主任醫(yī)師15分鐘4藥劑科：化療藥物不良反應(yīng)及相互作用評(píng)估藥劑科周七主管藥師10分鐘5護(hù)理組：患者護(hù)理需求及目前存在的問題腫瘤科護(hù)理組吳八護(hù)士長10分鐘6多學(xué)科討論：治療方案優(yōu)化建議全體參會(huì)人員30分鐘7決策總結(jié)與行動(dòng)項(xiàng)確認(rèn)主持人張三主任醫(yī)師10分鐘說明：議程需提前1-2天發(fā)給參會(huì)人員，便于其準(zhǔn)備資料；時(shí)間分配需合理（如復(fù)雜病例討論可適當(dāng)延長，常規(guī)例會(huì)需控制在1小時(shí)內(nèi)），避免會(huì)議超時(shí)。（四）討論內(nèi)容與關(guān)鍵結(jié)論（核心部分）要求：記錄“關(guān)鍵信息”（如患者癥狀變化、檢查結(jié)果異常值、治療方案分歧點(diǎn)、共識(shí)結(jié)論），而非“逐字記錄”；需體現(xiàn)“不同意見”（如“放療科建議術(shù)后放療，腫瘤科建議先化療再放療”），并說明最終決策的依據(jù)；涉及患者隱私的信息（如姓名、住院號(hào)）需隱去，用“患者A”“病例編號(hào)____”代替。示例（MDT病例討論）：議題1：患者基本情況匯報(bào)匯報(bào)人：腫瘤科李四主治醫(yī)師內(nèi)容：患者A，男性，65歲，確診肺腺癌（IV期，EGFR突變陽性）1年，既往接受吉非替尼治療10個(gè)月，近期復(fù)查胸部CT提示右肺下葉轉(zhuǎn)移灶增大（從2cm增至3.5cm），伴咳嗽加?。╒AS評(píng)分4/10），無發(fā)熱、咯血。腫瘤標(biāo)志物CEA從15ng/mL升至40ng/mL。目前口服吉非替尼（250mg/日），未行化療或放療。議題2：呼吸科影像學(xué)評(píng)估匯報(bào)人：呼吸科王五副主任醫(yī)師內(nèi)容：右肺下葉轉(zhuǎn)移灶邊界不清，可見毛刺征，考慮疾病進(jìn)展（PD）；余肺野未及新發(fā)病灶；縱隔淋巴結(jié)無腫大。建議行PET-CT進(jìn)一步評(píng)估全身情況，但患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。議題3：放療科方案分析匯報(bào)人：放療科趙六主任醫(yī)師觀點(diǎn)：患者目前轉(zhuǎn)移灶局限（僅右肺下葉），可考慮針對(duì)轉(zhuǎn)移灶行立體定向放療（SBRT），劑量建議45Gy/10次，每周5次。優(yōu)勢(shì)：局部控制率高，對(duì)全身影響??；風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)放射性肺炎（發(fā)生率約10%）。議題4：藥劑科藥物評(píng)估匯報(bào)人：藥劑科周七主管藥師觀點(diǎn)：患者目前吉非替尼耐藥，建議行T790M突變檢測(cè)（已送檢，結(jié)果未回）。若突變陽性，可換用奧希替尼（80mg/日）；若陰性，建議聯(lián)合化療（如培美曲塞+順鉑）。需注意：奧希替尼與華法林合用需監(jiān)測(cè)INR（患者無抗凝藥物使用史）；培美曲塞需補(bǔ)充葉酸和維生素B12。議題5：護(hù)理組問題反饋匯報(bào)人：腫瘤科護(hù)理組吳八護(hù)士長內(nèi)容：患者近期睡眠質(zhì)量差（每晚睡4-5小時(shí)），因擔(dān)心病情進(jìn)展出現(xiàn)焦慮情緒（GAD-7評(píng)分12分，中度焦慮）。建議心理科介入，同時(shí)指導(dǎo)患者使用放松技巧（如深呼吸、冥想）。議題6：多學(xué)科討論與決策主持人：腫瘤科張三主任醫(yī)師討論內(nèi)容：分歧點(diǎn)：放療科建議立即行SBRT，腫瘤科建議先等待T790M突變結(jié)果（預(yù)計(jì)3天），再?zèng)Q定是否換用奧希替尼或聯(lián)合放療。共識(shí)依據(jù)：《CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南（2024版）》建議，EGFR突變陽性患者耐藥后需先明確耐藥機(jī)制（T790M突變狀態(tài)），再選擇后續(xù)治療方案。若T790M陽性，奧希替尼是首選；若陰性，可考慮化療聯(lián)合局部治療（如放療）。最終決策：1.等待T790M突變結(jié)果（3天內(nèi)出報(bào)告）；2.若突變陽性：換用奧希替尼（80mg/日），每4周復(fù)查CT；3.若突變陰性：行培美曲塞+順鉑化療（4周期），同時(shí)針對(duì)右肺下葉轉(zhuǎn)移灶行SBRT（45Gy/10次）；4.護(hù)理干預(yù)：心理科會(huì)診（1周內(nèi)完成），指導(dǎo)放松技巧，每日評(píng)估睡眠質(zhì)量；5.藥劑科：化療前完善葉酸（0.4mg/日）、維生素B12（1mg/月）補(bǔ)充，化療期間監(jiān)測(cè)肝腎功能。（五）行動(dòng)項(xiàng)清單（關(guān)鍵執(zhí)行環(huán)節(jié)）行動(dòng)項(xiàng)具體要求負(fù)責(zé)人完成時(shí)間跟進(jìn)人狀態(tài)（未開始/進(jìn)行中/已完成）T790M突變結(jié)果追蹤聯(lián)系病理科，確保3天內(nèi)出報(bào)告腫瘤科李四主治醫(yī)師2024年9月15日17:00前張三主任醫(yī)師未開始心理科會(huì)診開具會(huì)診單，告知患者家屬會(huì)診時(shí)間（2024年9月13日14:00）腫瘤科護(hù)理組吳八護(hù)士長2024年9月13日12:00前李四主治醫(yī)師進(jìn)行中奧希替尼用藥指導(dǎo)向患者及家屬說明藥物用法（空腹服用）、不良反應(yīng)（如腹瀉、皮疹）及處理方法（如腹瀉用蒙脫石散，皮疹用氫化可的松軟膏）藥劑科周七主管藥師結(jié)果出來后24小時(shí)內(nèi)吳八護(hù)士長未開始SBRT方案準(zhǔn)備（若突變陰性）制定放療計(jì)劃，與患者及家屬溝通放療風(fēng)險(xiǎn)（放射性肺炎），簽署知情同意書放療科趙六主任醫(yī)師結(jié)果出來后3天內(nèi)張三主任醫(yī)師未開始說明：行動(dòng)項(xiàng)需符合“SMART原則”（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)間限制）；“負(fù)責(zé)人”需為具體個(gè)人（如“腫瘤科李四主治醫(yī)師”），而非“腫瘤科”；“完成時(shí)間”需明確（如“2024年9月15日17:00前”），避免“盡快”“近期”等模糊表述；“跟進(jìn)人”需為比負(fù)責(zé)人更高層級(jí)的人員（如主任），確保行動(dòng)項(xiàng)落實(shí)。（六）未解決問題與后續(xù)計(jì)劃未解決問題問題描述后續(xù)計(jì)劃責(zé)任人完成時(shí)間患者拒絕PET-CT檢查患者因經(jīng)濟(jì)原因（PET-CT費(fèi)用約8000元）拒絕行全身評(píng)估，可能影響治療方案的全面性1.主管醫(yī)生（李四）與患者及家屬溝通，說明PET-CT的必要性（評(píng)估是否有其他轉(zhuǎn)移灶）；2.若仍拒絕，在病歷中記錄患者知情同意，后續(xù)通過定期CT復(fù)查監(jiān)測(cè)腫瘤科李四主治醫(yī)師2024年9月14日17:00前心理科會(huì)診預(yù)約延遲心理科近期門診量較大，會(huì)診時(shí)間可能推遲至9月16日護(hù)理組（吳八）每日跟進(jìn)會(huì)診進(jìn)度，若延遲需告知患者及家屬，并給予臨時(shí)心理支持（如傾聽、指導(dǎo)放松技巧）腫瘤科護(hù)理組吳八護(hù)士長2024年9月13日17:00前（七）備注（其他需說明的事項(xiàng)）1.會(huì)議資料附件：患者近期胸部CT報(bào)告（編號(hào)：CT____）、腫瘤標(biāo)志物報(bào)告（編號(hào)：TM____）、吉非替尼用藥記錄（編號(hào)：MD____）；2.患者知情同意情況：已向患者及家屬告知MDT討論內(nèi)容及后續(xù)治療方案，患者簽署《MDT治療知情同意書》（編號(hào)：IC____）；3.其他：本次會(huì)議未涉及患者家屬到場(chǎng)，后續(xù)需由主管醫(yī)生（李四）向家屬反饋會(huì)議結(jié)果。三、會(huì)議記錄填寫與管理注意事項(xiàng)1.及時(shí)性：會(huì)議結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成記錄整理（避免記憶偏差），并發(fā)送給所有參會(huì)人員確認(rèn)（可通過醫(yī)院OA系統(tǒng)、微信工作群等方式）；2.準(zhǔn)確性：記錄需與參會(huì)人員發(fā)言內(nèi)容一致，若有修改需注明“修改人”“修改時(shí)間”及“修改原因”（如“2024年9月13日，張三主任醫(yī)師修改：將‘SBRT劑量45Gy/10次’改為‘50Gy/10次’，原因：參考最新《立體定向放療指南》”）；3.保密性：涉及患者隱私的信息（如姓名、住院號(hào)、家庭地址）需隱去，避免泄露；4.歸檔管理：記錄需存入患者病歷（或科室會(huì)議檔案），保存期限不少于10年（遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求）；5.跟進(jìn)落實(shí)：主持人需在下次會(huì)議上通報(bào)行動(dòng)項(xiàng)完成情況（如“上次會(huì)議行動(dòng)項(xiàng)‘T790M突變結(jié)果追蹤’已完成，結(jié)果為陽性，已換用奧希替尼”），確保決策落地。四、結(jié)語醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)調(diào)會(huì)議記錄不僅是“會(huì)議的記錄”，更是“醫(yī)療質(zhì)量的載體”。通過規(guī)范記錄，可促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成