神經(jīng)肌肉興(Xing)奮傳遞

第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)肌肉接(Jie)頭的解剖運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與接頭前膜神經(jīng)肌肉接頭后(Hou)膜接頭間隙旁接頭間隙

第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(Jing)末梢與接頭前膜

突觸囊泡(膽堿+乙酸乙酰(Xian)基轉(zhuǎn)移酶乙酰膽堿)神經(jīng)末梢的重要亞顯微結(jié)構(gòu)（線粒體、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、細(xì)胞骨架、釋放點(diǎn)）接頭前乙酰膽堿受體（接頭后膜乙酰膽堿受體）接頭前膜鈣通道和鉀通道（四乙銨）施萬細(xì)胞

第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)(Jing)肌肉接頭后膜

煙堿型乙酰膽(Dan)堿受體成熟型：成人未成熟型：胎兒,病理情況

第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。接(Jie)頭間隙接頭前膜和接頭后膜之間的裂隙(Xi)乙酰膽堿酯酶

接頭旁地帶乙酰膽堿受體和鈉通道接頭信息傳遞至肌纖維膜第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)肌(Ji)肉興奮傳遞乙酰膽堿釋放、降解、合成和再利用乙酰膽堿與接頭后膜乙酰膽堿受體結(jié)合引起電位變化及興奮(Fen)在肌纖維膜上的傳播

第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)末梢興奮與乙酰膽堿(Jian)釋放神經(jīng)末梢以“量子形式”釋(Shi)放乙酰膽堿神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿與鈣離子內(nèi)流

（強(qiáng)直刺激后易化非去極化肌松藥）胞吐作用蛋白介導(dǎo)（破傷風(fēng)毒素分解

SNARE蛋白）

鈣離子囊泡的修復(fù)、乙酰膽堿的再合成及利用

第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。乙酰膽堿與受體結(jié)合和興奮(Fen)傳遞乙酰膽堿受體（2αβεδ）特異性陽(yáng)離子通道（鈉離子和(He)鈣離子內(nèi)流,鉀離子外流）

第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)肌肉興奮(Fen)傳遞

第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。肌(Ji)松藥的作用機(jī)制競(jìng)(Jing)爭(zhēng)性阻滯非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯

第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。競(jìng)(Jing)爭(zhēng)性阻滯去極(Ji)化肌松藥與非去極(Ji)化肌松藥的共同點(diǎn)

與乙酰膽堿受體上的α亞基結(jié)合

去極化肌松藥產(chǎn)生終板膜去極化非去極化肌松藥不產(chǎn)生終板膜去極化

第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。非(Fei)去極化肌松藥的作用機(jī)制濃度、親和力、肌松藥在體內(nèi)的消除非去極(Ji)化肌松藥影響突觸前膜的正反饋機(jī)制膽堿酯酶抑制藥（1:1；1:4）拮抗時(shí)機(jī)其他拮抗劑：鉀通道阻滯劑

γ環(huán)糊精衍生物（布瑞亭,氨基甾類維庫(kù)、羅庫(kù)）

第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。去(Qu)極化肌松藥的作用機(jī)制先激動(dòng)后阻滯琥珀膽堿：結(jié)構(gòu)相似、親和力大、被假性膽堿酯酶分解接頭(Tou)旁肌膜上的鈉通道：對(duì)化學(xué)物質(zhì)無反應(yīng),跨膜電壓發(fā)生變化時(shí)引起鈉離子內(nèi)流鈉通道：時(shí)間依賴性閘門

電壓依賴性閘門

第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。琥珀(Po)膽堿作用機(jī)制分為三個(gè)區(qū)域1.接頭后膜區(qū)：產(chǎn)生終板電位2.接頭旁區(qū)域：開始產(chǎn)生終板電位,持續(xù)去極化后鈉通道失活,不能傳遞興奮3.肌纖維膜區(qū)：鈉通道靜息狀態(tài)

抗(Kang)膽堿酯酶藥不能拮抗(Kang)的原因！

第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。非(Fei)競(jìng)爭(zhēng)性阻滯

作用于乙酰膽堿受體的非乙酰膽堿結(jié)合位點(diǎn),通過影響肌纖維膜的流動(dòng)性,影響神經(jīng)肌肉興奮傳遞。1.乙酰膽堿受體離子通道阻滯

肌松藥或某些藥物可直接非競(jìng)爭(zhēng)性阻塞(Sai)離子通道,或影響離子通道的離子流動(dòng),使神經(jīng)肌肉接頭后膜不能正常去極化,從而減弱或阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞。

分為關(guān)閉型阻滯和開放型阻滯。如：局部麻醉藥和鈣通道阻滯藥能阻斷鈉通道和鈣通道的離子內(nèi)流。某些局麻藥和抗生素通過關(guān)閉型離子通道阻滯干擾神經(jīng)肌肉興奮傳遞。

第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。非競(jìng)爭(zhēng)(Zheng)性阻滯2.受體脫敏感阻滯

運(yùn)動(dòng)終板長(zhǎng)時(shí)間受到乙酰膽堿或其它激動(dòng)劑作用,對(duì)激動(dòng)劑開放離子通道的作用不再敏感。

如：乙酰膽堿受體激動(dòng)劑（琥珀膽堿）、氟烷、異(Yi)氟烷、局部麻醉藥、巴比妥類、抗膽堿酯酶藥、鈣通道阻滯藥等。

琥珀膽堿使用后能增強(qiáng)非去極化藥物的作用!

第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。非(Fei)競(jìng)爭(zhēng)性阻滯3.Ⅱ相阻滯

相對(duì)于Ⅰ相去極化阻滯作用,Ⅱ相阻滯由于去極化藥物長(zhǎng)時(shí)間與膽堿受體結(jié)合,產(chǎn)生阻滯性質(zhì)變化,其中可能引起受體脫敏感阻滯,但并不完全一樣；此時(shí),即使肌松藥與受體已經(jīng)分離,但是受體與乙酰膽堿結(jié)合能力下降,表現(xiàn)為類似非(Fei)去極化肌松藥阻滯狀態(tài)。Ⅱ相阻滯是一個(gè)復(fù)雜和不斷變化的現(xiàn)象,最好不用膽堿酯酶抑制劑來逆轉(zhuǎn)其作用。

第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)肌(Ji)肉興奮傳遞異常三個(gè)重要環(huán)節(jié)：1.接頭前膜鈣離子通道開放,使鈣離子內(nèi)流激發(fā)囊泡胞吐釋放乙酰膽堿。2.乙酰膽堿進(jìn)入接頭間隙。3.乙酰膽堿與(Yu)接頭后膜乙酰膽堿受體結(jié)合,產(chǎn)生終板電位。

第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)肌肉興奮傳遞(Di)異常一：接頭前病理生理改變

1.鎂、鎘、錳等二價(jià)無機(jī)陽(yáng)離子濃度高于正常兩倍,通過P通道阻斷鈣離子內(nèi)流；鈣離子拮抗(Kang)劑（維拉帕米等）L型鈣離子慢通道阻滯劑。

先兆子癇孕婦硫酸鎂治療,孕婦和胎兒出現(xiàn)肌無力可能與此有關(guān)!

2.肌無力綜合征（LEMS）：累及神經(jīng)肌肉接頭前膜電壓門控鈣通道,罕見自身免疫病。

3.接頭前蛋白基因變異：引發(fā)乙酰膽堿釋放減少。

第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)肌肉興奮傳(Chuan)遞異常

二：乙酰膽堿酯酶異常

先天性(Xing)乙酰膽堿酯酶功能異常所致的綜合征,可以導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能紊亂,癥狀和體征類似于重癥肌無力或肌無力綜合征。

接觸有機(jī)磷殺蟲劑、神經(jīng)毒氣及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用溴吡斯的明治療等,都可以引起慢性乙酰膽堿酯酶抑制。

第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)肌肉興奮(Fen)傳遞異常

三：接頭后病理生理改變胎兒型乙酰膽堿受體和α7-乙酰膽堿受體重新合成表達(dá):燒傷、長(zhǎng)期制動(dòng)、嚴(yán)重感(Gan)染或失神經(jīng)支配

此類患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)不敏感！非去極化肌松藥對(duì)這兩種受體親和力下降、接頭周圍受體上調(diào)。

琥珀膽堿對(duì)這兩種受體非常敏感,應(yīng)用琥珀膽堿可引起嚴(yán)重的高鉀血癥！

第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)(Jing)肌肉興奮傳遞異常

四：衰老老年人肌力減弱原因：

1：收縮蛋白減少

2：肌漿網(wǎng)對(duì)鈣的攝取和Ca2+-ATP酶活性下降

3：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和有髓鞘軸突數(shù)目減少雖然老年人接頭后膜乙酰膽堿受體減少,但不影響神經(jīng)肌肉興奮傳遞。

老年人肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng),主要(Yao)原因是藥代動(dòng)力學(xué)改變所致。

第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。神經(jīng)肌肉興奮傳(Chuan)遞異常五：神經(jīng)肌肉疾病的影響

1.多發(fā)性(Xing)硬化：手術(shù)和麻醉應(yīng)激可能加重疾病衰竭速度。高濃度局麻藥可能有神經(jīng)毒性(Xing)。對(duì)去極化肌松藥敏感,對(duì)非去極化肌松藥作用增強(qiáng)或不明顯。

2.吉蘭巴雷綜合征：自身免疫病。血漿置換對(duì)病情有幫助,琥珀膽堿有引起高鉀血癥危險(xiǎn)。

3.肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：對(duì)去極化肌松藥異常敏感,用琥珀膽堿可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。應(yīng)用非去極化肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)。惡性高熱發(fā)生率高。用布瑞亭可完全拮抗其使用羅庫(kù)的肌松效應(yīng)。