2025年妊娠期膽汁淤積護理查房記錄模板范文一、基本信息患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[年齡]孕周：[孕周]入院日期：[具體日期]入院診斷：妊娠期肝內膽汁淤積癥二、病例匯報責任護士匯報：患者因“孕[X]周，皮膚瘙癢[X]天”入院?；颊哂赱具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，以手掌、腳掌及腹部明顯，夜間瘙癢加劇，影響睡眠。無腹痛、陰道流血、流液等不適。門診查肝功能提示總膽汁酸[X]μmol/L（正常參考值0-10μmol/L），谷丙轉氨酶[X]U/L，谷草轉氨酶[X]U/L，以“妊娠期肝內膽汁淤積癥”收入院。既往史：體健，無慢性疾病史，無藥物過敏史。個人史：月經規(guī)律，末次月經日期為[具體日期]。家族史：無遺傳性疾病及類似疾病史。入院后完善相關檢查，給予吸氧、左側臥位、自數胎動，同時予以熊去氧膽酸膠囊口服降膽汁酸，地塞米松促胎肺成熟等治療。目前患者皮膚瘙癢癥狀較前稍有緩解，但仍有夜間瘙癢，睡眠質量差。三、護理評估（一）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。2.產科檢查：宮高[X]cm，腹圍[X]cm，胎位LOA，胎心142次/分，估計胎兒體重[X]g。3.皮膚情況：全身皮膚可見散在抓痕，以手掌、腳掌及腹部明顯，皮膚干燥，無黃疸。（二）心理社會評估患者對疾病相關知識了解較少，擔心疾病影響胎兒健康，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。家屬對患者關心支持，但對疾病也存在一定的擔憂。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：總膽汁酸[X]μmol/L，谷丙轉氨酶[X]U/L，谷草轉氨酶[X]U/L，血清膽紅素正常。2.超聲檢查：胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長符合孕周，羊水指數正常，胎盤成熟度I級。四、護理診斷1.舒適度改變：皮膚瘙癢與膽汁酸沉積于皮膚神經末梢有關患者全身皮膚瘙癢，夜間加劇，影響睡眠質量。皮膚抓痕可能導致皮膚破損，增加感染的風險。2.焦慮與擔心疾病對胎兒的影響有關患者對妊娠期肝內膽汁淤積癥了解不足，擔心胎兒出現(xiàn)窘迫、早產、死胎等不良結局，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。3.有胎兒窘迫的危險與膽汁酸毒性作用導致胎盤絨毛間隙血流量減少有關妊娠期肝內膽汁淤積癥可引起胎盤絨毛血管痙攣，導致胎盤血流量減少，胎兒缺氧，增加胎兒窘迫的發(fā)生風險。4.知識缺乏缺乏妊娠期肝內膽汁淤積癥的相關知識患者及家屬對疾病的病因、治療、護理及預后等方面的知識了解較少，影響疾病的治療和護理效果。五、護理目標1.患者皮膚瘙癢癥狀減輕，睡眠質量改善。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。3.胎兒在宮內情況良好，未發(fā)生胎兒窘迫。4.患者及家屬了解妊娠期肝內膽汁淤積癥的相關知識，能正確進行自我護理。六、護理措施（一）皮膚護理1.保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。2.選擇寬松、柔軟、棉質的內衣，減少對皮膚的摩擦。3.剪短指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。必要時可戴手套。4.遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑等藥物，緩解皮膚瘙癢癥狀。（二）心理護理1.主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮。2.向患者及家屬講解妊娠期肝內膽汁淤積癥的相關知識，包括疾病的病因、治療方法、預后等，讓患者了解只要積極配合治療和護理，胎兒預后通常較好，以減輕患者的焦慮情緒。3.介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.鼓勵家屬給予患者更多的關心和支持，陪伴患者度過難關。（三）胎兒監(jiān)護1.指導患者自數胎動，每日早、中、晚各數1小時，每小時胎動不少于3次，若12小時胎動少于10次，應及時告知醫(yī)護人員。2.定期進行胎心監(jiān)護，每周2-3次，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧情況。3.密切觀察孕婦有無腹痛、陰道流血、流液等情況，警惕早產的發(fā)生。（四）用藥護理1.嚴格遵醫(yī)囑給予熊去氧膽酸膠囊等藥物治療，向患者講解藥物的作用、用法、用量及注意事項，確?；颊哒_用藥。2.觀察藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，若出現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)生。3.遵醫(yī)囑給予地塞米松促胎肺成熟治療，告知患者用藥的目的和意義。（五）健康教育1.飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢。2.休息與活動：保證充足的睡眠，每日睡眠不少于8小時，休息時取左側臥位，以增加胎盤血流量。鼓勵患者適當活動，如散步等，但避免過度勞累。3.自我監(jiān)測：教會患者及家屬正確數胎動的方法，告知其胎動異常的表現(xiàn)及處理方法。指導患者觀察自身皮膚瘙癢情況及有無其他不適癥狀，如有異常及時就醫(yī)。4.出院指導：告知患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，定期復查肝功能、膽汁酸等指標。指導患者做好孕期保健，按時產檢，如有腹痛、陰道流血、流液等情況及時就診。七、護理效果評價經過一段時間的護理，患者皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，睡眠質量改善。焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。胎兒在宮內情況良好，胎動正常，胎心監(jiān)護無異常?；颊呒凹覍賹θ焉锲诟蝺饶懼俜e癥的相關知識有了一定的了解，掌握了自我護理的方法。八、討論與總結護士長總結：妊娠期肝內膽汁淤積癥是妊娠期特有的并發(fā)癥，主要危害胎兒，可導致胎兒窘迫、早產、死胎等不良結局。因此，護理工作尤為重要。在護理過程中，我們要密切觀察患者的皮膚瘙癢情況、胎兒宮內情況及藥物不良反應，做好皮膚護理、心理護理、胎兒監(jiān)護和健康教育等工作。通過本次護理查房，我們對妊娠期肝內膽汁淤積癥的護理有了更深入的認識，希望大家在今后的工作中能夠不斷總結經驗，提高護理質量，確保母嬰安全。責任護士：通過本次護理查房，我對妊娠期肝內膽汁淤積癥的護理有了更系統(tǒng)的學習，在今后的工作中，我會更加關注患者的身心需求，嚴格落實各項護理措施，為