2025年三甲醫(yī)院醫(yī)患溝通記錄范文患者姓名：張XX性別：男年齡：65歲科室：心血管內(nèi)科住院號(hào)：000123溝通時(shí)間：[具體年/月/日/時(shí)/分]溝通地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室參與人員：主管醫(yī)生李醫(yī)生、患者張XX及其家屬（兒子張先生）李醫(yī)生：張先生，您好，今天把您和您父親請(qǐng)來(lái)，是想跟你們?cè)敿?xì)溝通一下您父親目前的病情、治療情況以及后續(xù)的治療方案?；颊邇鹤訌埾壬汉玫模钺t(yī)生，我們也正想詳細(xì)了解一下我父親的情況。李醫(yī)生：您父親是因?yàn)榉磸?fù)胸悶、胸痛5年，加重1周入院的。入院后，我們給他做了全面的檢查，包括心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等。心電圖顯示有ST-T段改變，提示心肌缺血；心臟超聲發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能減退；冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈多支病變，其中左前降支狹窄程度達(dá)到了80%，右冠狀動(dòng)脈狹窄程度約70%?；颊邇鹤訌埾壬豪钺t(yī)生，這些檢查結(jié)果意味著什么啊？我不太懂。李醫(yī)生：簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈就像給心臟供血的“管道”，現(xiàn)在這些“管道”出現(xiàn)了狹窄，血液流通不暢，心臟得不到充足的血液供應(yīng)，就會(huì)引起胸悶、胸痛等癥狀。如果不及時(shí)處理，狹窄進(jìn)一步加重，可能會(huì)導(dǎo)致心肌梗死，這是非常危險(xiǎn)的情況。患者張XX：李醫(yī)生，我這病能治好嗎？李醫(yī)生：您別太擔(dān)心，雖然您的病情比較復(fù)雜，但我們會(huì)根據(jù)您的具體情況制定合適的治療方案。目前對(duì)于您的病情，有兩種主要的治療方法，一種是藥物治療，另一種是介入治療（冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)）。李醫(yī)生接著介紹藥物治療方案：藥物治療主要是通過(guò)服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀類(lèi)藥物（如阿托伐他汀）、硝酸酯類(lèi)藥物（如單硝酸異山梨酯）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）等，來(lái)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌耗氧量，從而緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展。藥物治療相對(duì)保守，風(fēng)險(xiǎn)較低，但它不能從根本上解決冠狀動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題，只能控制病情的發(fā)展。而且需要長(zhǎng)期規(guī)律服藥，同時(shí)要定期復(fù)查，觀察藥物的療效和副作用?；颊邇鹤訌埾壬耗墙槿胫委熓窃趺椿厥履兀坷钺t(yī)生：介入治療也就是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，是一種微創(chuàng)手術(shù)。我們會(huì)通過(guò)血管穿刺，將導(dǎo)管沿著血管送到冠狀動(dòng)脈狹窄的部位，然后將支架置入，撐開(kāi)狹窄的血管，使血液能夠正常流通。這種方法可以直接解決冠狀動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題，迅速改善心肌供血，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。術(shù)后大部分患者的癥狀會(huì)得到明顯改善，能恢復(fù)正常的生活和工作。但是，介入治療也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如穿刺部位出血、血腫，血管損傷，支架內(nèi)血栓形成等。不過(guò)，我們醫(yī)院在這方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)也很成熟，會(huì)盡量降低這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生?；颊邚圶X：李醫(yī)生，那您覺(jué)得我適合哪種治療方法呢？李醫(yī)生：從您目前的病情來(lái)看，您的冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較嚴(yán)重，藥物治療可能只能暫時(shí)緩解癥狀，不能從根本上解決問(wèn)題。介入治療雖然有一定風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于您來(lái)說(shuō)，可能是更有效的治療方法。當(dāng)然，最終的治療方案還是要你們自己決定，我們會(huì)尊重你們的選擇?；颊邇鹤訌埾壬豪钺t(yī)生，介入治療需要多少錢(qián)?。课覀兗彝l件不是很好，擔(dān)心負(fù)擔(dān)不起。李醫(yī)生：介入治療的費(fèi)用主要包括手術(shù)費(fèi)、支架費(fèi)用等。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)支架加上手術(shù)等相關(guān)費(fèi)用，大概在3-5萬(wàn)元左右。不過(guò)，具體的費(fèi)用還會(huì)因支架的類(lèi)型、數(shù)量等因素有所不同。而且，大部分費(fèi)用是可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，這樣你們自己承擔(dān)的費(fèi)用會(huì)相對(duì)少一些。患者張XX：李醫(yī)生，我還是有點(diǎn)害怕手術(shù)，萬(wàn)一手術(shù)失敗了怎么辦？李醫(yī)生：您的擔(dān)心是可以理解的，但我們會(huì)在手術(shù)前對(duì)您進(jìn)行全面的評(píng)估，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。手術(shù)過(guò)程中，會(huì)有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊(duì)為您保駕護(hù)航。而且，目前冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)在臨床上已經(jīng)非常成熟，成功率很高，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率是比較低的。我們醫(yī)院每年都會(huì)做很多例這樣的手術(shù)，效果都很不錯(cuò)?；颊邇鹤訌埾壬豪钺t(yī)生，那手術(shù)后還需要注意什么呢？李醫(yī)生：手術(shù)后需要注意以下幾個(gè)方面。首先，要按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，包括抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物等，這些藥物對(duì)于預(yù)防支架內(nèi)血栓形成和穩(wěn)定斑塊非常重要，不能擅自停藥或減藥。其次，要注意休息，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，但也可以適當(dāng)進(jìn)行一些有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等。飲食方面，要低鹽、低脂、低糖飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。另外，要定期復(fù)查，包括心電圖、心臟超聲、血脂、血糖等檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整治療方案?；颊邚圶X：好的，李醫(yī)生，我明白了。李醫(yī)生：如果你們決定選擇介入治療，我們會(huì)盡快為您安排手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括完善一些相關(guān)的檢查，評(píng)估您的身體狀況是否適合手術(shù)。如果您還有其他疑問(wèn)，隨時(shí)都可以問(wèn)我?；颊邇鹤訌埾壬豪钺t(yī)生，我們回去再商量一下，然后盡快給您答復(fù)。李醫(yī)生：可以的，你們好好商量一下，考慮清楚。如果有什么想法或者疑問(wèn)，隨時(shí)跟我溝通。不管你們最終選擇哪種治療方法，我們都會(huì)盡力為您父親提供最好的治療和護(hù)理。（過(guò)了兩天，患者和家屬再次來(lái)到醫(yī)生辦公室）患者兒子張先生：李醫(yī)生，我們商量好了，決定做介入治療。李醫(yī)生：好的，那我為你們安排手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。接下來(lái)，我們會(huì)給您父親做一些常規(guī)的檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，評(píng)估他的身體狀況是否能夠耐受手術(shù)。同時(shí)，會(huì)讓護(hù)士教您父親如何在床上大小便等一些術(shù)前注意事項(xiàng)。手術(shù)前一天晚上要保證充足的睡眠，如果您父親感到緊張，可以跟我們說(shuō)，我們會(huì)給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。患者張XX：李醫(yī)生，手術(shù)大概需要多長(zhǎng)時(shí)間??？李醫(yī)生：一般來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)手術(shù)時(shí)間在1-2個(gè)小時(shí)左右，但具體時(shí)間會(huì)根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度有所不同。如果血管病變比較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間可能會(huì)短一些；如果病變比較復(fù)雜，可能需要的時(shí)間會(huì)長(zhǎng)一些?；颊邇鹤訌埾壬菏中g(shù)的時(shí)候我們家屬能在旁邊嗎？李醫(yī)生：手術(shù)過(guò)程中家屬不能進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)室是一個(gè)無(wú)菌的環(huán)境，為了保證手術(shù)的安全和順利進(jìn)行，除了手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員外，其他人是不能進(jìn)入的。不過(guò)，手術(shù)過(guò)程中如果有什么特殊情況，我們會(huì)及時(shí)與你們溝通。手術(shù)結(jié)束后，您父親會(huì)被送到監(jiān)護(hù)室觀察一段時(shí)間，等病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回普通病房，到時(shí)候你們就可以見(jiàn)到他了。（手術(shù)前一天）李醫(yī)生來(lái)到病房看望患者張XX。李醫(yī)生：老張，明天就要手術(shù)了，今天感覺(jué)怎么樣？患者張XX：李醫(yī)生，我還是有點(diǎn)緊張。李醫(yī)生：您別緊張，這是很常見(jiàn)的手術(shù)，我們的團(tuán)隊(duì)很有經(jīng)驗(yàn)，一定會(huì)保證手術(shù)的安全。您就放寬心，晚上好好睡一覺(jué)。另外，今晚10點(diǎn)以后就不要吃東西、喝水了，以免手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐等情況?；颊邚圶X：好的，李醫(yī)生，我記住了。李醫(yī)生：還有，明天早上護(hù)士會(huì)給您進(jìn)行手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備，也就是把手術(shù)部位的毛發(fā)刮掉，您配合一下就行。如果您有什么不舒服，隨時(shí)叫護(hù)士。（手術(shù)后，患者被送回監(jiān)護(hù)室，李醫(yī)生向家屬交代情況）李醫(yī)生：張先生，手術(shù)很順利，支架已經(jīng)成功置入，血管狹窄的問(wèn)題得到了解決。目前您父親生命體征平穩(wěn)，在監(jiān)護(hù)室觀察一段時(shí)間，如果沒(méi)有異常情況，過(guò)幾天就可以轉(zhuǎn)回普通病房了?；颊邇鹤訌埾壬禾昧?，李醫(yī)生，太感謝你們了。那在監(jiān)護(hù)室我們需要注意什么呢？李醫(yī)生：在監(jiān)護(hù)室有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)監(jiān)護(hù)您父親的病情，你們不用太擔(dān)心。這段時(shí)間你們要保持電話暢通，如果有什么情況我們會(huì)及時(shí)聯(lián)系你們。等您父親轉(zhuǎn)回普通病房后，你們要注意協(xié)助他保持穿刺部位的清潔干燥，避免沾水，防止感染。同時(shí)，要按照我們的囑咐給他飲食，先從流食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到正常飲食。（幾天后，患者轉(zhuǎn)回普通病房）李醫(yī)生來(lái)到病房查房。李醫(yī)生：老張，感覺(jué)怎么樣啊？患者張XX：李醫(yī)生，我感覺(jué)比之前好多了，胸口也不怎么悶了。李醫(yī)生：那就好，說(shuō)明手術(shù)效果很明顯。不過(guò)您還是要注意休息，不要過(guò)早下地活動(dòng)。穿刺部位有沒(méi)有什么不舒服？患者張XX：穿刺部位有點(diǎn)疼，但是還能忍受。李醫(yī)生：這是正常的，過(guò)幾天就會(huì)慢慢緩解。護(hù)士會(huì)每天給您換藥，觀察穿刺部位的情況。另外，一定要繼續(xù)按照醫(yī)囑服藥，不要漏服?；颊邇鹤訌埾壬豪钺t(yī)生，我父親大概什么時(shí)候可以出院??？李醫(yī)生：如果恢復(fù)順利的話，再觀察幾天，各項(xiàng)指標(biāo)都正常，穿刺部位也愈合良好，就可以出院了。出院后還是要注意休息，定期復(fù)查。在