2025年院前患者死亡后病歷記錄模板范文一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]聯(lián)系方式：[電話號碼]入院日期：[具體年月日時分]死亡時間：[具體年月日時分]送診人：[送診人姓名及與患者關(guān)系]送診方式：[如救護車、私家車等]主訴[送診人代述]突發(fā)[主要癥狀][時長]?，F(xiàn)病史據(jù)送診人描述，患者于[具體時間]無明顯誘因下突發(fā)[主要癥狀]，如胸痛、呼吸困難、意識喪失等。癥狀發(fā)生后，送診人立即采取了[如呼叫120、現(xiàn)場簡單急救措施等]行動。在等待救援過程中，患者癥狀[有無變化，如加重、緩解等]。主要癥狀的特點包括：[詳細描述癥狀特點，如胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間；呼吸困難的頻率、節(jié)律、是否伴有喘息等]?；颊呒韧眢w健康狀況[良好、有慢性疾病等]，若有慢性疾病，詳細記錄疾病名稱、診斷時間、治療情況及目前用藥情況，如“患者有高血壓病史[X]年，最高血壓[具體數(shù)值]mmHg，規(guī)律服用[降壓藥名稱]，血壓控制情況[良好、一般、不佳等]；有糖尿病病史[X]年，使用[降糖藥或胰島素情況]，血糖控制情況[具體描述]”。近期是否有其他疾病史、手術(shù)史、外傷史等，若有則詳細記錄發(fā)病時間、診療經(jīng)過及恢復(fù)情況。既往史系統(tǒng)回顧患者既往的健康問題，包括：-呼吸系統(tǒng)：是否有慢性咳嗽、咳痰、咯血、喘息等癥狀，是否有慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等疾病史。-循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、胸悶、胸痛、頭暈、黑矇等癥狀，是否診斷過冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病。-消化系統(tǒng)：有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，是否有胃炎、胃潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石等疾病史。-泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、水腫等癥狀，是否有腎炎、腎病綜合征、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等疾病史。-血液系統(tǒng)：有無貧血、出血傾向等癥狀，是否診斷過白血病、再生障礙性貧血等疾病。-內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無多飲、多食、多尿、體重改變等癥狀，是否有甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病史。-神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、暈厥、抽搐、肢體麻木、運動障礙等癥狀，是否有腦血管疾病、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。-肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動受限等癥狀，是否有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病史。個人史-生活習(xí)慣：患者是否吸煙，若吸煙，記錄吸煙的起始時間、每日吸煙量、吸煙年數(shù)；是否飲酒，若飲酒，記錄飲酒的頻率、種類及每次飲酒量。-職業(yè)與環(huán)境：患者的職業(yè)是否接觸有害物質(zhì)，如化學(xué)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等，工作環(huán)境的衛(wèi)生狀況如何。-冶游史：是否有不潔性行為史。家族史詢問患者家族中是否有類似疾病的發(fā)生，如心血管疾病、腫瘤、遺傳性疾病等。記錄家族成員中患病的具體情況，包括患病親屬與患者的關(guān)系、疾病名稱、發(fā)病年齡等。院前急救情況1.到達現(xiàn)場時間：[具體時間]，急救人員到達現(xiàn)場時，患者處于[具體地點，如家中臥室、戶外等]。2.生命體征及初步評估-意識狀態(tài)：評估患者的意識水平，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行量化評估，詳細記錄睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)的得分及總分。-呼吸情況：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，是否有三凹征、發(fā)紺等表現(xiàn)。測量呼吸頻率為[X]次/分，描述呼吸的節(jié)律是否規(guī)則，如潮式呼吸、間停呼吸等。-循環(huán)情況：觸摸患者的脈搏，記錄脈搏的頻率、節(jié)律、強弱，測量脈搏為[X]次/分。測量血壓，記錄收縮壓和舒張壓數(shù)值，如血壓為[收縮壓/舒張壓]mmHg。觀察患者的面色、皮膚溫度、濕度等，判斷有無休克的表現(xiàn)。-其他：檢查患者的瞳孔大小、形狀、對光反射情況，記錄雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，直徑為[X]mm，對光反射[靈敏、遲鈍、消失]。3.現(xiàn)場急救措施-立即給予的急救措施：如開放氣道，采用仰頭抬頜法或推舉下頜法，保持氣道通暢；給予吸氧，記錄吸氧的方式（如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等）及氧流量（[X]L/min）。-心肺復(fù)蘇（CPR）：若患者出現(xiàn)心跳驟停，立即開始CPR。記錄開始CPR的時間，胸外按壓的頻率、深度，按壓與通氣的比例。如于[具體時間]開始CPR，胸外按壓頻率為[X]次/分，按壓深度為[X]cm，按壓與通氣比例為[X]。在CPR過程中，使用簡易呼吸器進行人工通氣，觀察胸廓起伏情況。-藥物治療：根據(jù)患者的病情，給予相應(yīng)的藥物治療。記錄藥物的名稱、劑量、給藥途徑及時間。如給予腎上腺素[X]mg靜脈注射，于[具體時間]給藥；給予阿托品[X]mg靜脈注射等。-心電監(jiān)護：連接心電監(jiān)護儀，記錄患者的心電圖表現(xiàn)，如是否有室顫、室速、房顫、竇性心動過速或過緩等心律失常。若出現(xiàn)室顫，立即進行電除顫，記錄除顫的能量、次數(shù)及除顫后的心電圖變化。如于[具體時間]發(fā)現(xiàn)室顫，立即給予[X]J非同步直流電除顫1次，除顫后心電圖轉(zhuǎn)為[具體心律]。4.轉(zhuǎn)運過程-轉(zhuǎn)運時間：于[具體時間]開始將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，記錄轉(zhuǎn)運的交通工具（如救護車）及轉(zhuǎn)運途中的情況。-途中監(jiān)護：在轉(zhuǎn)運途中，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、心電圖等。記錄生命體征的變化情況，如轉(zhuǎn)運途中患者的意識狀態(tài)逐漸惡化，呼吸頻率減慢，血壓下降等。-繼續(xù)治療：根據(jù)患者的病情，在轉(zhuǎn)運途中繼續(xù)進行相應(yīng)的治療，如持續(xù)靜脈輸液，調(diào)整藥物的滴速；若患者呼吸不穩(wěn)定，給予氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸，記錄氣管插管的時間、深度及呼吸機的參數(shù)設(shè)置，如潮氣量[X]ml，呼吸頻率[X]次/分，吸呼比[X]等。到達醫(yī)院情況1.到達醫(yī)院時間：[具體時間]，患者被送達醫(yī)院急診科。2.生命體征及病情評估-再次評估患者的意識狀態(tài)、呼吸、循環(huán)等生命體征。此時患者意識[具體狀態(tài)]，呼吸[頻率、節(jié)律、深度等情況]，脈搏[頻率、節(jié)律、強弱]，血壓[具體數(shù)值]，心電圖表現(xiàn)為[具體心律]。-進行全面的體格檢查，重點檢查與患者主要疾病相關(guān)的部位。如對于胸痛患者，檢查心臟的聽診情況，有無雜音、奔馬律等；檢查肺部的呼吸音是否清晰，有無啰音等。3.進一步檢查與治療-實驗室檢查：立即抽取患者的血液進行相關(guān)實驗室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB等）、肝腎功能、電解質(zhì)等。記錄抽血的時間及預(yù)計報告時間。-影像學(xué)檢查：根據(jù)患者的病情，安排進行影像學(xué)檢查，如胸部X線、心電圖、心臟超聲、頭顱CT等。記錄檢查的時間及檢查過程中患者的情況。-治療措施：根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，制定進一步的治療方案。如對于急性心肌梗死患者，若符合溶栓指征，給予溶栓治療，記錄溶栓藥物的名稱、劑量、給藥方法及時間；若需要進行急診PCI治療，聯(lián)系心內(nèi)科導(dǎo)管室，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。病情變化及搶救過程1.在醫(yī)院搶救過程中，患者的病情持續(xù)變化。記錄病情變化的時間點及具體表現(xiàn)，如于[具體時間]患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸停止，心電圖顯示心室顫動。2.針對病情變化采取的搶救措施：立即再次進行CPR，除顫，調(diào)整藥物治療方案等。詳細記錄每次搶救措施的實施時間、具體操作及藥物使用情況。如于[具體時間]再次給予[X]J非同步直流電除顫，同時靜脈注射腎上腺素[X]mg，持續(xù)胸外按壓等。3.多次評估患者的生命體征和病情：在搶救過程中，每隔一定時間（如5-10分鐘）評估患者的意識狀態(tài)、呼吸、循環(huán)等生命體征，記錄評估的結(jié)果。如經(jīng)過[X]分鐘的搶救，患者仍無自主呼吸，心跳未恢復(fù)，血壓測不出，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失。4.與家屬的溝通：在搶救過程中，及時與患者家屬進行溝通，告知患者的病情、搶救措施及預(yù)后情況。記錄溝通的時間、溝通的內(nèi)容及家屬的反應(yīng)。如于[具體時間]向患者家屬告知患者目前病情危急，心跳呼吸驟停，正在進行全力搶救，但預(yù)后不佳，家屬表示理解并要求繼續(xù)搶救。死亡判定1.死亡時間：經(jīng)過[具體時長]的積極搶救，于[具體年月日時分]，患者仍無自主呼吸，心跳停止，心電圖呈一直線，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約[X]mm，對光反射消失。根據(jù)《臨床診療指南·急診醫(yī)學(xué)分冊》及相關(guān)法律法規(guī)，宣布患者臨床死亡。2.死亡原因分析：結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等，綜合分析患者的死亡原因。如患者因急性廣泛前壁心肌梗死，并發(fā)心源性休克、心室顫動，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。病歷總結(jié)本次院前急救及院內(nèi)搶救過程中，急救人員在接到求救信號后迅速到達現(xiàn)場，立即開展急救措施，包括CPR、電除顫、藥物治療等。在轉(zhuǎn)運途中及到達醫(yī)院后，持續(xù)進行生命體征監(jiān)測和