2025年醫(yī)學(xué)生教學(xué)查房記錄書寫模板一、查房基本信息1.查房時(shí)間：[具體年/月/日/星期/時(shí)分]2.查房地點(diǎn)：[具體科室病房床號]3.參加人員：-帶教老師：[姓名、職稱]-實(shí)習(xí)醫(yī)師：[姓名]-進(jìn)修醫(yī)師：[姓名]-其他：[如有其他參與人員，注明姓名及身份]二、患者基本情況1.一般信息-姓名：[患者姓名]-性別：[男/女]-年齡：[X歲]-職業(yè)：[患者職業(yè)]-婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]-民族：[具體民族]-入院日期：[具體年/月/日]-記錄日期：[具體年/月/日]-病史陳述者：[患者本人/家屬等，若為家屬需注明與患者關(guān)系]-可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠]2.主訴：[簡要描述患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，如“反復(fù)咳嗽、咳痰5年，加重伴發(fā)熱3天”]3.現(xiàn)病史-起病情況與患病的時(shí)間：詳細(xì)描述起病的緩急，以及從起病到就診的時(shí)間。例如，“患者于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃”。-主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素等。如“咳嗽為刺激性干咳，夜間明顯，無咳痰，持續(xù)約2小時(shí)后可自行緩解”。-病因與誘因：盡可能了解發(fā)病的可能原因，如“發(fā)病前1周有受涼史”。-病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、緩解還是有其他變化，以及是否出現(xiàn)新的癥狀?！盎颊甙l(fā)熱癥狀持續(xù)未緩解，且于發(fā)病第3天出現(xiàn)胸痛，呈針刺樣，隨呼吸加重”。-伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對鑒別診斷有重要意義?！鞍橛蟹α?、盜汗、食欲減退”。-診治經(jīng)過：記錄患者在本次入院前在外院或本院的檢查、診斷和治療情況?！霸谕庠翰檠Ｒ?guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，給予頭孢呋辛抗感染治療3天，癥狀無明顯改善”。-病程中的一般情況：包括精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便等情況。“患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正?！薄?.既往史-既往健康狀況：如“既往體健”或“既往有高血壓病史10年”。-既往疾病史：詳細(xì)記錄過去曾患的疾病，包括診斷時(shí)間、治療情況和轉(zhuǎn)歸?！?年前曾患肺炎，經(jīng)抗感染治療后痊愈”。-傳染病史：詢問是否患過傳染病，如“否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史”。-預(yù)防接種史：了解患者的預(yù)防接種情況，如“按時(shí)接種疫苗”。-手術(shù)、外傷史：記錄手術(shù)和外傷的時(shí)間、原因和手術(shù)名稱?！?年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)”。-輸血史：詢問是否有輸血史及輸血的原因、時(shí)間和輸血量?！胺裾J(rèn)輸血史”。-過敏史：包括藥物、食物等過敏情況，如“對青霉素過敏，用藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢”。5.個(gè)人史-社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間等，“出生并長期居住在本地”。-職業(yè)及工作條件：如“從事辦公室工作，長期久坐”。-習(xí)慣與嗜好：了解患者的吸煙、飲酒、飲食等習(xí)慣?！拔鼰?0年，20支/日；飲酒10年，每周飲酒2-3次，每次白酒約100ml”。-冶游史：對于有性傳播疾病可能的患者，詢問冶游史?！胺裾J(rèn)冶游史”。6.婚育史-婚姻狀況：如“已婚”。-結(jié)婚年齡：[具體結(jié)婚年齡]-配偶健康狀況：“配偶體健”。-生育情況：記錄生育次數(shù)、子女健康狀況等?！坝?子，體健”。7.家族史-父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況：“父母均患高血壓病”。-家族中是否有類似疾病及遺傳性疾病：“家族中無遺傳性疾病史”。三、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[收縮壓/舒張壓]mmHg2.一般情況-發(fā)育：[正常/異常，如發(fā)育遲緩]-營養(yǎng)：[良好/中等/不良]-神志：[清楚/嗜睡/昏迷等]-面容：[急性病容/慢性病容/貧血面容等]-體位：[自動(dòng)體位/被動(dòng)體位/強(qiáng)迫體位]-步態(tài)：[正常/異常，如蹣跚步態(tài)]-皮膚黏膜：色澤（如紅潤、蒼白、黃疸等）、有無皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、水腫等?！捌つw黏膜蒼白，未見皮疹及出血點(diǎn)，無蜘蛛痣，雙下肢輕度水腫”。-淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛等?！半p側(cè)頸部、腋窩及腹股溝可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2cm×1.5cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，無壓痛”。3.頭部及其器官-頭顱：大小、形態(tài)是否正常，有無壓痛、包塊等?！邦^顱無畸形，無壓痛及包塊”。-眼：眉毛有無脫落，眼瞼有無水腫、下垂，結(jié)膜有無充血、蒼白，鞏膜有無黃染，角膜是否透明，瞳孔大小、形狀、對光反射等?！懊济珶o脫落，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏”。-耳：外耳道有無分泌物，鼓膜是否完整，聽力是否正常?！巴舛罒o分泌物，鼓膜完整，聽力粗測正?！薄?鼻：有無畸形，鼻腔有無分泌物、出血，鼻竇有無壓痛?！氨菬o畸形，鼻腔通暢，無分泌物及出血，鼻竇無壓痛”。-口：口唇色澤，口腔黏膜有無潰瘍、出血，牙齒有無齲齒、缺牙，牙齦有無紅腫、出血，舌的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)及舌苔情況，扁桃體大小、有無充血、分泌物等?！翱诖缴n白，口腔黏膜無潰瘍及出血，牙齒排列整齊，無齲齒及缺牙，牙齦無紅腫及出血，舌淡紅，苔薄白，雙側(cè)扁桃體無腫大，無充血及分泌物”。4.頸部-外形：是否對稱，有無包塊?！邦i部對稱，無包塊”。-軟硬度：有無抵抗感?！邦i部柔軟，無抵抗感”。-頸動(dòng)脈搏動(dòng)：是否正常。“頸動(dòng)脈搏動(dòng)正?！薄?頸靜脈：有無怒張。“頸靜脈無怒張”。-氣管：是否居中?！皻夤芫又小?。-甲狀腺：大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛，聽診有無血管雜音。“甲狀腺不大，質(zhì)地柔軟，無結(jié)節(jié)及壓痛，未聞及血管雜音”。5.胸部-胸廓：形態(tài)是否正常，有無畸形、壓痛?！靶乩獙ΨQ，無畸形及壓痛”。-肺部-視診：呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱，有無增強(qiáng)或減弱?！半p側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，無增強(qiáng)或減弱”。-觸診：語顫有無增強(qiáng)或減弱，有無胸膜摩擦感。“雙側(cè)語顫對稱，無增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感”。-叩診：肺部叩診音的性質(zhì)，有無濁音、實(shí)音、鼓音等?！半p肺叩診呈清音”。-聽診：呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱，有無干濕啰音、哮鳴音等。“雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音”。-心臟-視診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度?！靶那皡^(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約2cm，強(qiáng)度正?！?。-觸診：心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度，有無震顫、心包摩擦感?！靶募獠珓?dòng)位置同視診，無震顫及心包摩擦感”。-叩診：心臟相對濁音界的大小、形態(tài)?！靶呐K相對濁音界正?！薄?聽診：心率、心律、心音的強(qiáng)弱，有無雜音、額外心音等?！靶穆?0次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音”。6.腹部-視診：腹部外形是否平坦、膨隆或凹陷，有無胃腸型、蠕動(dòng)波，腹壁靜脈是否曲張等?！案共科教?，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張”。-觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛，肝、脾是否腫大，有無包塊等?！案贡谌彳洠瑹o壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊”。-叩診：肝濁音界是否正常，有無移動(dòng)性濁音?！案螡嵋艚缯?，無移動(dòng)性濁音”。-聽診：腸鳴音是否正常，有無血管雜音?！澳c鳴音4次/分，未聞及血管雜音”。7.脊柱四肢-脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度是否正常?！凹怪鶡o畸形，無壓痛及叩擊痛，活動(dòng)度正?！?。-四肢：有無畸形、水腫，關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛、活動(dòng)受限等?！八闹珶o畸形，無水腫，各關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，活動(dòng)正?！薄?.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射：包括淺反射（如角膜反射、腹壁反射等）和深反射（如肱二頭肌反射、膝反射等）是否正常?！敖悄し瓷?、腹壁反射正常，肱二頭肌反射、膝反射正?！薄?病理反射：如巴賓斯基征、奧本海姆征等是否陽性?！鞍唾e斯基征、奧本海姆征陰性”。-腦膜刺激征：如頸強(qiáng)直、克尼格征、布魯津斯基征是否陽性?！邦i強(qiáng)直陰性，克尼格征、布魯津斯基征陰性”。四、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板等指標(biāo)?！鞍准?xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L”。-生化檢查：肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等?！案喂δ埽汗缺D(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L；腎功能：血肌酐100μmol/L，尿素氮5mmol/L；血糖6.0mmol/L；血脂：總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L；電解質(zhì)：鉀4.0mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L”。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等?！澳冈瓡r(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L”。-其他：如腫瘤標(biāo)志物、免疫指標(biāo)等，根據(jù)患者情況而定?！鞍┡呖乖?ng/ml，甲胎蛋白10ng/ml”。2.影像學(xué)檢查-X線檢查：胸部X線、腹部X線等檢查結(jié)果?！靶夭縓線示雙肺紋理增粗、紊亂”。-CT檢查：胸部CT、腹部CT等檢查結(jié)果。“腹部CT示肝臟密度均勻，未見占位性病變”。-MRI檢查：如有相關(guān)檢查，記錄檢查結(jié)果。“頭顱MRI未見明顯異?！薄?超聲檢查：心臟超聲、腹部超聲、血管超聲等檢查結(jié)果。“心臟超聲示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常；腹部超聲示膽囊壁增厚，毛糙，考慮膽囊炎”。3.其他檢查-心電圖：記錄心電圖的主要表現(xiàn)，如“心電圖示竇性心律，正常心電圖”。-內(nèi)鏡檢查：如胃鏡、腸鏡等檢查結(jié)果?！拔哥R示慢性淺表性胃炎”。五、病例分析1.實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病例-按照上述患者基本情況、體格檢查和輔助檢查的順序，詳細(xì)、條理清晰地匯報(bào)病例。強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)信息，如主要癥狀、關(guān)鍵的檢查結(jié)果等。-提出目前考慮的診斷及診斷依據(jù)，以及鑒別診斷的思路。例如，“目前考慮診斷為肺炎，診斷依據(jù)為患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。鑒別診斷需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病相鑒別，肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，痰涂片可找到結(jié)核菌；支氣管擴(kuò)張多有反復(fù)咯血病史，胸部CT可發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的改變”。2.帶教老師點(diǎn)評-肯定實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病例的優(yōu)點(diǎn)，如條理清晰、重點(diǎn)突出等。-指出存在的不足，如遺漏重要信息、診斷思路不清晰等，并給予糾正和指導(dǎo)。例如，“實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病例整體條理清晰，但在描述現(xiàn)病史時(shí)，對于患者咳嗽的性質(zhì)描述不夠詳細(xì)，這對于鑒別診斷有重要意義。另外，在診斷依據(jù)的闡述上，還應(yīng)結(jié)合患者的體格檢查結(jié)果，如肺部聽診有無啰音等”。3.分析討論-帶教老師引導(dǎo)大家對病例進(jìn)行深入分析，從病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷等方面進(jìn)行討論。例如，“對于該患者的發(fā)熱癥狀，我們從病理生理角度來分析，可能是由于病原體感染后，釋放內(nèi)毒素等致熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)上移，從而引起發(fā)熱。在診斷方面，除了考慮常見的肺炎外，還需排除其他可能引起發(fā)熱、咳嗽的疾病，如支原體肺炎、病毒性肺炎等。支原體肺炎的癥狀相對較輕，咳嗽較為劇烈，可持續(xù)2-3周，血清支原體抗體檢查有助于診斷；病毒性肺炎多有流行病史，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚪档?，胸部影像學(xué)表現(xiàn)也有一定特點(diǎn)”。-結(jié)合輔助檢查結(jié)果，進(jìn)一步分析對診斷和治療的指導(dǎo)意義?！霸摶颊叩难Ｒ?guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主，提示可能為細(xì)菌感染，這對于我們選擇抗生素治療有重要指導(dǎo)意義。胸部CT檢查可以更清晰地觀察肺部病變的情況，有助于判斷病變的范圍、性質(zhì)等，對于制定治療方案也有重要參考價(jià)值”。-討論治療方案的選擇，包括藥物治療的種類、劑量、療程，以及非藥物治療的措施等?！案鶕?jù)患者目前的病情，考慮為細(xì)菌感染引起的肺炎，治療上可選用頭孢菌素類抗生素進(jìn)行抗感染治療，療程一般為7-10天。同時(shí)，給予止咳、化痰等對癥治療。在非藥物治療方面，要鼓勵(lì)患者多飲水，注意休息，保持室內(nèi)空氣流通”。六、總結(jié)與指導(dǎo)1.帶教老師總結(jié)-總結(jié)本次查房的重點(diǎn)內(nèi)容，包括病例的特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷的要點(diǎn)、治療方案的選擇等?！氨敬尾榉康幕颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，結(jié)合血常規(guī)和胸部X線檢查結(jié)果，考慮為肺炎。在診斷過程中，要注意與其他引起發(fā)熱、咳嗽的疾病相鑒別。治療上，選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療，并給予對癥支持治療。同時(shí)，要關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案”。-強(qiáng)調(diào)相關(guān)疾病的知識要點(diǎn)和臨床思維方法，提高