呼吸內(nèi)科診療常規(guī)

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection）簡(jiǎn)稱上感,

為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣涉及鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。重

要病原體是病毒,少數(shù)是細(xì)菌。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)有以下類型：

（一）普通感冒（commoncold）

為病毒感染引起，俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。重

要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳

嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2-3天后鼻涕變稠。嚴(yán)重

者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經(jīng)5-7天痊愈。

（二）急性病毒性咽炎和喉炎

臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感。急性喉炎臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、發(fā)言困

難、咽痛。

（三）急性皰疹性咽峽炎

多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周口查

體可見(jiàn)咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表

潰瘍,周邊伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)于成人。

（四）急性咽結(jié)膜炎

重要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流

淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4-6天，多發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童

多見(jiàn)。

（五）急性咽扁桃體炎

病原體多為溶血性鏈球菌，另一方面為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、

葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39℃以

上。查體可發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。有時(shí)伴

有領(lǐng)下淋巴結(jié)腫大、壓痛，而肺部查體無(wú)異常體征。

【相關(guān)檢查】

血常規(guī)

扁桃體表面分泌物培養(yǎng)+藥敏

胸部X線攝片

【并發(fā)癥】

部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患

者可并發(fā)病毒性心肌炎,應(yīng)予警惕介

【鑒別診斷】

（一）過(guò)敏性鼻炎

（二）流行性感冒

（三）急性氣管，支氣管炎

（四）急性傳染病前驅(qū)癥狀

【治療】

對(duì)癥解決為主，同時(shí)戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和

防治繼發(fā)細(xì)菌感染。

（一）對(duì)癥治療

臨床癥狀明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對(duì)乙酰氨基酚片0.5

prno

（二）抗菌藥物治療

除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可

選用阿莫西林、頭抱氨葦、羅紅霉素等。

（三）抗病毒藥物治療

病程兩天以內(nèi)的初期患者使用。利巴韋林片0.2tid

（四）中藥治療

具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥如板藍(lán)根等可選用.

［附］流行性感冒

流行性感冒（influenza,簡(jiǎn)稱流感）是由流行性流感病毒引起的急性

呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸

痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。重要通過(guò)接觸及空氣飛

沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性,北方常在冬季,而南方多在冬夏兩季，人群普

遍易感。

【病原體】

流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，膜

上有糖蛋白突起，由血凝素和神經(jīng)氨酸醐構(gòu)成。根據(jù)核蛋白抗原性不

同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝素和神經(jīng)氨酸酶

抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。甲型流感病毒常引

起大流行。

【臨床表現(xiàn)】

分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1-3天。有明顯的流

行和暴發(fā)。急性起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏

力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕。可有食欲減退，胃腸型者伴有腹

痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。肺炎型者表現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭,

中毒型者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn),嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭.

【相關(guān)檢查】

血常規(guī)

呼吸道上皮細(xì)胞查流感病毒抗原陽(yáng)性

胸部X線攝片。

【治療】

流行性感冒的治療要點(diǎn)涉及：

1.隔離對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離。

2.對(duì)癥治療同“上呼吸道感染”

3.抗病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用c奧司他韋(osellamivir),

成人劑量每次75mg,每日2次，連服5天?；蛟敲醉f(zanimivir),

每次5mg,每日兩次，連用5天。金剛烷胺成人劑量每日100-200mg,

分2次口服，療程5天，可與上兩藥合用，但其副作用較多，腎功能受

損者酌減劑量,有癲癰病史者忌用。

4.支持治療注意休息、多飲水、增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng),給易于消化的飲食。

5.維持水電解質(zhì)平衡。密切觀測(cè)、監(jiān)測(cè)并防止并發(fā)癥。

6.呼吸衰竭時(shí)給予呼吸支持治療。

7.在有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)及時(shí)使用抗生素。

急性氣管.支氣管炎

急性氣管-支氣管炎（acutetracheobronchitis）是由生物、物理、化學(xué)

刺激或過(guò)敏等因素引起的急性氣管一支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀重要

為咳嗽和咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)。也可由急性上呼

吸道感染遷延不愈所致。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

重要表現(xiàn)為咳嗽。伴支氣管痙攣時(shí),可出現(xiàn)限度不等的胸悶氣促。

（二）體征

查體可無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽(tīng)到散在干、濕啰音，部位不

固定，咳嗽后可減少或消失。

【相關(guān)檢查】

血常規(guī)

痰培養(yǎng)+藥敏

胸部X線攝片

血清支原體抗體

血清衣原體抗體

【鑒別診斷】

（一）流行性感冒

（二）急性上呼吸道感染

（三）其他其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、

麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)具體檢查,

以資鑒別。

【治療】

（一）對(duì)癥治療

咳嗽無(wú)痰或少痰，右美沙芬、噴托維林（咳必清）、苯丙哌林（咳快

好）。

咳嗽有痰，鹽酸氨濱索、浪己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可霧

化。

支氣管痙攣時(shí)，茶堿類、B2受體激動(dòng)劑等。

（二）抗菌藥物治療

有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)應(yīng)及時(shí)使用?？梢允走x新大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類,

亦可選用頭胞菌素類或喳諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即

可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)患者需要根據(jù)病

原體培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

（三）一般治療

多休息、，多飲水，避免勞累口

肺部感染性疾病

第一節(jié)肺炎概述

肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原

微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最

常見(jiàn)的肺炎。

【分類】

肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。

（一）解剖分類

1.大葉性（肺泡性）部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典

型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺

葉或肺段的實(shí)變陰影。

2.小葉性（支氣管性）細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常

繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及

長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、

肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片

狀陰影,邊沿密度淺而模糊,無(wú)實(shí)變征象,肺下葉常受累。

3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、

病毒或肺抱子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周邊，有肺泡壁增

生及間質(zhì)水腫。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀

陰影，從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀,其間可有小片肺不張陰影。

（二）病因分類

1.細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球

菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。

2.非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。

3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、

麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。

4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺泡子菌等。

5.其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲(chóng)

（如鼠弓形蟲(chóng)）、寄生蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等。

6.理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入

引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反映的類脂

性肺炎等。

（三）患病環(huán)境分類

目前多按肺炎的獲得環(huán)境提成兩類,有助于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。

1.社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)

院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，涉及具有明確潛伏期的病原體感染而

在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)

的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴

胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。④WBC>10

X109/L或V4X109/L,伴或不伴中性粒維胞核左移。⑤胸部X線檢

查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。

CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和

呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病

毒)等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)

肺炎(nosocomialpneumonia),是指患者入院時(shí)不存在，也不處在潛

伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院(涉及老年護(hù)理院、康復(fù)院等)內(nèi)

發(fā)生的肺炎。HAP還涉及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(veritilatorassociated

pneumonia,VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcareassociated

pneumonia,HCAP)o其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的

肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺

炎：①發(fā)熱超過(guò)38℃。②血白細(xì)胞增多或減少。③膿性氣道分泌

物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與

肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺

栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)

病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸

桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅

綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染

有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

肺炎的診斷程序涉及：

（一）擬定肺炎診斷

一方面必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。胸部

X線檢查可鑒別。另一方面，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)

來(lái)。肺炎常須與下列疾病鑒別：

1.肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀。X線胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖

骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到

結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。

2.肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不

高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。通過(guò)抗菌藥物治療后肺部炎癥不消

散,或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及

年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRk纖維支氣管鏡和痰脫

落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。

3.急性肺膿腫初期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展,

咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特性。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎

鑒別。

4.肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺

疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域

性肺血管紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

析常見(jiàn)低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影

(CTPA)、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒

別。

5.非感染性肺部浸潤(rùn)還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維

化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。

(二)評(píng)估嚴(yán)重限度

肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)重要因素：局部炎癥限度，肺部炎癥的播散和

全身炎癥反映限度。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)

(IDSA/ATS)于2023年發(fā)表了成人CAP解決的共識(shí)指南，其重癥

肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：重要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要

血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率230次/分；②氧合指數(shù)

(PaO2/FiO2)^250：③多肺葉浸潤(rùn)：④意識(shí)障礙/定向障礙;

⑤氮質(zhì)血癥（BUN220mg/dL）；⑥白細(xì)胞減少（WBC＜4.0X

109/L）；⑦血小板減少（血小板V10.0X109/L）；⑧低體溫

（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)或

3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。

（三）擬定病原體

1.痰咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后

在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀測(cè)細(xì)胞數(shù)量，如每低

倍視野鱗狀上皮細(xì)胞V10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)

胞＜1:2.5,可作污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)

分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml,可以認(rèn)為是肺部感染

的致病菌；Wl（）4cfu/ml,則為污染菌；介于兩者之間，建議反復(fù)痰培

養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可

認(rèn)為是致病菌。

2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰

為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度2105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此

濃度者則多為污染菌。

3.防污染樣本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）如所取標(biāo)本培

養(yǎng)細(xì)菌濃度＞103cfu/ml,可認(rèn)為是致病菌.

4.支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL)如灌洗液培養(yǎng)

細(xì)菌濃度2104cfu/ml,防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度2l()3cfu/ml,可認(rèn)

為是致病菌。

5.血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可擬定

為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他因素如腹腔感染、

靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的因素，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺

炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病

菌。

【入院檢查】

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

免疫九項(xiàng)

血清生化學(xué)檢查(肝功能、腎功能、血清離子)

支原體抗體檢查

痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

痰結(jié)核菌檢查

心電圖

胸部影像學(xué)檢查(CR或CT)

【治療】

1.青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者'常用青霉素類、第一

代頭抱菌素等，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喳

諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。

老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮

類、第二、三代頭抱菌素、B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶克制劑，或厄

他培南,可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。

醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭狗菌素、8-內(nèi)酰胺類B-內(nèi)酰胺

酶克制劑、氟瞳諾酮類或碳青霉烯類。

重癥肺炎的治療一方面應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合

用藥。

重癥社區(qū)獲得性肺炎常用B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喳諾酮

類；青霉素過(guò)敏者用氟噬諾酮類和氨曲南。

醫(yī)院獲得性肺炎用氟喳諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的B-內(nèi)

酰胺類、廣譜青霉素/B-內(nèi)酰胺酶克制劑、碳青霉烯類的任何一種,

必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈隆胺。

肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即立即給予首劑抗

菌藥物。

抗菌藥物治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下

降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸減少或恢復(fù)正常，而X

線胸片病灶吸取較遲。如72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，其因素也許有：①

藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥，②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿

菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如

免疫克制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)分析,

作必要的檢查,進(jìn)行相應(yīng)解決。

2.支持對(duì)癥療法臥床休息,營(yíng)養(yǎng)支持。監(jiān)測(cè)病情,注意防止休克。

3.祛痰選用氯化鏤、沐舒坦、氨溟索口服靜滴。

4、并發(fā)癥解決：經(jīng)有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，若體溫降而復(fù)

升或48-72小時(shí)內(nèi)不降者，應(yīng)考慮抗菌素?zé)o效或有肺外感染，如膿

胸、心包炎等。

【住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】

血常規(guī)檢查

胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

體溫

咳痰性質(zhì)

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.體溫正常三天以上

2.血常規(guī)正常

3.胸部炎癥影像吸取

【出院醫(yī)囑】

鞏固治療(口服抗菌素至少至14天)

休息

急診隨診，門診定期來(lái)診

肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcuspneumoniae)或稱肺

炎球菌(pneumococcalpneumoniae)引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半

數(shù)。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道

感染的前驅(qū)癥狀。

2.起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至

39-40℃o

3.可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇°痰少，可

帶血或呈鐵銹色,

4.偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。

5.患者呈急性熱病容，初期肺部體征無(wú)明顯異常。肺實(shí)變時(shí)叩診濁

音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。

6、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10-20）X109/L,中性粒細(xì)胞多在80%以上，并

有核左移。

7、初期僅見(jiàn)肺紋理增粗，隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或

實(shí)變影，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。在消散期可有片狀區(qū)域吸

取較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。

【并發(fā)癥】

嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，特別是老年人。

【治療】

（一）抗菌藥物治療

首選青霉素G宜用青霉素G240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d,分次靜脈滴注,每6-8

小時(shí)I次；重癥及并發(fā)腦膜炎者,可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d,分4次

靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可

用呼吸氟喳諾酮類、頭胞噬月虧或頭抱曲松等藥物。

（二）支持療法

應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。鼓勵(lì)飲水每日1-

2Lo若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減

壓。煩躁不安、澹妄、失眠者酌用地西洋5mg或水合氯醛禁

用克制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)是由葡萄球菌引起的急性

肺化膿性炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

1.常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不

良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。血源性葡萄球菌

肺炎常有皮膚傷口、拜癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳

膿性痰較少見(jiàn)。

2.起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39-40℃,胸痛，痰膿性，量多,

帶血絲或呈膿血狀。

3.初期可無(wú)體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)

兩肺散在性濕啰音。

4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增長(zhǎng),核左移。

5胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中

有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。另一特性是X線陰影的易變性。

【治療】

強(qiáng)調(diào)應(yīng)初期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物?？蛇x半合成青

霉素或頭胞菌素，如苯吐西林鈉、頭抱味辛鈉等，聯(lián)合氨基糖昔類如

阿米卡星等。對(duì)于MRSA,則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈喋胺

等，萬(wàn)古霉素1-2g/d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜源以后0.4g/d。

肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpneumonia)是由肺炎支原體

(mycoplasmapneumoniae)引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。

支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種因素引起的肺炎的

1()%。

【臨床表現(xiàn)】

1.通常起病較緩慢。重要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲

不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。

2.咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可連續(xù)2-3周，體溫

恢復(fù)正常后也許仍有咳嗽。

3.肺外表現(xiàn)更為常見(jiàn)，如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。

4、胸部體格檢查與肺部病變限度常不相稱，可無(wú)明顯體征°

5、X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn),

有的從肺門附近向外伸展。

6.血清支原體IgM抗體的測(cè)定可輔助確診。

【治療】

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喳

諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星等。療程一般2-3周。

肺炎衣原體肺炎

肺炎衣原體肺炎(chlamydiapneumonia)是由肺炎衣原體

(Chlamydiapneumoniae)弓|起。

【臨床表現(xiàn)】

1.年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD.免疫功能低下者易感染。感染后免

疫力很弱，易反復(fù)。

2.起病多隱襲，初期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎

頗為相似。

4、有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開(kāi)始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對(duì)癥解決好

轉(zhuǎn)，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。

6.體格檢查肺部偶閏濕啰音。

7、血白細(xì)胞正?；蛏愿?

8、X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。?？砂l(fā)展成雙側(cè)，表

現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在。

【治療】

首選紅霉素，可選用克拉霉素，療程均為14-21天。阿奇霉素0.5g/d,

連用5天。氟喳諾酮類也可選用。

病毒性肺炎

病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所

致的肺部炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

1.常見(jiàn)病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合

胞病毒和冠狀病毒等。

2、好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥

狀相似。

3.小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。

4.常無(wú)顯著的胸部體征。

5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。

6、單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎。胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增

多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸

潤(rùn)。

【治療】

以對(duì)癥支持為主

抗病毒①利巴韋林0.8?l.()g/d,分3-4次服用；靜脈滴注每日10-

15mg/kg,分2次。霧化吸人,每次10-30mg,加蒸儲(chǔ)水30ml,每日2次,

連續(xù)5-7天。②阿昔洛韋對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫克制劑者應(yīng)盡早應(yīng)

用。每次5mg/kg,靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③更昔洛韋

7.5-15mg/(kg?d),連用10-15天。④奧司他韋75mg,天天2次，連

用5天。⑤阿糖腺昔5-15mg/(kg?d),靜脈滴注，每10-14天為1療

程。⑥金剛烷胺每次lOOmg,晨晚各1次,連用3-5天。

［附1］傳染性非典型肺炎

由SARS冠狀病毒(SARS-COV)引起，

重要臨床特性為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或減

少、肺部浸潤(rùn)。人群普遍易感，多見(jiàn)于青壯年，兒童感染率較低。

病理改變重要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

胸部X線檢查初期可無(wú)異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)

性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影。

治療參閱本節(jié)病毒性肺炎.

［附2］高致病性人禽流感病毒肺炎

人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。

潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。重要癥狀為發(fā)熱，體溫大多連續(xù)在

39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身

不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。

重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺

出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏

（Rcye）綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細(xì)菌感染,發(fā)生敗血癥。

外周血白細(xì)胞不高或減少。

胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣

影及肺實(shí)變影像,病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影,可合并胸腔積液。

凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，盡早（在發(fā)病48小

時(shí)內(nèi)）口服奧司他韋。

肺真菌病

由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫克制劑的廣泛

使用，器官移植的開(kāi)展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增

多的趨勢(shì)。

肺真菌病的病理改變可有過(guò)敏、化膿性炎癥反映或形成慢性肉芽

腫。X線表現(xiàn)無(wú)特性性,病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。

肺念珠菌病

肺念珠菌?。╬ulmonarycandidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所

引起。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。

（一）念珠菌支氣管炎

陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰。X線僅示兩肺中下

野紋理增粗。

（二）念珠菌肺炎

臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀。胸

部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰

影；或融合的均勻大片浸潤(rùn)，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。

診斷肺念珠菌病，規(guī)定連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，涂片查見(jiàn)

菌絲,或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。

留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3%過(guò)氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以

后的淡標(biāo)本,立即送培養(yǎng)。確診仍需組織病埋學(xué)的依據(jù)。

氟康口坐每日200mg,首劑加倍,病情重者可用400mg/d,甚或更高劑量,

6-12mg/（kg?d）。兩性霉素B可用于重癥病例，（）,6-0.7mg/

(kWd)o

肺膿腫

肺膿腫（lungabscess）是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特性為高

熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的

空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。

病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，涉及需氧、厭氧和兼性厭氧

菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染。常見(jiàn)的其他病原體涉及金

黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。

大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺

膿腫可分為以下類型：

（一）吸入性肺膿腫

病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸人致病。病原體多為厭氧菌。

（-）繼發(fā)性肺膿腫

某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿

菌肺炎等，以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞

等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞。肺部鄰近器官

化膿性病變。

（三）血源性肺膿腫

因皮膚外傷感染、疝、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)

血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為

常見(jiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1.吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞

累、受涼和腦血管病等病史。

2.急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39-400C,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏

液膿性痰。有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。

3.于發(fā)病的10-14天,忽然咳出大量膿臭痰及壞死組織,每日可達(dá)300-

500ml,靜置后可提成3層。

4、血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的

表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，很少咯血。

5、初起時(shí)可無(wú)陽(yáng)性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音；繼之出現(xiàn)肺實(shí)變體

征；肺膿腔增大時(shí)，出現(xiàn)空甕音。

【入院檢查】

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

肝炎病毒檢測(cè)

血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

痰結(jié)核菌檢查

血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

心電圖

胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

氣管鏡檢查

肝、膽、脾彩超

【診斷和鑒別診斷】

病史結(jié)合臨床表現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，涉及厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感

實(shí)驗(yàn)，對(duì)擬定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。應(yīng)與下列疾病

相鑒別。

（一）細(xì)菌性肺炎

（-）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染

（三）支氣管肺癌

對(duì)40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者,

要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的也許，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維

支氣管鏡檢查。

（四）肺囊腫繼發(fā)感染

【治療】

治療原則是抗菌藥物治療和膿液引流。

（一）抗菌藥物治療

吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染，青霉素1000萬(wàn)U/d分次靜脈滴注。

體溫一般在沿療3-10天內(nèi)降至正常。如青霉素療效不佳，可用林可

霉素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d,或甲硝嚶0.4g,

每日3次靜脈滴注。

血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐3-內(nèi)酰胺酶的

青霉素或頭抱菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或

替考拉寧。

阿米巴原蟲(chóng)感染，則用甲硝唾治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第

二代或第三代頭阪菌素、氟唾諾酮類，可聯(lián)用氨基糖甘類抗菌藥物。

抗菌藥物療程8-12周，直至X線胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的

殘留纖維化。

（二）膿液引流

痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣

管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采用體位引流排痰。經(jīng)

纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。

（二）手術(shù)治療

適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔

過(guò)大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者。②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危

及生命。③伴有支氣管胸膜痰或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳

者。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。

【住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】

體溫

血常規(guī)

X線胸片

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

體溫、血常規(guī)正常

X線胸片炎癥有吸取

【出院醫(yī)囑】

鞏固治療，抗生素療程8-12周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的

殘留纖維化。

休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

隨診。

支氣管擴(kuò)張癥

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)多見(jiàn)于兒童和青年。大多繼發(fā)于

急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支

氣管壁結(jié)構(gòu)破壞,常位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變，引

起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。

【臨床表現(xiàn)】

1.慢性咳嗽、大量膿痰與體位改變有關(guān)，引起感染的常見(jiàn)病原體為

銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡

他莫拉菌。

2.反復(fù)咯血部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支

氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。

3.反復(fù)肺部感染其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。

4.慢性感染中毒癥狀如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、

消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。

5.病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性

粗濕啰音。

6、胸部X線平片檢查時(shí)，囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔,

腔內(nèi)可存在氣液平面.高分辨CT(HRCT)由于其無(wú)創(chuàng)、易反復(fù)、

易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的重要診斷方法?？v切面可顯示

為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。

【入院檢查】

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測(cè)

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8.肺功能檢查

9.心臟彩超（PDE）

10.纖維支氣管鏡檢查：有助于擬定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內(nèi)腫

瘤、異物等。

【診斷和鑒別診斷】

（一）診斷

根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感

染病史，HRCT顯示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為

支氣管擴(kuò)張。

（二）鑒別診斷

需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病重要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)

核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

【治療】

（一）治療基礎(chǔ)疾病

對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥

可用免疫球蛋白替代治療。

（二）控制感染

出現(xiàn)痰量及其膿性成分增長(zhǎng)等急性感染征象時(shí)需應(yīng)用抗生素。開(kāi)始

時(shí)常需給予經(jīng)驗(yàn)治療（如給予氨革西林、阿莫西林）。

存在銅綠假單胞菌感染時(shí).，可選擇口服喳諾酮類，靜脈給予氨基糖背

類或第三代頭抱菌素。

對(duì)于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更

長(zhǎng)的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖甘類，或間斷并規(guī)則使用

單一抗生素以及輪換使用抗生素。

（三）祛痰、擴(kuò)張支氣管、體位引流

（四）外科治療

病變局限，且經(jīng)充足的內(nèi)科治療仍頑固反復(fù)發(fā)作者，可考慮外科手術(shù)

切除病變。

(五)咯血解決

一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主。

在大咯血時(shí)，患者忽然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇

發(fā)蛇、煩躁不安等癥狀時(shí).，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低

足高45的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充足體位引流，盡快使積

血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時(shí)行氣管插

管或氣管切開(kāi)。

止血藥的應(yīng)用：

1.垂體后葉素5-10U加人25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般

為15-2()分鐘，然后垂體后葉素加入5%篇萄糖液按0.1U/(kg?h)速

度靜脈滴注。

垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)成較好止血效果。高

血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。

2.酚妥拉明擴(kuò)張血管平滑肌,減少肺動(dòng)靜脈壓。

3.普魯卡因擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜。使用前需皮試。將200?300mg加入5%葡

萄糖500ml中靜滴。

4、止血藥6-氨基己酸，克制纖維蛋白溶酶原的激活因子。酚磺乙

胺、卡巴克洛，增長(zhǎng)血小板和毛細(xì)血管功能。維生素K,促進(jìn)肝臟合

成凝血酣原。

5、糖皮質(zhì)激素非特異性抗炎作用，減少血管通透性?？啥唐趹?yīng)用。

氣管鏡止血。

必要時(shí)外科手術(shù)。

【住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)】

咯血、咯痰；

X線（CR或CT）o

血常規(guī)

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.病情穩(wěn)定，

2.無(wú)咯血

【出院醫(yī)囑】

1.繼續(xù)鞏固治療；

2.休息防止感染；

3.隨診°

肺結(jié)核

【臨床表現(xiàn)】

1.結(jié)核病的傳染源重要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。

2,呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難

3.全身癥狀發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱。部分患者有倦怠

乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不

調(diào)。

4、體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。

5.影像學(xué)診斷胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，肺結(jié)核病影

像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊

沿較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。CT能提供橫斷面的

圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診。

6.痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核病的重要方法。

（1）要多次查痰。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，涉及清晨痰、夜

間痰和即時(shí)痰

（2）痰涂片檢查：是簡(jiǎn)樸、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

（3）培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可

靠的結(jié)果,常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

【入院檢查】

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

肝炎病毒檢測(cè)

血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

痰結(jié)核菌檢查

心電圖

胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

氣管鏡檢查

肝、膽、脾彩超

結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)

【肺結(jié)核的診斷程序】

（1）可疑癥狀患者的篩選:病史為線索,影像學(xué)為重要初檢手段。

（2）是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過(guò)系

統(tǒng)檢查。

（3）有無(wú)活動(dòng)性：活動(dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊沿模糊不清的

斑片狀陰影,可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶.

胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無(wú)任何癥狀，為

無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。

（4）是否排菌：擬定活動(dòng)性后還要明確是否排菌，是擬定傳染源的

唯一方法。

【肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)】

1.2023年實(shí)行新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，突出了對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌檢查和

化療史的描述。

（1）原發(fā)型肺結(jié)核:含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

（2）血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺

結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：含浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣

肺炎等。

（4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜

炎、結(jié)核性膿胸。

（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、

腸結(jié)核等。

（6）菌陰肺結(jié)核

2.痰菌檢查記錄格式以涂（十），涂（一），培（+），培（一）表

達(dá)。當(dāng)患者無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查）。

3.治療狀況記錄

（1）初治

（2）復(fù)治

【肺結(jié)核的記錄方式】

按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書(shū)寫。

原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（十），復(fù)治。

血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）。

繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）等。

并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥巍⑻悄虿?/p>

等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按順

序書(shū)寫。

【鑒別診斷】

（一）肺炎

（二）慢性阻塞性肺疾病

（三）支氣管擴(kuò)張

（四）肺癌

（五）肺膿腫

（六）縱隔和肺門疾病

（七）其他疾病

肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾

病鑒別。

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

（一）化學(xué)治療的原則

肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是初期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。

（二）常用抗結(jié)核病藥物

1.異煙脫（isoniazid,INH,H）成人劑量每日300mg,頓服；兒童為每

日5-l（）mg/kg,最大劑量每日不超過(guò)3（）（）mgo結(jié)核性腦膜炎和血行播

散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大,兒童20-30mg/kg,成人10-20mg/kgo

偶可發(fā)生藥物性肝炎，需注意觀測(cè)。假如發(fā)生周邊神經(jīng)炎可服用維生

素B6（毗哆醇）。

2.利福平（rifampicin,RFP,R）上午空腹或早飯前半小時(shí)服用。成

人劑量為每日8-10mg/kg,體重在50kg及以下者為450mg?50kg以上

者為600mg,頓服。兒童每日10-20mg/kgo間歇用藥為600-900mg,

每周2次或3次,

利福噴丁(rifapentine,RFT),使用劑量為450mg?600mg,每周2

次。

3.口比嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)成人用藥為L(zhǎng)5g/d,每周3次

用藥為1.5-2.()g/d,兒童每日為30-40mg/kgo

常見(jiàn)不良反映為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。

4.乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)成人劑量為().75-l.()g/d,每周3次

用藥為1.0-1.25g/do

不良反映為視神經(jīng)炎。

5.鏈霉素(streptomycin,SM,S)肌內(nèi)注射，每日量為0.75g,每周5

次；間歇用藥每次為0.75-1.0g,每周2-3次。

不良反映重要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等。

(三)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

1.初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)

核。

每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙脫、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇,

頓服，2個(gè)月。②鞏固期：異煙陰、利福平，頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為:

2HRZE/4HRO

2,復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案

每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙脫、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素和乙

胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙骯、利福平和乙胺丁醇,

每日一次，4-6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月吐痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長(zhǎng)

治療期2個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZSE/4-6HREo

3.初治涂陰肺結(jié)核治療方案

每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肺、利福平、毗嗪酰胺，每日一次，2

個(gè)月。②鞏固期：異煙腓、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：

2HRZ/4HRo

（四）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用重要是運(yùn)用其抗炎、抗毒作用。僅用于

結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。必須保證在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使

用。

（五）肺結(jié)核外科手術(shù)治療

重要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大

塊

（六）防止性化學(xué)治療

重要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。涉及HIV感染

者、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的密切接觸者、肺部硬結(jié)纖維病灶（無(wú)活動(dòng)

性)、矽肺、糖尿病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫克制劑者、吸毒

者、營(yíng)養(yǎng)不良者、35歲以下結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)硬結(jié)直徑達(dá))15mm者

等。常用異煙脫300mg/d,頓服6-8個(gè)月，兒童用量為4-8mg/kgo

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎

慢性支氣管炎(chronicbronchitis)是氣管、支氣管黏膜及其周邊組

織的慢性非特異性炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

1.咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。

2.咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性。清晨排痰較多，起床后或體

位變動(dòng)可刺激排痰。

3.喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分也許合伴支

氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。

4.緩慢起病，呼吸道感染時(shí)癥狀加重。

5.初期多無(wú)異常體征，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)。

6.X線檢查初期可無(wú)異常。反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈

網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯C

7.肺功能有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速■容量曲線在75%和50%

肺容量時(shí)，流量明顯減少。

【入院常規(guī)檢查】

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2,肝炎病毒檢測(cè)

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8.肺功能檢查

【診斷】

依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病連續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2

年以上,并排除其他慢性氣道疾病。

【鑒別診斷】

1.咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特性，灰塵、油煙、冷空氣等容

易誘發(fā)咳嗽。

2.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增長(zhǎng)（、3%）可

以診斷。

3.肺結(jié)核。

4.支氣管肺癌痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可

明確診斷。

5.肺間質(zhì)纖維化胸部高分辨CT有助于診斷。

6.支氣管擴(kuò)張

【治療】

1.急性加重期的治療

(1)控制感染：抗菌藥物治療可選用喳諾酮類、大環(huán)類酯類、B-內(nèi)

酰胺類或磺胺類等。假如能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗菌

藥。

(2)鎮(zhèn)咳祛痰：復(fù)方甘草合劑10ml,每日3次；或復(fù)方氯化氨合劑

10ml,每日3次；祛痰藥澳己新8-16mg,每日3次；鹽酸氨澳索

30mg,每日3次;桃金娘油0.3g,天天3次。

(3)平喘:有氣喘者可加用解痙平喘藥,氨茶堿(aminophyllin)

0.1g,每日3次，或用茶堿控釋劑，或長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸

人，或異丙托澳氨等。

2,緩解期治療

戒煙，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒，反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑胸

腺肽等。

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmoriarydisease,COPD)是

一組氣流受限為特性的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)

展。

【臨床表現(xiàn)】

1.慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳

或排痰。

2.咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲,清晨排痰較

多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

3.氣短或呼吸困難初期在勞力時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重，以致在平?；顒?dòng)

甚至休息時(shí)也感到氣短,是COPD的標(biāo)志性癥狀。

4.喘息和胸悶。

5.體征桶狀胸；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界

下降；兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。

6.肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比例(FEV1/FVC)

是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值比例（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估

COPD嚴(yán)重限度的良好指標(biāo)。

吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<7（）%及FEVl<80%預(yù)II值者，可擬

定為不能完全可逆的氣流受限。

肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量

（VC）減低，表白肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。由于TLC增長(zhǎng)不及RV

增高限度明顯，故RV/TLC增高。

一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值

（DLco/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷有參考價(jià)值。

7.X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，重要作為擬定肺部并發(fā)癥

及與其他肺疾病鑒別之用。

8.血?dú)鈾z查對(duì)擬定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及

判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。

【入院常規(guī)檢查】

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測(cè)

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5.胸部影像學(xué)檢查1CR或CT）

6,痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8,肺功能檢查

【診斷與嚴(yán)重限度分級(jí)】

重要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合

分析擬定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入

支氣管舒張藥后FEVl/FVC<70%及FEVl<80%預(yù)計(jì)值可擬定為不完

全可逆性氣流受限。

根據(jù)FEV1/FVC.FEV1%預(yù)計(jì)值和癥狀可對(duì)COPD的嚴(yán)重限度做出分

級(jí)。

【鑒別診斷】

（一）支氣管哮喘

哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

（二）支氣管擴(kuò)張

（三）肺結(jié)核

（四）彌漫性泛細(xì)支氣管炎

大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高

分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征，紅霉素治療有

效。

（五）支氣管肺癌

（六）其他因素所致呼吸氣腔擴(kuò)大

代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。

臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測(cè)定沒(méi)有

氣流受限的改變。

【并發(fā)癥】

（一）慢性呼吸衰竭

（二）自發(fā)性氣胸

（三）慢性肺源性心臟病

【治療】

（一）穩(wěn)定期治療

1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙。

2.支氣管舒張藥涉及短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)

用以減輕癥狀。

（1）B2腎上腺素受體激動(dòng)劑:沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每

次100-200Ug(1?2噴)，定量吸入，療效連續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)

不超過(guò)8-12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用?？删?/p>

解癥狀，尚有沙美特羅(salmeterol)＞福莫特羅(formoterol)等長(zhǎng)

效P2腎上腺素受體激動(dòng)劑,每日僅需吸入2次。

(2)抗膽堿能藥:異丙托澳錢(ipratropinm)氣霧劑，定量吸入，連

續(xù)6—8小時(shí),每次40-8()ug,天天3-4次。長(zhǎng)效抗膽堿藥有嚷托澳

錢(tiotropiumbromide)選擇性作用于Ml.M3受體，每次吸人18口g,

天天一次。

(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g,每12小時(shí)1次；氨茶堿

(aminophylline),0.1g,每日3次。

3.祛痰藥鹽酸氨黑索(ambroxol),3()mg,每日3次，N-乙猷半胱氨

酸(N-acetylcysteine)0.2g,每日3次，或竣甲司坦(carbocisteine)

0.5g,每日3次。

4.糖皮質(zhì)激素反復(fù)加重的患者，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效B2腎

上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻

率。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。

5.長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)LTOT指征：①PaO2W55mmHg或SaO2

W88%,有或沒(méi)有高碳酸血癥.②PaO255-60mmHg,或SaO2<89%,

并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.

55）o

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min,吸氧時(shí)間10-15h/do

目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)成PaO226（）mmHg和（或）使SaO2

升至90%。

（二）急性加重期治療

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重或痰量增多或成黃

痰。

1.支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期。

2.低流量吸氧

3.抗生素應(yīng)根據(jù)藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如B內(nèi)酰胺類

/B內(nèi)酰胺酶克制劑；第二代頭銜菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或口奎諾酮類。

4.糖皮質(zhì)激素可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d,也可靜脈給予甲潑尼

龍40mg-80mg每日一次。連續(xù)5-7天。

5.祛痰劑澳己新8-16mg,每日3次；鹽酸氨澳索30mg,每日3次酌

情選用。

【住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)】

血常規(guī)

肺功能

影像學(xué)（CR或CT）

肺部體征

咳痰喘癥狀

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

癥狀與體征改善

肺功能好轉(zhuǎn)

呼衰糾正

【出院醫(yī)囑】

鞏固治療

防止感染

家庭氧療

休息

隨防

支氣管哮喘

支氣管哮喘(bronchialasthma,簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性

粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)

和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

1.為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。有

時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。在夜間及凌晨發(fā)作和

加重常是哮喘的特性之一。

2?發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在

輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作,哮鳴音可不出現(xiàn)。

3.支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)(bronchialprovocationtest,BPT)用以測(cè)定氣道

反映性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸入

激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增長(zhǎng)。一般合用于通氣功能在

正常預(yù)計(jì)值的70%以上的患者。如FEV1下降220%,可診斷為激發(fā)

實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。通過(guò)劑量反映曲線計(jì)算使FEV1下降20%的吸入藥物累

積劑量(PD20-FEV1)或累積濃度(PC20-FEV1),可對(duì)氣道反映性

增高的限度作出定量判斷。

4.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)(bronchialdilationtest,BDT)用以測(cè)定氣道可逆

性.常用吸人型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托漠

錢等Q

舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1較用藥前增長(zhǎng)12%或以上，且其絕

對(duì)值增長(zhǎng)200ml或以上；②PEF較治療前增長(zhǎng)60L/min或增長(zhǎng)2

20%o

5、呼氣峰流速（PEF）及其變異率測(cè)定PEF可反映氣道通氣功能的

變化。若24小時(shí)內(nèi)PEF或晝夜PEF波動(dòng)率220%,也符合氣道可逆

性改變的特點(diǎn)。

【常規(guī)檢查】

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測(cè)

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5.過(guò)敏原檢查

6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

7.心電圖檢查

8.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

9.肺功能涉及通氣功能、支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)、PEF

及其變異率測(cè)定八

【診斷】

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

I.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物

理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣

相延長(zhǎng)。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少

一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張實(shí)驗(yàn)

陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率＞2（）%。

符合1?4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

【鑒別診斷】

（一）左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

（三）上氣道阻塞

可見(jiàn)于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣

道疾病或異物氣管吸入，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡

檢查等,常可明確診斷。

(四)變態(tài)反映性肺浸潤(rùn)

胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行

消失或再發(fā)。

【治療】

(一)脫離變應(yīng)原

部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，立即

使患者脫離變應(yīng)原。

(二)藥物治療

1.緩解哮喘發(fā)作重要作用為舒張支氣管。

(1)B2腎上腺素受體激動(dòng)劑(簡(jiǎn)稱B2激動(dòng)劑)：控制哮喘急性發(fā)

作的首選藥物。

常用的短效13受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇(salbutamol),特布他林

(terbutaline)，作用時(shí)間約為4-6小時(shí)。

長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑有福莫特羅(formoterol)、沙美特羅

(salmaterol)及丙卡特羅(procaterol)，作用時(shí)間為10-12小時(shí)。

首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用

迅速，所用劑量較小，全身性不良反映少C常用劑量為沙