三級(jí)中醫(yī)院評(píng)審實(shí)施框架演講人：日期:目錄CATALOGUE02醫(yī)療質(zhì)量與安全03管理體系完善04服務(wù)能力建設(shè)05持續(xù)改進(jìn)機(jī)制06迎檢準(zhǔn)備要點(diǎn)01基礎(chǔ)條件配置01基礎(chǔ)條件配置PART機(jī)構(gòu)資質(zhì)與執(zhí)業(yè)規(guī)范6px6px6px三級(jí)中醫(yī)院，符合國家《醫(yī)院評(píng)審管理辦法》規(guī)定。醫(yī)院級(jí)別與類別嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范，無違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。依法執(zhí)業(yè)持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按期校驗(yàn)。執(zhí)業(yè)許可與證書010302建立完善的管理制度和規(guī)范，包括醫(yī)療、護(hù)理、藥事、感染控制、設(shè)備等方面的管理。管理制度04中醫(yī)特色科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置人員配備診療技術(shù)與方法科室管理設(shè)有中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科等中醫(yī)特色科室?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事中醫(yī)臨床工作多年。開展中醫(yī)特色診療技術(shù)，如針灸、推拿、拔罐、刮痧等，并遵循中醫(yī)診療規(guī)范。建立中醫(yī)特色科室管理制度，加強(qiáng)科室內(nèi)部質(zhì)控和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療設(shè)備配置要求基本醫(yī)療設(shè)備配置與三級(jí)中醫(yī)院相適應(yīng)的基本醫(yī)療設(shè)備，如心電圖機(jī)、B超、X光機(jī)等。02040301設(shè)備使用與維護(hù)建立醫(yī)療設(shè)備使用和管理制度，確保設(shè)備的安全、有效使用，并定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。中醫(yī)診療設(shè)備配置中醫(yī)特色診療設(shè)備，如針灸治療儀、推拿治療床、中藥熏蒸設(shè)備等。設(shè)備人員培訓(xùn)對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，確保操作人員熟練掌握設(shè)備的使用方法，提高設(shè)備的使用效率和安全性。02醫(yī)療質(zhì)量與安全PART中醫(yī)診療核心指標(biāo)體系中醫(yī)病證診斷準(zhǔn)確率要求中醫(yī)病證診斷符合率在一定標(biāo)準(zhǔn)以上。中醫(yī)治療有效率反映中醫(yī)治療對(duì)患者病情的改善程度，包括有效率、顯效率等。處方合格率中藥處方應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，杜絕不合理用藥?；颊邼M意度通過問卷調(diào)查等方式，了解患者對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度。院感控制與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警院內(nèi)感染率消毒隔離措施感染病例報(bào)告與反饋風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與應(yīng)急處理嚴(yán)格監(jiān)控院內(nèi)感染率，確?；颊甙踩?。建立完善的感染病例報(bào)告、分析和反饋機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療器械、環(huán)境等消毒隔離措施，防止交叉感染。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況。制定詳細(xì)的危急值處理規(guī)范，確保及時(shí)、有效處理患者。危急值處理規(guī)范對(duì)危急值進(jìn)行登記、追蹤，確?；颊叩玫郊皶r(shí)救治。危急值登記與追蹤01020304確保危急值能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。危急值報(bào)告流程加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值管理制度的培訓(xùn)，提高應(yīng)急處理能力。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)危急值管理制度03管理體系完善PART中醫(yī)藥人才梯隊(duì)建設(shè)人才引進(jìn)與培養(yǎng)梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與配置專業(yè)技能提升人才激勵(lì)機(jī)制建立中醫(yī)藥人才引進(jìn)和培養(yǎng)機(jī)制，吸引和留住優(yōu)秀的中醫(yī)藥人才。合理配置中醫(yī)藥人員，構(gòu)建中醫(yī)藥人才梯隊(duì)，確保中醫(yī)藥服務(wù)的連續(xù)性和穩(wěn)定性。定期開展中醫(yī)藥專業(yè)技能培訓(xùn)和考核，提高中醫(yī)藥人員的專業(yè)水平和服務(wù)能力。建立中醫(yī)藥人才激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)中醫(yī)藥人員積極參與中醫(yī)藥服務(wù)和技術(shù)創(chuàng)新。病案書寫規(guī)范制定中醫(yī)病案書寫規(guī)范，確保病案信息的真實(shí)性、完整性和系統(tǒng)性。病案內(nèi)涵質(zhì)量加強(qiáng)中醫(yī)病案內(nèi)涵質(zhì)量管理，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治和理法方藥的應(yīng)用。病案信息化管理推進(jìn)中醫(yī)病案信息化建設(shè)，提高病案管理效率和質(zhì)量。病案質(zhì)控與反饋建立中醫(yī)病案質(zhì)控體系，定期開展病案質(zhì)控和反饋，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。中醫(yī)病案質(zhì)量管理藥事管理專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中藥采購與驗(yàn)收中藥儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)中藥炮制與制劑中藥煎藥與調(diào)劑制定中藥采購和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，確保中藥飲片的質(zhì)量和安全。遵循中藥炮制和制劑規(guī)范，保證中藥制劑的質(zhì)量和療效。加強(qiáng)中藥儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)管理，確保中藥飲片的質(zhì)量穩(wěn)定。規(guī)范中藥煎藥和調(diào)劑流程，確保中藥湯劑的質(zhì)量和療效。04服務(wù)能力建設(shè)PART中醫(yī)優(yōu)勢病種診療路徑中醫(yī)優(yōu)勢病種篩選根據(jù)中醫(yī)理論，篩選具有中醫(yī)治療優(yōu)勢的病種，如慢性病、常見病等。診療路徑制定針對(duì)篩選出的病種，制定中醫(yī)診療路徑，包括診斷、治療、康復(fù)等全程。診療規(guī)范推廣通過培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等方式，推廣中醫(yī)診療路徑和規(guī)范。療效評(píng)估與改進(jìn)對(duì)中醫(yī)診療路徑進(jìn)行療效評(píng)估，不斷優(yōu)化診療方案。多學(xué)科協(xié)作診療模式建立協(xié)作機(jī)制聯(lián)合會(huì)診學(xué)術(shù)交流人才培養(yǎng)中醫(yī)與西醫(yī)、其他相關(guān)學(xué)科之間建立協(xié)作機(jī)制，共同開展診療服務(wù)。針對(duì)疑難病例，組織多學(xué)科專家進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，制定綜合治療方案。開展多學(xué)科間的學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)知識(shí)更新和技術(shù)進(jìn)步。培養(yǎng)具備多學(xué)科知識(shí)和技能的復(fù)合型人才，提高整體診療水平。中醫(yī)康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)康復(fù)需求評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行全面的康復(fù)需求評(píng)估，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。02040301康復(fù)效果評(píng)估對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行定期評(píng)估，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃和方法?？祻?fù)方法選擇根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇適合的中醫(yī)康復(fù)方法，如針灸、推拿、中藥等?？祻?fù)指導(dǎo)與服務(wù)為患者提供專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和服務(wù)，幫助其恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量。05持續(xù)改進(jìn)機(jī)制PARTPDCA循環(huán)實(shí)施流程6px6px6px制定具體評(píng)審計(jì)劃，包括評(píng)審目的、標(biāo)準(zhǔn)、方法和時(shí)間表等。計(jì)劃（Plan）對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和反思，找出問題并制定改進(jìn)措施。檢查（Check）按照計(jì)劃進(jìn)行評(píng)審，收集數(shù)據(jù)、資料，并進(jìn)行分析和整理。執(zhí)行（Do）010302實(shí)施改進(jìn)措施，并對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估。行動(dòng)（Act）04患者滿意度追蹤系統(tǒng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境等方面。設(shè)立患者滿意度調(diào)查指標(biāo)通過問卷調(diào)查、患者反饋等方式，收集患者意見和建議。定期開展患者滿意度調(diào)查針對(duì)問題進(jìn)行整改，提高患者滿意度。對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析和反饋持續(xù)監(jiān)測患者滿意度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。追蹤患者滿意度變化情況中醫(yī)藥科研創(chuàng)新激勵(lì)制定中醫(yī)藥科研創(chuàng)新獎(jiǎng)勵(lì)政策01鼓勵(lì)中醫(yī)藥科研人員開展創(chuàng)新研究。加強(qiáng)中醫(yī)藥科研投入02提供充足的科研經(jīng)費(fèi)和資源支持，保障科研工作的順利進(jìn)行。建立中醫(yī)藥科研成果評(píng)價(jià)和轉(zhuǎn)化機(jī)制03對(duì)科研成果進(jìn)行評(píng)估和轉(zhuǎn)化，推動(dòng)中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用和推廣。加強(qiáng)中醫(yī)藥科研人才培養(yǎng)04培養(yǎng)專業(yè)的中醫(yī)藥科研人才，提高中醫(yī)藥科研水平。06迎檢準(zhǔn)備要點(diǎn)PART評(píng)審資料歸檔規(guī)范完整性確保評(píng)審所需的文件、記錄、數(shù)據(jù)等資料齊全，不缺失。01準(zhǔn)確性資料內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，反映醫(yī)院實(shí)際情況。02系統(tǒng)性資料應(yīng)按照一定邏輯順序歸檔，便于查閱。03保密性確保評(píng)審資料的安全保密，防止信息泄露。04診療區(qū)域包括門診、住院部、手術(shù)室等，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、安全及流程。01藥品管理檢查藥品的采購、儲(chǔ)存、使用及處方管理，確保用藥安全。02醫(yī)技科室關(guān)注醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)等科室的設(shè)備、試劑及操作規(guī)范。03病房管理考察病房環(huán)境、患者護(hù)理、感染控制等方面。04現(xiàn)場核查重點(diǎn)場景模擬傳染病爆發(fā)等公共衛(wèi)生事件，評(píng)估醫(yī)