急性肺栓塞診斷和治療指南2025解讀2025.05指南

·

解讀0

1

概述02

診斷03

治療04

急性肺栓塞隨訪策略05

06

急性肺栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療目錄CONTENTS血糖監(jiān)測(cè)

1.專用術(shù)語與定義2.

流行病學(xué)3.

易患因素4.

病理生理學(xué)特征指南

·解讀■

肺梗死是指

在肺栓塞后，由于血流受阻或中斷，導(dǎo)致受影響區(qū)域的肺組織發(fā)生壞死。這種情況通常發(fā)生在栓子阻塞肺循環(huán)遠(yuǎn)端分支時(shí)，而很少見于肺動(dòng)脈主干。的

深靜脈血栓形成DVT■

深靜脈血栓形成(DVT)

是

肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)于下肢深靜脈或骨盆深靜脈。血栓脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，從而引起肺栓塞。的

(

靜脈血栓栓塞癥(VTE)■

靜脈血栓栓塞癥(VTE)

包括肺栓塞和DVT,兩者在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病在不同階段的臨床表現(xiàn)。的

肺栓塞■

肺栓塞是

指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、

脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和腫瘤栓塞等。指南

·解讀一、專用術(shù)語與定義口肺血栓栓塞癥是急性肺栓塞最常見的類型，通常由靜脈系統(tǒng)或右心的血栓隨血流阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起，其主要病理生理特征是肺循環(huán)和

右心功能障礙。的

肺梗死發(fā)病率大我國(guó)死

亡

率急性肺栓塞是致死率較高的心血管疾病之一，美國(guó)每年約有

30萬人死于VTE。

在歐洲，每年約有37萬人死于VTE

,其中34%為猝死或于發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，僅有7%的患者在死前得

到確診?；谌珖?guó)60多家三級(jí)醫(yī)院的急性肺栓塞注冊(cè)登記研究顯示，住院患者中急性肺栓塞發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，從1997年的2.6/10萬人上升至2008年的14.5/10萬人。肺栓塞年發(fā)病率隨年齡增加明顯升高，50歲

以下人群年發(fā)病率低于50/10萬人，而75歲

以上人群可達(dá)350/10萬人。普通人群中急性肺栓塞年發(fā)病率為

39~115/10萬人，DVT

年發(fā)病率為

53~162/10萬人。2021年我國(guó)住院患者的急性肺栓塞發(fā)

病率為14.19/10萬人，男性患者發(fā)病率略高于女性患者。01普通人群發(fā)病率02隨年齡增加上升死亡率

032021年數(shù)據(jù)

02急性肺栓塞發(fā)病率

012021年我國(guó)急性肺栓塞住院患者的死亡率降至1.00/10萬人。二、流行病學(xué)指南

·解讀4515十

5項(xiàng)目OR易患因素中等易患因素2-9①膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)②自身免疫性疾?、?/p>

輸

血④中心靜脈置管⑤靜脈置管或電極導(dǎo)線⑥化學(xué)藥物治療⑦充血性心力衰竭或呼吸衰竭⑧應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素⑨激素替代療法⑩體外受精?口服避孕藥

?產(chǎn)后?感

染?炎癥性腸病?腫瘤(若為轉(zhuǎn)移瘤，則為強(qiáng)危險(xiǎn)因素)?卒中癱瘓?淺靜脈血栓形成

⑧易栓癥項(xiàng)目OR易患因素強(qiáng)易患因素>10①下肢骨折②因心力衰竭或心房顫動(dòng)或

撲動(dòng)住院治療(3個(gè)月內(nèi))③髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤心肌梗死(3個(gè)月內(nèi))⑥VTE病史⑦脊髓損傷項(xiàng)目OR易患因素弱易患

因素<2①臥床休息>3d

②糖尿病③高血壓④久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間汽車

或飛機(jī)旅行)⑤高齡⑥腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除

術(shù))⑦肥胖⑧妊娠⑨靜脈曲張◆VTE的易患因素主要與靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)(即Virchow三要素)相關(guān)。根據(jù)比值比，這些因素又可分為強(qiáng)易患因素、中等易患因素和弱易患因素(表1)。

VTE的發(fā)生通常是這些因素共同作用的結(jié)果。指南

·解讀易患因素VTE

的易患因素(表1)注：VTE為靜脈血栓栓塞癥，OR為比值比◆急性肺栓塞是由于栓子突然阻塞肺動(dòng)脈，引發(fā)不同程度的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺血流減少甚至中斷，進(jìn)而引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。嚴(yán)重情況下，可能會(huì)導(dǎo)致急性心肌缺血壞死、心力衰竭甚至死亡。右

心

室

功

能

改

變··急性肺栓塞通常伴隨不同程度的低氧血癥和呼吸衰竭?？赡艿臋C(jī)制包括：(1)心排量降低導(dǎo)致中心靜脈氧飽和度下降；(2)栓塞部位血流減少及非栓塞部位血流高灌注導(dǎo)致肺通氣/灌注(V/Q)

不匹配；(3)約1/3患者存在卵圓孔未閉，導(dǎo)致右向左分流，進(jìn)一步加重低氧血癥；(4)肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞可誘導(dǎo)支氣管動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺梗死，表現(xiàn)為咯血、胸膜炎及胸腔積液等癥狀。通過Frank-Starling機(jī)制，右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室

間隔左移，左右心室收縮不同步，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心排

血量下降和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。同時(shí)，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

系統(tǒng)被激活，引發(fā)右心室的變時(shí)變力效應(yīng)，試圖通過

升高肺動(dòng)脈壓力來維持肺循環(huán)灌注和體循環(huán)血壓。右心室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，進(jìn)一步加重心肌缺血和損傷，增加早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。急性肺栓塞導(dǎo)致肺血管床面積減少、低氧血癥，以及血栓素

-A2

、5-羥色胺等縮血管因子增加，

引起肺血管收縮和肺血管阻力增加，進(jìn)而引發(fā)

血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至猝死。病理生理學(xué)改變包括以下3方面

肺血管阻力突然升高會(huì)加重右心室后負(fù)荷，導(dǎo)致室壁張

力增加和右心室擴(kuò)張。呼吸功能改變血流動(dòng)力學(xué)呼吸血

流

動(dòng)

力

學(xué)

改

變四、病理生理學(xué)特征指南

·解讀右心室診

斷

1.

臨床表現(xiàn)2.

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查3.

疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估4.

急性肺栓塞診斷流程5.

急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指南

·解讀·

急性肺栓塞的常見體征包括呼吸頻率增加、心率增快、血壓下降及發(fā)紺等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如心搏驟停、

梗阻性休克或持續(xù)性低血壓?！ゎi靜脈充盈、怒張或異常搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音以及下肢水腫提示中心靜脈壓升高和

右心功能不全?！?/p>

肺部叩診可能出現(xiàn)濁音，聽診時(shí)可聞及濕啰音或哮鳴音?！?/p>

下肢可能出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹(一側(cè)大腿或小腿周徑比對(duì)側(cè)增加超過1cm)

或下肢靜脈曲張等表現(xiàn)?！ぜ毙苑嗡ㄈ呐R床表現(xiàn)與年齡、合并疾病以及栓子大小、數(shù)量和栓塞部位等相關(guān)，存在較大異質(zhì)性?！ぜ毙苑嗡ㄈ赏耆珶o癥狀，也可表現(xiàn)為不同程度呼吸困難?！?/p>

肺栓塞引起的肺梗死可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，可伴發(fā)熱、咳嗽咳痰甚至少量咯血，易被誤診為肺部感染?！ご竺娣e肺栓塞也可表現(xiàn)為典型心絞痛樣胸痛，多與急性右心室缺血有關(guān)，對(duì)于本身存在冠狀動(dòng)脈疾病的中老年患者，易被

誤診為急性冠脈綜合征?！炟驶驎炟是罢子袝r(shí)是急性肺栓塞唯一或首發(fā)癥狀，在暈厥患者中，有17%的病例是由急性肺栓塞所致，暈厥的發(fā)生與突

發(fā)

的左

心

室

搏

出

量

減

少

有

關(guān)。一、臨床表現(xiàn)體征癥狀指南

·解讀1.動(dòng)脈血?dú)夥治?.血漿D-二聚體3.心電圖4.超聲心動(dòng)圖5.胸部X

線檢查◆動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诩毙苑嗡ㄈ械脑\斷價(jià)值有限，部分患者可能出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大等異常表現(xiàn)?！鬌-二聚體有多種檢測(cè)方法，推薦采用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或其衍生方法進(jìn)行檢測(cè)。◆對(duì)于以胸痛、胸悶為首發(fā)臨床表現(xiàn)且有冠心病危險(xiǎn)因素的中老年患者，心電圖顯示ST-T改變時(shí)需考慮到患者同時(shí)存在急性冠脈綜合

征與急性肺栓塞的可能性?！艏毙苑嗡ㄈ梢鹩倚氖页?fù)荷及功能障礙，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為：右心室增大(右心室與左心室內(nèi)徑比大于1

.0)、下腔靜脈呼吸

變異指數(shù)<50%、左心室受壓致室間隔平直或矛盾運(yùn)動(dòng)、右心室收縮功能減低(三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移<16mm

及組織多普勒三尖瓣

瓣環(huán)收縮期峰值速度<9.5cm/s)。◆在急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高的情況下，胸部X線檢查可表現(xiàn)出肺血流量減少(Westermark

征)、右肺下葉動(dòng)脈增寬(Palla征)、肺動(dòng)脈段突出、右心室擴(kuò)大等征象。

當(dāng)合并肺梗死時(shí)，胸部X

線檢查可見尖端指向肺門的楔形陰影(Hampton'shump

征)、盤

狀肺不張和肋膈角變鈍等特征。◆急性肺栓塞的CTPA

直接征象表現(xiàn)為管腔內(nèi)部分充盈缺損或管腔完全阻塞，伴隨遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象則包括繼發(fā)的楔形或盤狀6.CT肺動(dòng)脈造影肺不張、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少等。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查指南

·解讀◆當(dāng)成像質(zhì)量達(dá)標(biāo)時(shí)，磁共振肺動(dòng)脈成像診斷段級(jí)以上肺栓塞的特異性為97%,敏感性為84%。

磁共振肺動(dòng)脈成像對(duì)于亞段肺栓塞的檢出率較低，不推薦用于無法配合憋氣或不能平臥的患者?！粢蚩稍斐蒝/Q

不匹配的因素眾多，如各類肺動(dòng)脈狹窄性疾病、腫瘤壓迫、肺氣腫、肺靜脈閉塞病等，因此，肺V/Q

顯像診斷急性肺

栓塞的敏感性較高，但特異性相對(duì)不足，肺灌注顯像正?？苫九懦嗡ㄈ！魧?duì)于疑似急性冠脈綜合征患者，在導(dǎo)管室排除急性冠脈綜合征后，可考慮行肺動(dòng)脈造影，如確診中、高危肺栓塞，必要時(shí)可同期行

經(jīng)導(dǎo)管介入治療(CDT)?！粝轮o脈加壓超聲是診斷下肢DVT

的首選影像學(xué)檢查方法，其對(duì)近端DVT

的診斷敏感性為94.2%,特異性為93.1%~94.4%,且能直

觀顯示血栓的位置和大小?！魬岩上虑混o脈及雙下肢DVT,

可

行CT

或磁共振評(píng)估。但CT

擴(kuò)大范圍掃描會(huì)增加輻射劑量，

一般用于布加綜合征、腔靜脈平滑肌瘤病、

骼靜脈壓迫綜合征等潛在栓子來源評(píng)估?！魧?duì)于確診急性肺栓塞的患者，若存在：·

(1)年齡<50歲；(2)無明顯誘因；(3)有明確VTE

家族史；(4)復(fù)發(fā)性VTE;(5)

少見部位VTE;(6)

不明原因多次病理性妊娠等；二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查8.放射性核素肺V/Q顯像11.下肢靜脈CT

或磁共振造影10.下肢靜脈加壓超聲指南

·解讀12.易栓癥篩查7.磁共振肺動(dòng)脈成像9.肺動(dòng)脈造影臨床疑似急性肺栓塞·肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估·

臨床可能性評(píng)估急性肺栓塞臨床可能性高·根據(jù)臨床判斷，Wells評(píng)分或Geneva評(píng)分

均提示急性肺栓塞高度可能D-二聚體檢測(cè)符合0項(xiàng)“YEARS”項(xiàng)目·D-二聚體閾值為1

mg/L符合≥1項(xiàng)“YEARS”項(xiàng)目·使用經(jīng)年齡校正的D-二聚體閾值排除急性肺栓塞

D-二聚體低于閾值

D-二聚體高于閾值◆結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，首先推薦對(duì)疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行臨床可能性評(píng)估和肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，之后完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查以明確診斷(圖1)。三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估急性肺栓塞臨床可能性低或中度·急性肺栓塞的臨床可能性低，但≥1項(xiàng)肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)為陽性·或急性肺栓塞的臨床可能性為中度肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為陰性·急性肺栓塞的臨床可能性低且8項(xiàng)肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)均為陰性疑似肺栓塞患者的臨床評(píng)估策略(圖1)指南

·解讀CTPA若患者同時(shí)滿足以下8條肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)，則無需進(jìn)行肺栓塞篩查：(1)年齡<50歲；(2)脈搏<100次/min;(3)血氧飽和度>94%;(4)無單側(cè)下肢腫脹；(5)無咯血癥狀；(6)近期無創(chuàng)傷或手術(shù)史；(7)無VTE史；(8)無口服激素使用史。指南

·解讀疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫年齡>65歲臨床可能性三分法低度可能中度可能高度可能二分法低度可能高度可能410~34~10≥110~5≥6110~12~4

≥50~2

≥3肺栓塞或DVT病史心率(次/min)75~94≥951個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或骨折史咯血腫瘤活動(dòng)期單側(cè)下肢疼痛33522231121111DVT臨床征象其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞臨床可能性三分法低度可能中度可能高度可能二分法低度可能高度可能肺栓塞或DVT病史

1.5

1心率≥100次/min

1.5

14周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史

1.5

1咯血

1

1腫瘤活動(dòng)期

1

1項(xiàng)目得分原始版

簡(jiǎn)化版符

合

0

項(xiàng)“YEARS”

項(xiàng)目，且D-

二聚體

<1g/L符

合

0

項(xiàng)“YEARS”項(xiàng)目，且D-

二

聚

體

≥1mg/L符合≥1項(xiàng)

“YEARS”

項(xiàng)目，且D-二

聚

體

<0.5mg/L符合≥1項(xiàng)“YEARS”

項(xiàng)目，且D-

二聚體

≥0.6

gL項(xiàng)

目

得分

原始版

簡(jiǎn)化版行D-二聚體檢測(cè)，并對(duì)以下3項(xiàng)

“YEARS”項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估：(1)深靜脈血栓形成的臨床癥狀；(2)咯血；(3)肺栓塞是

最可能的診斷330~12~6≥70~4≥5“YEARS”急性肺栓塞診斷和預(yù)測(cè)模型(圖2)1.臨床可能性評(píng)估110~1

≥2排除肺栓塞

CTPA

排除肺栓塞CTPAGeneva評(píng)分(分)(表3)-Wells評(píng)分(分)(表2)2.肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估注

：DVT為深靜脈血栓形成注：DVT

為深靜脈血栓形成；

-為無數(shù)據(jù)疑似急性肺栓塞公

認(rèn)疑

似

高

危

急

性

肺

栓

塞

患

者

診

斷

流

程

(

圖

3

)·血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞床旁超聲心動(dòng)圖右心功能不全臨床低或中度可能

臨床高度可能是D-二聚體檢查立即行CTPA的條件和可能性?陰性否是CTPA陽性排除肺栓塞按照高危急性肺栓塞治療●應(yīng)對(duì)

疑

似

患者的

血流

動(dòng)力學(xué)

狀態(tài)

進(jìn)

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評(píng)估

。若

患

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圖

3

)

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流

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見

圖

4

。四、急性肺栓塞診斷流程CTPA:CT

肺動(dòng)脈造影

CTPA:CT

肺動(dòng)脈造影陰性查找休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定的其他原因指南

·解讀查找休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定的其他原因疑

似

非

高

危

急

性

肺

栓

塞

患

者

診

斷

流

程

(

圖4)肺栓塞臨床可能性評(píng)估(臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分)確診肺栓塞治療確診肺栓塞治療不治療或進(jìn)一步檢查排除肺栓塞不治療陽性CTPACTPA否推薦意見推薦類別證據(jù)水平·推薦對(duì)疑似高危急性肺栓塞患者進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖或緊急CTPA檢查以協(xié)助診斷。IC·推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞患者遵循標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞診斷流程。IB·對(duì)于病情不穩(wěn)定或無法行CTPA檢查的疑似高危急性肺栓塞患者，若超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在右心功能障礙，推薦按照高危肺栓塞再

灌注流程進(jìn)行處理；IC·待患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)考慮進(jìn)行CTPA檢查以明確診斷。ⅡC·對(duì)臨床可能性低的疑似非高危急性肺栓塞患者，建議采用高敏或中敏方法檢測(cè)血漿D-二聚體水平。IA·推薦對(duì)臨床可能性高的疑似非高危急性肺栓塞患者進(jìn)行CTPA檢查以明確診斷；IB·若存在CTPA禁忌證，可考慮選擇肺V/Q顯像作為替代檢查。ⅡB四、急性肺栓塞診斷流程指南

·解讀注：PESI為肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，sPESI為簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，CTPA為

CT肺動(dòng)脈造影；+為陽性；為陰性；“即使sPESI評(píng)分為0分，若超聲心動(dòng)圖或CTPA存在右心室功能障礙證據(jù)和(或)肌鈣蛋白(或其他生物標(biāo)志物)水平升高，則為中危；若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且CTPA和(或)超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在右心室功能障礙，則為高危，無需考慮sPESI

評(píng)分或生物標(biāo)志物水平；右心室功能障礙：超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為三尖瓣

環(huán)收縮期位移<16mm、組織多普勒三尖瓣環(huán)收縮峰值速度<9.5cm/s,

右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常

等，或CTPA通過心臟四腔切面測(cè)量右心室/左心室內(nèi)徑比值≥1.0;“其他生物標(biāo)志物升高[如N末端B型利鈉肽原>600ng/L、心臟型脂肪酸結(jié)合

蛋白>6g/L或(和)肽素>24pmol/L]也提示預(yù)后不佳，但尚無相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究支持早期死亡風(fēng)險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肺栓塞嚴(yán)重程度臨床指標(biāo)和合并癥：PESIⅢ~IV級(jí)或sPESI≥1分超聲心動(dòng)圖或CTPA提

示右心室功能障礙肌鈣蛋白水平升高高危中危中高危中低危低危十---+++++無或1項(xiàng)陽性-+無或1項(xiàng)陽性-●

所有急性肺栓塞患者均應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，以預(yù)測(cè)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括住院死亡率和30d內(nèi)死亡率(表4)。

若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則直接歸類為高危。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，則需進(jìn)一步評(píng)估。五、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)急性肺栓塞嚴(yán)重程度和早期(住院或30d)

死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(表4)指南

·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀況對(duì)疑似或確診急性肺栓塞患者進(jìn)行初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別早期死亡高危患者。IB推薦將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者分為中危和低危2類。IB推薦使用PESI或sPESI評(píng)分作為評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的肺栓塞嚴(yán)重程度和合并癥的工具。ⅡaB對(duì)于急性肺栓塞患者，即使其PESI評(píng)分低或sPESI評(píng)分為0分，也應(yīng)考慮利用影像學(xué)和(或)生物標(biāo)志物評(píng)估右心室功能。ⅡaB對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者，推薦結(jié)合臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及經(jīng)過驗(yàn)證的評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。ⅡbC◆

當(dāng)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)達(dá)到Ⅲ~IV級(jí)或其簡(jiǎn)化版(sPESI)評(píng)分≥1分時(shí)，患者被歸類為中危(表5)。對(duì)于中?；颊?，需檢測(cè)肌鈣蛋白水平：若同時(shí)存

在右心室功能障礙和肌鈣蛋白陽性，則歸類為中高危；否則歸類為中低危。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，若PESI

為

I~Ⅱ

級(jí)

或sPESI

評(píng)分為0分，且無右心室功能障礙，則歸類為低危。指標(biāo)原始版本“簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分(若年齡>80歲)男性10分-腫瘤30分1分慢性心力衰竭10分1分慢性肺部疾病10分-脈搏≥110次/min20分1分收縮壓<100mmHg30分1分呼吸頻率>30次/min20分體溫<36℃20分-精神狀態(tài)改變60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%20分1分注：-為無數(shù)據(jù)；"I

級(jí)：≤65分，30d死亡風(fēng)險(xiǎn)極低(0~1.6%),Ⅱ級(jí)：66~85分，30d死亡風(fēng)險(xiǎn)低(1.7%~3.5%),Ⅲ級(jí)：86~105分，30d死亡風(fēng)險(xiǎn)中等(3.2%~7.1%),IV級(jí)：106~125分，30d死亡風(fēng)險(xiǎn)高

(4.0%~11.4%),V

級(jí)：>125分，30d死亡風(fēng)險(xiǎn)極高(10.0%~24.5%);

0分：30d死亡風(fēng)險(xiǎn)1.0%(95%CI0~2.1%),≥1分：30d

死亡風(fēng)險(xiǎn)

10.9%(95%C18.5%~13.2%);1

mmHg=0.133kPa五、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指南

·解讀一肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)：原始版本和簡(jiǎn)化版本(表5)治

療

1.一般治療及呼吸循環(huán)支持2.

抗凝治療3.

再灌注治療4.

下腔靜脈濾器5.

基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程6.

急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治指南

·解讀2.急性右心衰竭的藥物和循環(huán)支持治療·對(duì)于合并低血壓的急性肺栓塞患者，可考慮使用去

甲腎上腺素以改善心室泵功能和冠狀動(dòng)脈灌注，但

需注意避免因血管過度收縮導(dǎo)致組織灌注不良；·對(duì)于心指數(shù)低且血壓正常的患者，可使用多巴酚丁

胺以增強(qiáng)右心收縮力并降低充盈壓，但需警惕心輸

出量增加引起的V/Q不匹配加重風(fēng)險(xiǎn)。1.呼吸支持治療·低氧血癥是急性肺栓塞患者的常見臨床表現(xiàn)，主要

與肺V/Q不匹配有關(guān)，嚴(yán)重低氧血癥常提示卵圓孔開

放

?！?/p>

當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg

或血氧飽和度<90%時(shí)，應(yīng)進(jìn)行氧療；對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者，可考慮高流量氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣?！と艋颊卟荒苣褪芑蚺浜仙鲜龇椒?，可考慮有創(chuàng)機(jī)械通

氣

?！駥?duì)于高度疑似或確診的急性肺栓塞患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、氧飽和度、心電圖和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，積極給予呼吸循環(huán)支持。在充分抗凝治療的基礎(chǔ)上，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議盡早下床活動(dòng)。指南

·解讀一、一般治療及呼吸循環(huán)支持凸

呼

吸藥

物

及

循

環(huán)

支

持推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應(yīng)至少3個(gè)月。IA對(duì)于存在一過性或可逆性危險(xiǎn)因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦抗凝治療療程為3個(gè)月。IB對(duì)于存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素或無明顯危險(xiǎn)因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個(gè)月抗凝治療后考慮延長(zhǎng)抗

凝。ⅡaC推薦對(duì)無一過性或可逆危險(xiǎn)因素的VTE復(fù)發(fā)患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。IB推薦對(duì)抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。IB推薦對(duì)遺傳性易栓癥患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。ⅡaB二、抗凝治療◆

抗凝是治療VTE

的基石。對(duì)于所有確診或臨床高度疑似急性肺栓塞的患者，若無抗凝禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療。出血性疾病患者，包括血友病、血栓性血小板減少性紫癜；其他與不同抗凝藥物藥理特性相關(guān)的禁忌證活動(dòng)性出血者凝血功能嚴(yán)重異常者對(duì)抗凝藥過敏者抗凝治療禁忌證指南

·解讀相關(guān)藥物解釋普通肝素·普通肝素被推薦用于再灌注治療前后的橋接抗凝治療，尤其適用于嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率≤30ml/min)或重度肥胖的患者?！?duì)于血小板減少癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在用藥后的4~14d,至少每隔2~3d進(jìn)行1次血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。低分子肝素·低分子肝素是急性肺栓塞胃腸外抗凝治療的首選藥物，其大出血和血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素?！?duì)于高齡或腎功能不全患者，應(yīng)減量并建議監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性調(diào)整劑量，2次/d給藥的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6~1.0U/ml。嚴(yán)重腎功能不全患者(肌酐清除率<15ml/min)禁用?；沁_(dá)肝癸鈉·磺達(dá)肝癸鈉是一種選擇性Xa因子抑制劑，需根據(jù)體重給藥，1次/d,皮下注射，通常無需常規(guī)監(jiān)測(cè)。中度腎功能不全(肌酐清除率30~59ml/min)患者劑量應(yīng)減半，嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)患者禁用。阿加曲班·

阿加曲班是精氨酸衍生小分子肽，屬于直接凝血酶抑制劑。·適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。該藥物主要經(jīng)肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響。比伐蘆定·

比伐蘆定通過直接并特異性抑制凝血酶活性發(fā)揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。Abelacimab·Abelacimab是新型、高選擇性、全人源單克隆抗體，通過作用于XI因子使其保持酶原活性以發(fā)揮抗凝作用。

抗凝治療指南

·解讀(

1.胃腸外抗凝藥物相關(guān)藥物解釋維生素K拮抗劑使用方法：華法林初始推薦劑量為2.5~3.0mg,1次/d。對(duì)于老年、女性、肝腎功能障礙、慢性心力衰竭患者，或HAS-BLED評(píng)分為出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可從1.25~1.5mg開始。注意事項(xiàng)：通常需與胃腸外抗凝藥重疊應(yīng)用5d以上，并監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)是否達(dá)到目標(biāo)范圍(2.0~3.0)。DOACsDOACs:主要包括直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班)與直接Ⅱa因子抑制劑(如達(dá)比加群酯)?？鼓委熐盎A(chǔ)值<35s(<1.2倍正常值)36~45s(1.2~<1.5倍正常值)46~70s(1.5~<2.3倍正常值)71~90s(2.3~3.0倍正常值)>90s(>3.0倍正常值)首先予80U/kg靜脈注射，繼以18U

·kg?1

·h?1靜脈泵人

追加80

U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)4U·

kg?1h?1追加40U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)2U·

kg?1·

h?1無需調(diào)整劑量將泵速下調(diào)2U·

kg1·

h?1停藥1h,繼以泵速下調(diào)3U·

kg1·

h?1藥品

用法用量依諾肝素

100U/kg每次，1次/12h,皮下注射那屈肝素

86U/kg每次，1次/12h,皮下注射達(dá)肝素

100U/kg每次，1次/12h或200U/kg每次，1次/d,皮

下注射磺達(dá)肝癸鈉體重<50kg:5mg/次，1次/d,皮下注射體重50~100kg:7.5mg/次，1次/d,皮下注射體重>100kg:10mg/次，1次/d,皮下注射普通肝素用于急性肺栓塞治療時(shí)的APTT

監(jiān)測(cè)及劑量調(diào)整(表6lAPTT

初始治療及劑量調(diào)整低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉用于治療急性肺栓塞的用法用量(表7)

抗凝治療指南

·解讀1.胃腸外抗凝藥物2.口服抗凝藥物注：APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間特點(diǎn)達(dá)比加群酯

利伐沙班阿哌沙班艾多沙班作用靶點(diǎn)ⅡaXa

XaXa達(dá)峰時(shí)間(h)1~3

2~41~2

1~2半衰期(h)14~17

7~118~14

5~11用法用量150mg/次，2次/d。老年、腎功15mg/次，2次/d,持續(xù)10mg/次，2次/d持續(xù)60mg/次，1次/d。存在1種或1種以上能不全、存在高出血風(fēng)險(xiǎn)3周，后改為20mg/1周，后改為5mg/次，下列情況，推薦劑量改為30mg/次，者，推薦110mg/次，2次/d

次，1次/d

2次/d1次/d:體重≤60kg、中或重度腎損害、與P-糖蛋白抑制劑合用腎臟清除(%)8033

2750腎功能要求CrCl<30ml/min者禁用CrCl<30ml/min者禁用CrCl<25ml/min者禁用CrCl30~60ml/min者劑量減半，

CrCl<

15ml/min者禁用推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦對(duì)高度疑似急性肺栓塞患者立即啟動(dòng)胃腸外抗凝。IC一旦確診急性肺栓塞，若患者無抗凝禁忌證，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療。IC推薦優(yōu)先選擇DOACs用于急性肺栓塞的口服抗凝治療。IA若選擇華法林用于急性肺栓塞的抗凝治療，推薦在胃腸外抗凝治療開始后24h內(nèi)重疊使用華法林，并調(diào)整INR至2.0~3.0,INR達(dá)標(biāo)

后即可停用胃腸外抗凝藥物。IA

抗凝治療指南

·解讀常用DOACs

的特點(diǎn)及用法(表8)注：DOACs為直接口服抗凝劑，CrCl為肌酐清除率2.口服抗凝藥物預(yù)計(jì)長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素舉例低風(fēng)險(xiǎn)(<3%/年)使VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加>10倍的主要一過性或可逆性因素全身麻醉時(shí)間超過30min的手術(shù)因急性疾病或慢性疾病急性加重而臥床至少3d骨折導(dǎo)致的外傷中風(fēng)險(xiǎn)(3%~8%/年)使VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加≤10倍的一過性或可逆性因素小手術(shù)(全身麻醉時(shí)間<30min)因急性疾病住院少于3d雌激素治療或口服避孕藥懷孕或產(chǎn)褥期非惡性腫瘤持續(xù)性危險(xiǎn)因素因急性疾病院外臥床休息≥3d腿部受傷(無骨折),活動(dòng)能力下降至少3d長(zhǎng)途飛行炎癥性腸病自身免疫性疾病活動(dòng)期無可識(shí)別的危險(xiǎn)因素高風(fēng)險(xiǎn)(>8%/年)腫瘤活動(dòng)期無主要一過性或可逆性因素，但既往VTE發(fā)生≥1次抗磷脂綜合征■需綜合權(quán)衡VTE

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，篩選適合延長(zhǎng)或長(zhǎng)期抗凝治療的患者。急性肺栓塞患者VTE

復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素見表9?！鰧?duì)于遺傳性易栓癥患者、存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)性VTE

和合并活動(dòng)性腫瘤的患者，通常需要長(zhǎng)期抗凝治療?；赩TE

長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素分類(表9)

抗凝治療指南

·解讀3.抗凝治療時(shí)限注：VTE為靜脈血栓栓塞癥；

-表示無數(shù)據(jù)系統(tǒng)性溶栓解釋常用溶栓藥物·第1代溶栓藥以鏈激酶和尿激酶為代表。此類藥溶栓速度較慢，缺乏特異性，可能導(dǎo)致全身纖溶亢進(jìn)，易引起嚴(yán)重出血。·第2代溶栓藥包括纖溶酶原激活劑、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶原等。·第3代溶栓藥包括瑞替普酶、替尼普酶和蘭替普酶等。溶栓禁忌證·

絕對(duì)禁忌證：有出血性卒中或不明原因卒中病史，6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，3周內(nèi)重大創(chuàng)傷、手術(shù)或頭部外傷，易出血體質(zhì)，活動(dòng)性出血。·

相對(duì)禁忌證：有6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作，正在口服抗凝藥物，妊娠期或產(chǎn)后1周內(nèi)，不可壓迫的深部穿刺部位出血，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇后，難治性高血壓(收縮壓>180mmHg),嚴(yán)重肝臟疾病，感染性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性消化道潰瘍。溶栓時(shí)間窗·溶栓時(shí)間窗是指從血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起臨床癥狀到溶栓啟動(dòng)前的時(shí)間。·

時(shí)間窗的確定需結(jié)合急性肺栓塞的發(fā)病時(shí)間及復(fù)發(fā)時(shí)間。溶栓時(shí)間窗越短越好，最好在起病48h內(nèi)，最長(zhǎng)不應(yīng)超過2周。溶栓并發(fā)癥·

溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。·用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)配血并做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便溶栓過程中取血檢測(cè)。推薦意見推薦類別證據(jù)水平急性肺栓塞溶栓藥物推薦使用rt-PA50~100mg或尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h;ⅡbC或者使用瑞替普酶18mg靜脈推注超過2min,30min后重復(fù)上述劑量。ⅡbC

再灌注治療指南

·解讀1.系統(tǒng)性溶栓CDT的建議步驟如下急性肺栓塞CDT策略(圖5)1.遵循相關(guān)指南建議進(jìn)行肺栓塞管理和藥物治療；2.啟動(dòng)PERT,評(píng)估CDT適應(yīng)證、禁忌證和可行性；中高危

高危3.進(jìn)行介入前準(zhǔn)備，并簽署知情同意書；抗凝治療

PERT支持

抗凝治療4.術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征和氧飽和度，有條件的情況下可行床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心結(jié)構(gòu)和功能；成功溶栓禁忌證是或否

·建議明確CDT適應(yīng)證后

60～90

nin啟動(dòng)CDT

是

溶栓禁忌證

5.通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，若術(shù)前未行血管超聲明確下肢DVT情況，建議穿刺成功后行股靜脈造影，評(píng)估入路靜脈和下腔靜脈內(nèi)是否有血栓；監(jiān)測(cè)否否CDT6.術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力和混合靜脈氧飽和度，以評(píng)估治療效果；系統(tǒng)溶栓

失敗

溶栓治療后2～4

h啟動(dòng)CDT

失敗

系統(tǒng)溶栓7.根據(jù)肺動(dòng)脈血栓的位置，進(jìn)行主肺動(dòng)脈或選擇性肺動(dòng)脈造影，選擇性常規(guī)肺動(dòng)脈造影時(shí)，以5ml/s的速度推注10ml碘造影劑，左前斜20°視圖用于顯示左

肺動(dòng)脈，右前斜20°視圖用于顯示右肺動(dòng)脈；成功

失敗行心血管支持下的個(gè)體化治療8.將選取的CDT系統(tǒng)置入靶病變部位并進(jìn)行血栓清除；抗凝9.CDT圍術(shù)期常規(guī)胃腸外抗凝治療，并監(jiān)測(cè)抗Xa因子、活化凝血時(shí)間或APTT;CDT:經(jīng)導(dǎo)管介入治療，

PERT:肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)；a有溶栓禁忌證、拒絕溶栓10.CDT術(shù)后繼續(xù)肺栓塞管理和胃腸外抗凝治療，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。或不具備溶栓條件等特殊情況

(

2.經(jīng)導(dǎo)管介入治療(CDT)

對(duì)于高危肺栓塞患者，肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)是一種有效的治療選擇。

再灌注治療指南

·解讀成

功監(jiān)測(cè)失敗成功推薦意見推薦類別證據(jù)水平對(duì)于存在抗凝治療絕對(duì)禁忌證的急性肺栓塞患者，可考慮置入下腔靜脈濾器。ⅡaC對(duì)于充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器。ⅡaC通常不推薦對(duì)肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器。ⅢA■

下腔靜脈濾器置入旨在通過機(jī)械方法阻止下肢靜脈血栓

進(jìn)入肺循環(huán)。■

其適應(yīng)證包括：1.急性肺栓塞患者存在抗凝絕對(duì)禁忌證；2.充分抗凝治療后肺栓塞仍復(fù)發(fā)?！?/p>

置入下腔靜脈濾器可顯著降低急性肺栓塞復(fù)發(fā)率，但可

能增加DVT

風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者長(zhǎng)期生存率無顯著影響。■目前多主張使用臨時(shí)濾器，不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器。指南

·解讀四、下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器OptEase""Option”Denali?急性肺栓塞患者抗凝治療(存在絕對(duì)禁忌證)是血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定?是sPESI評(píng)分收縮壓<90

mmHgsPESI>0

分或收縮壓較基線下降≥40mmHg并持續(xù)15

min肌鈣蛋白檢測(cè)陰性

陽性右心功能不全啟動(dòng)治療性PERT中高危存在禁忌證或治療失敗[

CDT門診或住院管理普通病房管理普通病房管理+監(jiān)護(hù)

ICU管理+血流動(dòng)力學(xué)支持指南

·解讀五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程(圖6)是抗凝治療失敗高危系統(tǒng)性溶栓或存在組織灌注不足的臨床表現(xiàn)否

中低?；蚱骄鶆?dòng)脈壓<65mmHg下腔靜脈濾器sPESI=0

分低危否否推薦意見推薦類別證據(jù)水平·推薦對(duì)高危急性肺栓塞患者盡早啟動(dòng)抗凝治療，首選靜脈泵入普

通肝素，以便后續(xù)快速調(diào)整治療方案。IC·推薦對(duì)沒有溶栓禁忌證的高危急性肺栓塞患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治

療。IB·對(duì)存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，在具

備相應(yīng)的外科專業(yè)技術(shù)和條件下，可以考慮實(shí)施外科肺動(dòng)脈血栓

清除術(shù)。ⅡaC·對(duì)存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，可考

慮采取CDT。ⅡaC·

高危肺栓塞患者可考慮使用去甲腎上腺素和(或)多巴酚丁胺治療。ⅡaC·對(duì)伴有難治性循環(huán)衰竭或心搏驟停的肺栓塞患者，可考慮ECMO聯(lián)合外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT。ⅡaC的

(1.高危急性肺栓塞的緊急處理疑似高危肺栓塞的緊急處理(圖7)疑似高危急性肺栓塞患者·肝素80U/kg靜脈注射，繼以18U/kg維持，監(jiān)測(cè)APTT·心電圖：排除急性冠脈綜合征，評(píng)估右心室負(fù)荷·超聲心動(dòng)圖：排除其他心臟病原因，確認(rèn)右心功能障礙·吸氧，補(bǔ)液·正性肌力藥或升壓藥·必要時(shí)插管，行機(jī)械通氣初步穩(wěn)定否考

慮ECMO床旁超聲心動(dòng)圖或CTPA:

確診肺栓塞系統(tǒng)性溶栓有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備溶栓條件等特殊情況外科血栓清除術(shù)或CDTAPTT:活化部分凝血活酶時(shí)間，ECMO:體外膜肺氧合，CTPA:CT

肺動(dòng)脈造影，五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程指南

·解讀是中危急性肺栓塞患者需住院接受抗凝治療。對(duì)于中高?；颊撸瑧?yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，建

議啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療，包括溶栓、外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT。推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦中危急性肺栓塞立即啟動(dòng)抗凝治療。IC在抗凝治療期間，一旦患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦立即啟動(dòng)補(bǔ)救性溶栓治療(I,B),或可考慮外科肺

動(dòng)脈血栓清除術(shù)和CDT。ⅡaC不推薦對(duì)中危或低危急性肺栓塞患者常規(guī)給予系統(tǒng)性溶栓治療。ⅢBCDT不推薦作為中低危和低危急性肺栓塞患者的常規(guī)治療手段。ⅢC五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程大多數(shù)中危急性肺栓塞患者僅需抗凝治療，不推薦常規(guī)溶栓。

(

2.

中危急性肺栓塞治療指南

·解讀01020

3五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程的

(3.低危急性肺栓塞治療對(duì)于滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)的低?；颊?，可考慮早期出院或門診抗凝治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦非高危急性肺栓塞患者初始胃腸外抗凝治療首選低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉。IA推薦病情穩(wěn)定的低危肺栓塞患者盡早出院，在提供適當(dāng)門診抗凝管理的情況下，居家使用DOACs進(jìn)行抗凝治療。ⅡaA可提供適當(dāng)?shù)拈T診抗凝管理，且患者依從性好。無需要住院治療的嚴(yán)重合并癥肺栓塞相關(guān)死亡或病情加重風(fēng)險(xiǎn)低213指南

·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，考慮對(duì)高危和中高危急性肺栓塞患者啟動(dòng)診斷性或治療性PERT。ⅡaC1.疑似急性肺栓塞導(dǎo)致的心搏驟停，尤其是非

可電擊復(fù)律心律、有VTE

病史或超聲心動(dòng)圖

提示存在右心功能不全的患者；2.

因造影劑過敏、腎功能不全、妊娠或病情危

重?zé)o法接受CTPA

檢查的患者；3.

因傳染性疾病暫無法行CTPA

檢查的患者。1.

高?；蛑懈呶７嗡ㄈ颊撸?.

影像學(xué)檢查提示右心移行血栓或肺動(dòng)脈騎跨血栓的患者；3.

下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用存在爭(zhēng)議的肺栓塞

患者。治療性PERT啟動(dòng)指征診斷性PERT的啟動(dòng)指征六

、急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治指南

·解讀急性肺栓塞隨訪策略

加強(qiáng)隨訪和治療指導(dǎo)有助于規(guī)范抗凝治療，并早期識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此建議患者在PERT

門診進(jìn)行規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)間為3~6個(gè)月。指南

·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦在急性肺栓塞發(fā)生后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行常規(guī)臨床評(píng)估。IB推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以確?；颊邚尼t(yī)院到社區(qū)順利轉(zhuǎn)診。IC對(duì)經(jīng)過規(guī)范抗凝治療3個(gè)月后仍有持續(xù)性或新發(fā)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量受限的急性肺栓塞患者，應(yīng)考慮進(jìn)一步診斷評(píng)估(Ⅱa,C)。推薦這類患者轉(zhuǎn)診至肺高血壓和CTEPH專病中心。IC·推薦對(duì)延長(zhǎng)抗凝治療的患者定期重新評(píng)估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風(fēng)險(xiǎn)。IC圖8急性肺栓塞的隨訪策略急性肺栓塞隨訪整體健康管理計(jì)劃急性肺栓塞長(zhǎng)期隨訪：每2周~3個(gè)月評(píng)

估：(1)抗凝藥物類型、劑量和持續(xù)時(shí)間，及患者依從性和耐受性(2)下腔靜脈濾器移除(3)血栓復(fù)發(fā)傾向(4)適齡患者癌前篩查否

是否存在持

續(xù)

癥

狀

(

如

難水、腫乏)

、

頭

昏是

超聲心動(dòng)圖、6MVT、V7Q顯像和(或)心肺

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)任意1項(xiàng)異常

均正常評(píng)估其他引起呼吸困難的原因■

建議患者在PERT

門診進(jìn)行規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)間為3~6個(gè)月(

圖

8

、

9

)

?！?/p>

隨訪內(nèi)容包括以下幾方面：1.

評(píng)估患者新發(fā)或持續(xù)呼吸困難、體力活動(dòng)受限的嚴(yán)重程度，并為有持續(xù)癥狀的患者提

供適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、合并癥治療、行為教育及危險(xiǎn)因素的干預(yù)等；2.評(píng)估抗凝藥物的種類、劑量、療程，以及患者依從性和耐受性；3.

對(duì)特定患者進(jìn)行易栓癥和腫瘤篩查；4.盡早發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括持續(xù)性肺栓塞后損傷，慢性血栓栓塞性肺疾病

(CTEPD)

和CTEPH等

；5.協(xié)助患者回收臨時(shí)下腔靜脈濾器；6.進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制訂預(yù)防措施。隨訪時(shí)間和內(nèi)容急性肺栓塞隨訪策略指南

·解讀否停止隨訪支持采用整體管理方法進(jìn)行管理肺栓塞診斷時(shí)右心室異常?考

慮CTEPH

評(píng)

估是評(píng)估是否有子宮出血，并進(jìn)行治療確保藥物依從性，避免藥物間相互作用，篩查出血相關(guān)危險(xiǎn)因素APS篩查：無誘因肺栓塞，特別是既往有動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓形成的患者，

有妊娠并發(fā)癥或自身免疫性疾病或年齡<50歲支持肺栓塞患者保持健康生活方式，包括適當(dāng)體育鍛煉及戒煙避孕藥物相關(guān)肺栓塞：停用藥物后考慮調(diào)整抗凝治療時(shí)間定期對(duì)接受長(zhǎng)期抗凝治療的患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并以此確定合適的治療

時(shí)間系統(tǒng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)無誘因肺栓塞和(或)肥胖患者行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估肺栓塞患者是否存在持續(xù)性呼吸困難或右心衰竭癥狀；

若伴持續(xù)性呼吸困難及右心衰竭癥狀需篩查CTEPH;因焦慮或抑郁導(dǎo)致功能無

法完全恢復(fù)的患者，需考慮提供心理支持建議既往避孕藥物相關(guān)性肺栓塞患者，在未來妊娠期、產(chǎn)前和產(chǎn)后接受血栓預(yù)

防性治療定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)新的可變危險(xiǎn)因素或出血風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生較大改變

時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)措施，并確保藥物使用依從性限制急性心血管疾病合并肺栓塞患者抗血小板聚集及抗凝藥物重疊使用時(shí)間；

停止抗血小板聚集藥物治療后，繼續(xù)足劑量口服抗凝藥支持肺栓塞患者保持健康生活方式，包括適當(dāng)體育活動(dòng)女性肺栓塞患者治療出血風(fēng)險(xiǎn)管理遺傳性及獲得性血栓形成運(yùn)動(dòng)和生活方式及旅行女性肺栓塞患者治療出血風(fēng)險(xiǎn)管理心血管危險(xiǎn)因素管理肺栓塞后綜合征女性肺栓塞患者治療出血風(fēng)險(xiǎn)管理心血管危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)、生活方式及旅行第1周3個(gè)月時(shí)長(zhǎng)期急性肺栓塞隨訪策略指南

·解讀急性肺栓塞后整體管理方法(圖9)特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療

1.

急性肺栓塞與妊娠2.

急性肺栓塞與腫瘤3.

急性肺栓塞和易栓癥4.急性肺栓塞和新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)5.

急性肺栓塞和矛盾栓塞指南

·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦妊娠期或產(chǎn)后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除診斷。ⅡaB推薦對(duì)有DVT病史和癥狀的妊娠期患者應(yīng)用下肢靜脈加壓超聲輔助肺栓塞診斷。ⅡaB應(yīng)考慮肺V/Q顯像或CTPA(低輻射劑量方案)來排除妊娠期肺栓塞。ⅡaC推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和長(zhǎng)期抗凝治療首選小劑量低分子肝素。工B妊娠期高危急性肺栓塞患者可考慮溶栓治療。ⅡaC不推薦妊娠期肺栓塞患者使用DOACs.ⅡaC1.妊娠期急性肺栓塞診斷·

妊娠期患者D-二聚體陰性可排除急性肺栓塞，但D-二聚體升高不能診斷肺栓塞?！?/p>

疑似患者推薦先行心電圖和胸片檢查，約40%的急性肺栓塞孕產(chǎn)婦心電圖異常，

常表現(xiàn)為T波倒置或右束支傳導(dǎo)阻滯。·

高度疑似時(shí)應(yīng)完善肺V/Q顯像或CTPA檢查。·

CTPA

檢查中碘對(duì)比劑可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水，但尚未有致畸報(bào)道。疑似肺栓塞患者可行下肢靜脈加壓超聲檢查，確診DVT

可進(jìn)一步支持肺栓塞診斷。2.妊娠期急性肺栓塞治療·

普通肝素和低分子肝素均不通過胎盤屏障，不會(huì)增加胎兒出血和致畸風(fēng)險(xiǎn)，為首選藥物?！?/p>

華法林能通過胎盤屏障，不建議妊娠期使用。華法林極少分泌至乳汁，因而

可在哺乳期使用?！さ头肿痈嗡刂委熑焉锲诩毙苑嗡ㄈ褂玫椭林械葎┝窟M(jìn)行妊娠期VTE

預(yù)防。·

妊娠期急性肺栓塞推薦抗凝療程為3~6個(gè)月，至少持續(xù)到產(chǎn)后6周。◆妊娠期由于凝血生理機(jī)能發(fā)生改變、靜脈容量增加、子宮增大及分娩時(shí)血管內(nèi)膜損傷，VTE

發(fā)生率較非妊娠期增高4~5倍，而9

.2%的孕產(chǎn)婦死亡由急性肺栓塞導(dǎo)致。指南

·解讀一、急性肺栓塞與妊娠推薦意見推薦類別證據(jù)水平不推薦D-二聚體檢測(cè)用于腫瘤患者急性肺栓塞診斷。ⅢB推薦腫瘤合并急性肺栓塞患者初始抗凝首選低分子肝素；如無胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血高風(fēng)險(xiǎn)，可首選阿哌沙班、利伐沙班和

艾多沙班。IA推薦腫瘤合并VTE至少抗凝6個(gè)月。IA推薦對(duì)惡性腫瘤未治愈患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)不高，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間甚至終身抗凝。ⅡaA·腫瘤合并急性肺栓塞初始抗凝(至少10d)

首選低分子肝素，初始治療5~10d后可繼續(xù)使用低分子肝素或DOACs;如無胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血高風(fēng)險(xiǎn)，可首選口服利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班；對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的腫瘤患者推薦優(yōu)先使用低分子肝素?！ね扑]抗凝治療至少3~6個(gè)月，是否延長(zhǎng)抗凝應(yīng)基于獲益風(fēng)險(xiǎn)比、耐受性、藥物可用性、患者偏好和癌癥活動(dòng)度等個(gè)體評(píng)估。對(duì)活動(dòng)性惡性腫瘤，如出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推

薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間甚至終生抗凝?！?/p>

腫

瘤

患

者VTE

發(fā)生率較非腫瘤患者高4~7倍，且多發(fā)于胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤和卵巢癌。首次發(fā)生VTE

的病例中20%與腫瘤相關(guān)。約10%的無誘因

VTE

患者可在1年內(nèi)檢測(cè)出惡性腫瘤?！?/p>

惡性腫瘤患者D-二聚體水平較正常人高，故不推薦依據(jù)D-二聚體水平診斷腫瘤患者急性肺栓塞，應(yīng)考慮首選CTPA等影像學(xué)手段?！?/p>

若患者腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏，可行肺V/Q

顯像明確診斷。腫瘤患者VTE

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要采用Caprini量表(傾向適用于外科手術(shù)患者)和Khorana量表(傾向適用于內(nèi)科和門診患

者

)

。2.治療1.診斷二、急性肺栓塞與腫瘤指南

·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平不推薦對(duì)正在進(jìn)行抗凝治療且有明確誘因的急性肺栓塞患者立刻進(jìn)行易栓傾向功能學(xué)檢測(cè)。IA若患者擬停止抗凝治療，可考慮為無明確誘因的急性肺栓塞患者進(jìn)行抗磷脂綜合征檢測(cè)，但需注意抗凝藥物可能會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。IA若肺栓塞患者無明確誘因，但其一級(jí)親屬有DVT或肺栓塞病史，可考慮行易栓癥檢測(cè)。IA不推薦對(duì)有肺栓塞病史和易栓傾向患者的一級(jí)親屬常規(guī)進(jìn)行易栓癥檢測(cè)。IA推薦可在任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行基因檢測(cè)，高通量測(cè)序陽性結(jié)果需通過一代測(cè)序驗(yàn)證。ⅡaA初次發(fā)生肺栓塞的易栓癥患者，推薦抗凝治療3~6個(gè)月，并積極去除誘因和糾正病因；若病因暫時(shí)無法去除，應(yīng)延長(zhǎng)抗凝治療后再

評(píng)估；對(duì)于血栓反復(fù)發(fā)作且無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的易栓癥患者，應(yīng)長(zhǎng)期或終身抗凝。IC蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用華法林等香豆類抗凝劑進(jìn)行初始抗凝，因可能加重血栓傾向并導(dǎo)致皮膚壞死。IA3.肺栓塞合并易栓癥治療◆遺傳性易栓癥目前尚無根治方法，主要進(jìn)行抗栓治療；獲得性易栓癥除抗栓治療外，還應(yīng)積極治

療原發(fā)疾病，去除和糾正誘因?！舸蠖鄶?shù)易栓癥患者可以使用DOACs進(jìn)行抗凝治療，但抗磷脂綜合征患者應(yīng)首選華法林?！暨z傳性易栓癥存在顯著種族差異?！舴肿舆z傳學(xué)研究顯示，PROCp.Arg189Trp、PROCp.Lys192del

和THBDc.-151G>T是我國(guó)人

群優(yōu)勢(shì)突變，雜合子在漢族健康人群中的比例為

0.8%~2.4%,這些突變可使VTE

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.5~6.4倍?！舳x：易栓癥是指因各種

因素導(dǎo)致容易發(fā)生血栓形

成和血栓栓塞的病理狀態(tài)?！舴?/p>

類：易栓癥可分為遺傳

性和獲得性。2.易栓癥流行病學(xué)三、急性肺栓塞和易栓癥1.易栓癥的定義及分類指南

·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦對(duì)所有因COVID-19住院的患者進(jìn)行VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整VTE預(yù)防管理策略。IC對(duì)于輕或中型COVID-19住院患者，若VTE風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素；IB若VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)均高，建議采用機(jī)械預(yù)防措施。ⅡbC對(duì)于危重型COVID-19住院患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦初始使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素；若VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低，且病情有加重趨勢(shì)，推薦使用治療劑量的低分子肝素或普通肝素；IB若出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后及時(shí)開始藥物預(yù)防。ⅡbC對(duì)于危重型COVID-19患者，若無抗凝禁忌證，推薦進(jìn)行藥物預(yù)防(I,C);IC若無疑似或確診VTE證據(jù)，推薦使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素，直至VTE風(fēng)險(xiǎn)降至低危水平；IB若出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，首選間歇性充氣加壓泵或足底加壓泵，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后及時(shí)聯(lián)合藥物預(yù)防。ⅡbC2.COVID-19患者VTE預(yù)防策略·對(duì)于住院患者，若VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)均低，應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)下床活動(dòng)，并動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)。若VTE風(fēng)險(xiǎn)高但出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦預(yù)防性使用胃腸外抗凝藥物?！?duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)也偏高的COVID-19患者，建議采取機(jī)械預(yù)

防措施，如間歇充氣加壓泵、足底靜脈泵或梯度壓力襪等。·所有CO