小兒腹膜透析指南解讀演講人：日期:目錄CATALOGUE腹膜透析概述臨床適應證與禁忌證導管置入與維護透析操作規(guī)范并發(fā)癥防治策略長期管理要點01腹膜透析概述PART定義與基本原理透析原理腹膜透析利用腹膜作為半透膜，通過向腹腔內(nèi)灌注透析液，利用濃度梯度差清除血液中的代謝廢物和多余水分，同時補充必要的電解質(zhì)。操作方式分為連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）和自動化腹膜透析（APD），前者需手動換液，后者通過機器夜間自動完成交換。解剖基礎(chǔ)腹膜表面積與兒童體表面積比例較高，透析效率優(yōu)于成人，但需精確計算透析液量和留腹時間以避免并發(fā)癥。兒童應用的特殊意義生理適應性兒童心血管系統(tǒng)脆弱，腹膜透析無需建立血管通路，可避免血流動力學波動，尤其適合低體重或新生兒患者。家庭治療優(yōu)勢允許居家操作，減少醫(yī)院往返頻率，降低感染風險，同時減輕家庭心理和經(jīng)濟負擔。生長發(fā)育需求相比血液透析，腹膜透析對飲食限制較少，更利于營養(yǎng)攝入，支持兒童身高、體重及認知功能的正常發(fā)育。指南制定背景與目標循證依據(jù)基于國際兒童腹膜透析登記數(shù)據(jù)（IPDN）及多中心研究，整合兒童特異性并發(fā)癥（如腹膜炎、導管相關(guān)感染）的防治經(jīng)驗。標準化操作明確導管置入技術(shù)、透析處方調(diào)整、營養(yǎng)評估等流程，減少臨床實踐差異，提升治療安全性。長期管理目標強調(diào)多學科協(xié)作（腎科、營養(yǎng)科、心理科），優(yōu)化患兒生存質(zhì)量，并為腎移植過渡提供支持。02臨床適應證與禁忌證PART明確適應證標準終末期腎病（ESRD）適用于無法通過保守治療維持腎功能且腎移植條件不成熟的患兒，需結(jié)合GFR（<15ml/min/1.73m2）、電解質(zhì)紊亂及尿毒癥癥狀綜合評估。急性腎損傷（AKI）伴多器官衰竭當患兒因膿毒癥、心臟術(shù)后等導致急性腎損傷需替代治療時，腹膜透析可作為血流動力學不穩(wěn)定的首選方案。先天性代謝性疾病如甲基丙二酸血癥、尿素循環(huán)障礙等，需通過透析快速清除毒性代謝產(chǎn)物以緩解癥狀。難治性水腫或電解質(zhì)失衡針對利尿劑無效的嚴重水腫、高鉀血癥或酸中毒，腹膜透析可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。絕對與相對禁忌證技術(shù)限制早產(chǎn)兒（體重<2kg）或腹腔容積過小可能影響導管放置，需謹慎選擇透析模式。相對禁忌證如既往腹部大手術(shù)史、嚴重營養(yǎng)不良（白蛋白<2.5g/dl）、慢性肺部疾病（影響膈肌運動），需個體化評估風險收益比。絕對禁忌證包括腹膜缺損（如膈疝、膀胱外翻）、腹腔嚴重粘連或感染（如腹膜炎、腸穿孔）、無法糾正的凝血功能障礙（INR>2.0）?；颊咴u估與篩選流程影像學檢查通過超聲或CT評估腹腔解剖結(jié)構(gòu)，排除腹膜異?；蛘尺B；胸部X線確認膈肌完整性。多學科會診聯(lián)合腎內(nèi)科、外科、營養(yǎng)科制定個體化方案，確保患兒符合透析指征且無禁忌證。全面病史采集重點排查腹部手術(shù)史、感染史、發(fā)育遲緩及家族遺傳病史，評估營養(yǎng)狀態(tài)（BMI、血清蛋白）。實驗室篩查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)及炎癥指標（CRP、PCT），必要時進行基因檢測。03導管置入與維護PART置管術(shù)式選擇要點個體化評估根據(jù)患兒體型、腹腔解剖特點及臨床需求選擇導管類型（如直管、卷曲管等），確保導管尖端定位準確，減少移位風險。材料安全性選用生物相容性良好的硅膠或聚氨酯材質(zhì)導管，降低組織反應性，延長導管使用壽命。手術(shù)技術(shù)規(guī)范優(yōu)先采用腹腔鏡或開放手術(shù)置管，嚴格遵循無菌操作原則，避免損傷腸管或血管，確保導管隧道段走向平順。圍手術(shù)期管理規(guī)范術(shù)前評估完善凝血功能、感染指標及影像學檢查，排除禁忌癥，制定個性化抗凝及預防性抗生素方案。01術(shù)中監(jiān)測全程監(jiān)測患兒生命體征，控制麻醉深度，避免低血壓或呼吸抑制影響手術(shù)操作安全性。02術(shù)后護理密切觀察切口滲液、疼痛及導管通暢性，早期指導患兒體位活動，預防導管受壓或扭曲。03導管日常維護流程出口處護理每日使用無菌生理鹽水或指定消毒液清潔出口處，保持干燥，定期更換敷料，觀察有無紅腫、滲液等感染征象。導管功能評估透析前后檢查引流速度及透析液性狀，記錄超濾量，發(fā)現(xiàn)引流不暢時及時排查纖維蛋白堵塞或?qū)Ч芤莆?。并發(fā)癥預防定期培訓家長或護理人員掌握導管固定技巧，避免牽拉或壓迫，降低機械性并發(fā)癥風險。04透析操作規(guī)范PART換液標準操作步驟無菌操作流程嚴格遵循七步洗手法，穿戴無菌手套及口罩，確保透析液袋、連接管路及接口全程無污染，降低腹膜感染風險。引流與灌注順序先徹底引流腹腔內(nèi)廢液，觀察引流液性狀（如透明度、顏色），再緩慢灌注新鮮透析液，避免因壓力突變導致患兒不適。管路連接與斷開規(guī)范使用雙聯(lián)系統(tǒng)連接透析液袋與腹膜透析導管，確保接口緊密無泄漏；斷開時需先夾閉導管，防止空氣進入腹腔。廢液處理與記錄準確測量并記錄引流液量、超濾量，廢棄透析液需按醫(yī)療廢物處理標準處置，避免交叉感染。透析處方設(shè)定原則個體化劑量調(diào)整根據(jù)患兒體重、體表面積及殘余腎功能計算初始透析劑量，動態(tài)評估尿素清除率（Kt/V）調(diào)整透析頻率與留腹時間。01葡萄糖濃度選擇依據(jù)患兒容量狀態(tài)選擇1.5%、2.5%或4.25%葡萄糖透析液，高濃度用于超濾需求高的患兒，但需警惕長期使用導致腹膜硬化。留腹時間優(yōu)化急性期采用短留腹（1-2小時）以快速清除毒素，穩(wěn)定期可延長至4-6小時，平衡溶質(zhì)清除與超濾效率。鈣鎂電解質(zhì)平衡針對低鈣血癥或高磷血癥患兒，可選用含鈣透析液或添加鎂劑，維持電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)。020304出入量監(jiān)測關(guān)鍵指標超濾量評估生化指標追蹤尿量及體重變化臨床癥狀觀察每日計算透析液引流量與灌注量差值，超濾不足時需排查導管移位、纖維蛋白堵塞或腹膜功能下降。記錄患兒24小時尿量及每日晨起空腹體重，尿量持續(xù)減少或體重增長過快提示容量負荷過重。定期檢測血肌酐、尿素氮、血鉀、血鈣磷水平，結(jié)合腹膜平衡試驗（PET）評估透析充分性。關(guān)注患兒血壓、水腫程度、食欲及活動耐力，容量超負荷可表現(xiàn)為呼吸困難或高血壓，需及時干預。05并發(fā)癥防治策略PART腹膜炎早期識別標準密切觀察患兒是否出現(xiàn)腹痛、透析液渾濁、發(fā)熱等典型癥狀，結(jié)合C反應蛋白（CRP）和血常規(guī)檢查結(jié)果綜合判斷。臨床表現(xiàn)監(jiān)測透析液白細胞計數(shù)＞100/μL或多形核細胞占比＞50%時需高度懷疑腹膜炎，并行革蘭染色及細菌培養(yǎng)確認病原體。采用PCR或宏基因組測序技術(shù)縮短病原體鑒定時間，指導靶向抗生素治療。透析液實驗室檢查檢測透析液中IL-6、降鈣素原（PCT）等炎癥標志物，提高早期診斷敏感性，尤其適用于癥狀不典型的嬰幼兒患者。生物標志物輔助診斷01020403快速病原學檢測導管相關(guān)機械并發(fā)癥處理4導管移位糾正方案3滲漏與疝氣管理2隧道感染干預措施1導管堵塞處理流程X線定位確認后嘗試手法復位，失敗者通過腹腔鏡或開放手術(shù)重新固定導管尖端至盆腔。局部感染時加強出口護理并口服抗生素；深部感染需靜脈用藥聯(lián)合導管拔除，并行隧道清創(chuàng)術(shù)。暫停透析并降低灌注量，使用腹帶加壓；反復滲漏者需手術(shù)修補腹壁缺損，合并疝氣時行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。首選肝素或尿激酶封管溶栓，若無效需行影像學評估導管位置，必要時手術(shù)調(diào)整或更換導管。代謝并發(fā)癥管理方案動態(tài)監(jiān)測血鉀、鈣、磷水平，調(diào)整透析液成分（如低鈣透析液糾正高鈣血癥），必要時靜脈補充電解質(zhì)。電解質(zhì)紊亂調(diào)控每日蛋白質(zhì)攝入量需達1.5-2.0g/kg，補充必需氨基酸制劑，嚴重低蛋白血癥者輸注白蛋白。蛋白質(zhì)丟失補償策略減少含糖透析液使用時間，胰島素皮下注射或加入透析液（1-2U/L），頻發(fā)高血糖需評估胰腺功能。高血糖控制措施透析液中碳酸氫鹽濃度個體化調(diào)整（30-40mmol/L），合并嚴重酸中毒時靜脈補充碳酸氫鈉。代謝性酸中毒糾正06長期管理要點PART營養(yǎng)支持與生長發(fā)育監(jiān)測個體化營養(yǎng)方案根據(jù)患兒年齡、體重及代謝需求制定高蛋白、低磷、低鉀的飲食計劃，定期評估血清白蛋白、前白蛋白等指標，避免營養(yǎng)不良或代謝紊亂。生長發(fā)育評估工具采用標準化生長曲線（如WHO兒童生長標準）監(jiān)測身高、體重、頭圍等參數(shù)，結(jié)合骨齡檢測和激素水平分析，及時發(fā)現(xiàn)生長遲緩或發(fā)育異常。維生素與微量元素補充針對透析導致的維生素D、B族維生素及鐵元素流失，需通過口服或靜脈途徑規(guī)律補充，并定期檢測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平。家庭護理培訓核心內(nèi)容無菌操作規(guī)范培訓家長掌握導管出口處護理、透析液更換及手衛(wèi)生流程，強調(diào)環(huán)境消毒與操作細節(jié)，降低腹膜炎等感染風險。并發(fā)癥識別與應急處理指導家長辨別透析液渾濁、腹痛、發(fā)熱等感染征象，以及超濾不足、電解質(zhì)失衡等緊急情況，并建立快速聯(lián)系醫(yī)療團隊的通道。心理支持與適應性訓練通過模擬操作演練和家庭隨訪，幫助患兒及家長緩解焦慮情緒，逐步建立長期治療的信心與依從性。過渡至成人治療銜接計劃組