住院醫(yī)師病歷評比大賽-病案基礎考核試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.以下哪種情況不屬于現(xiàn)病史的內容？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.過去的手術史D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：C。現(xiàn)病史是記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過。過去的手術史屬于既往史內容。2.病歷書寫中，主訴的最佳要求是：A.指出疾病主要屬何系統(tǒng)B.指出疾病的急性或慢性C.指出疾病的診斷名稱D.文字精練、高度概括、包括時限和主要癥狀或體征E.以上都不是答案：D。主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間，要求文字精練、高度概括。3.體格檢查時，醫(yī)生首先應做到的是：A.態(tài)度熱情B.客觀求實C.安全保密D.尊重患者的人格E.認真負責答案：D。在體格檢查時，醫(yī)生首先要尊重患者的人格，這是建立良好醫(yī)患關系的基礎。4.下列關于病歷書寫基本要求的說法，錯誤的是：A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名E.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任答案：B。病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆。5.現(xiàn)病史不包括以下哪項內容？A.發(fā)病情況B.患病時間C.預防接種史D.主要癥狀的特點E.病情的發(fā)展與演變答案：C。預防接種史屬于個人史內容，不屬于現(xiàn)病史。6.關于病歷中診斷的書寫要求，下列說法正確的是：A.診斷名稱應確切，分清主次，順序排列B.主要診斷一般放在最后C.初步診斷對于待查病例不用列出可能性較大的診斷D.修正診斷不用注明日期E.以上都不對答案：A。診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要診斷一般放在首位；初步診斷對于待查病例應列出可能性較大的診斷；修正診斷需要注明日期。7.下列哪項不屬于個人史的內容？A.社會經歷B.習慣與嗜好C.冶游史D.職業(yè)和工作條件E.生育史答案：E。生育史屬于婚育史內容，不屬于個人史。個人史包括社會經歷、職業(yè)和工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。8.病歷書寫中，關于日期和時間的記錄，以下說法正確的是：A.一律使用阿拉伯數(shù)字書寫B(tài).年、月、日可以用漢字書寫C.時間可以只記錄小時D.急診病歷可以不記錄時間E.以上都不對答案：A。病歷書寫中，日期和時間一律使用阿拉伯數(shù)字書寫，年、月、日、時、分都要準確記錄，急診病歷更要詳細記錄時間。9.體格檢查時，對甲狀腺的檢查方法不包括：A.視診B.觸診C.聽診D.叩診E.以上都包括答案：D。甲狀腺檢查方法包括視診觀察甲狀腺的大小、形態(tài)等；觸診了解甲狀腺的質地、有無結節(jié)等；聽診可聞及血管雜音等。一般不進行叩診。10.以下關于主訴的描述，正確的是：A.主訴只能有一個癥狀B.主訴不能用診斷名稱C.主訴應盡可能用患者自己的語言D.主訴時限可以不寫E.以上都不對答案：C。主訴可以是一個或多個癥狀或體征；在某些情況下可以用診斷名稱，如“發(fā)現(xiàn)糖尿病5年”；主訴必須寫清時限；應盡可能用患者自己的語言來描述最主要的痛苦。11.下列哪項不屬于既往史的內容？A.傳染病史B.外傷手術史C.預防接種史D.過敏史E.月經史答案：E。月經史屬于個人史中的婚育史內容，既往史包括傳染病史、外傷手術史、預防接種史、過敏史等。12.病歷中關于家族史的描述，錯誤的是：A.家族史應包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況B.詢問家族中是否有與患者類似的疾病C.家族中有無傳染病史不用記錄D.有無家族性遺傳性疾病E.必要時應繪制家系圖答案：C。家族史要記錄家族中是否有傳染病史，同時包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，詢問有無與患者類似疾病及家族性遺傳性疾病，必要時繪制家系圖。13.體格檢查時，肺部聽診的順序一般是：A.由上到下，由前到后，左右對比B.由下到上，由前到后，左右對比C.由上到下，由后到前，左右對比D.由下到上，由后到前，左右對比E.無固定順序答案：A。肺部聽診順序一般是由上到下，由前到后，左右對比，這樣可以全面、系統(tǒng)地檢查肺部呼吸音情況。14.病歷書寫中，首次病程記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時E.48小時答案：B。首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，要對患者病情進行綜合分析、提出初步診斷和診療計劃等。15.下列關于病歷保管的說法，錯誤的是：A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管C.醫(yī)療機構應當建立病歷查閱、復制制度D.患者有權查閱、復制自己的病歷E.病歷可以隨意借閱給他人答案：E。病歷保管有嚴格規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。醫(yī)療機構應建立病歷查閱、復制制度，患者有權查閱、復制自己的病歷，但病歷不能隨意借閱給他人，需要嚴格按照規(guī)定的程序進行。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是保證病歷質量的基本要求。2.現(xiàn)病史的內容包括：A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE?，F(xiàn)病史涵蓋起病情況與患病時間、主要癥狀特點、病因與誘因、病情發(fā)展演變以及伴隨癥狀等方面，全面反映疾病發(fā)生發(fā)展過程。3.個人史的內容有：A.社會經歷B.職業(yè)和工作條件C.習慣與嗜好D.冶游史E.預防接種史答案：ABCD。個人史包括社會經歷、職業(yè)和工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。預防接種史屬于既往史內容。4.體格檢查的基本方法有：A.視診B.觸診C.叩診D.聽診E.嗅診答案：ABCDE。體格檢查的基本方法包括視診觀察外觀；觸診感受質地等；叩診判斷臟器狀態(tài)；聽診聽取聲音；嗅診辨別氣味。5.病歷中診斷的內容包括：A.初步診斷B.入院診斷C.修正診斷D.出院診斷E.最后診斷答案：ABCDE。病歷中的診斷包含初步診斷、入院診斷、修正診斷、出院診斷和最后診斷等，隨著診療過程的推進，診斷可能會不斷完善和修正。6.下列關于病歷書寫的時間要求，正確的有：A.入院記錄應在患者入院后24小時內完成B.病程記錄應及時書寫C.搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記D.出院記錄應在患者出院后24小時內完成E.死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成答案：ABCDE。入院記錄需在患者入院后24小時內完成；病程記錄要及時書寫；搶救記錄在搶救結束后6小時內據(jù)實補記；出院記錄和死亡記錄都應在相應事件發(fā)生后24小時內完成。7.家族史應包括：A.父母的健康情況B.兄弟姐妹的健康情況C.子女的健康情況D.家族中有無類似疾病E.家族中有無遺傳性疾病答案：ABCDE。家族史要詳細記錄父母、兄弟姐妹、子女的健康情況，詢問家族中有無類似疾病和遺傳性疾病，以了解遺傳因素對疾病的影響。8.病歷書寫過程中，正確的修改方法有：A.用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間D.修改人簽名E.直接涂掉錯字答案：ABCD。病歷書寫出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間和修改人簽名，不能直接涂掉錯字。9.肺部體格檢查的內容包括：A.視診胸廓外形B.觸診語音震顫C.叩診肺部清音界D.聽診呼吸音E.檢查有無胸膜摩擦感答案：ABCDE。肺部體格檢查包括視診胸廓外形、觸診語音震顫和胸膜摩擦感、叩診肺部清音界、聽診呼吸音等，全面評估肺部情況。10.下列屬于病歷組成部分的有：A.門診病歷B.住院病歷C.檢驗報告D.醫(yī)學影像檢查資料E.手術記錄答案：ABCDE。病歷包括門診病歷、住院病歷，還涵蓋檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、手術記錄等相關資料，是對患者診療過程的全面記錄。三、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內容?，F(xiàn)病史是指患者從發(fā)病開始到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治的全過程，是病歷中最重要的部分，其主要內容包括：-起病情況與患病的時間：起病情況包括起病的緩急、發(fā)病的誘因等?；疾r間是指從起病到就診或入院的時間，可按年、月、日、時計算。-主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素等。了解這些特點對于明確診斷具有重要意義。-病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的可能原因，如外傷、感染、中毒、氣候變化、情緒激動等。-病情的發(fā)展與演變：包括病情是逐漸加重還是緩解，癥狀是持續(xù)存在還是間歇發(fā)作，有無新癥狀出現(xiàn)等。-伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎上同時出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的重要依據(jù)。-診治經過：患者在本次就診前接受過的診斷和治療情況，包括做過的檢查項目及結果、使用過的藥物名稱、劑量、療效等。-病程中的一般情況：記錄患者患病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重等一般情況，這對于全面評估患者的病情和預后有重要意義。2.簡述病歷書寫的基本規(guī)范和要求。病歷書寫的基本規(guī)范和要求主要包括以下幾個方面：-內容要求：-客觀真實：病歷內容必須是醫(yī)生通過詢問、檢查等手段獲得的真實信息，如實反映患者的病情和診療過程。-準確無誤：使用準確的醫(yī)學術語和數(shù)據(jù)，避免模糊不清或容易引起歧義的表述。-完整全面：涵蓋患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案等各個方面，不能遺漏重要信息。-格式要求：-按照規(guī)定的格式書寫，如入院記錄、病程記錄、會診記錄等都有相應的格式要求，要嚴格遵循。-層次分明，條理清晰，各部分內容之間邏輯連貫。-書寫要求：-文字工整，字跡清晰，易于辨認。-語句通順，標點正確，避免錯別字和語病。-病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的鋼筆。-修改要求：-病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。-時間要求：-入院記錄應在患者入院后24小時內完成。-首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成。-病程記錄應及時書寫，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。-搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。-出院記錄應在患者出院后24小時內完成，死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。四、病例分析題（每題20分，共20分）患者，男性，65歲，因“反復咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短1周”入院。20年來，患者每于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量約30-50ml/日，無發(fā)熱、咯血等癥狀，自行服用“止咳祛痰藥”后癥狀可緩解。近1周來，因受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，量約80-100ml/日，伴有氣短，活動后明顯，休息后可緩解。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/100mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。吸煙40年，20支/日。1.請寫出該患者的主訴。主訴：反復咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短1周。分析：主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。該患者以長期反復咳嗽、咳痰為基礎，近期出現(xiàn)癥狀加重伴氣短，符合主訴的書寫要求。2.請列出該患者的現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史：-起病情況與患病時間：20年來每于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，本次因近1周受涼后病情加重。-主要癥狀特點：長期咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量約30-50ml/日；近1周咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，量約80-100ml/日，伴有氣短，活動后明顯，休息后可緩解。-病情發(fā)展與演變：病情呈慢性反復過程，此次因受涼后病情加重。-伴隨癥狀：目前無發(fā)熱、咯血等其他伴隨癥狀。-診治經過