2025年口腔門診病歷初復(fù)診書寫指南初診病歷書寫一般項(xiàng)目1.患者信息詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等基本信息。準(zhǔn)確的年齡有助于判斷疾病的好發(fā)階段，如青少年易患正畸相關(guān)問題，老年人則多有牙周病、牙體缺失等情況。職業(yè)信息也可能對(duì)診斷有一定幫助，例如從事精細(xì)工作的患者對(duì)牙齒美觀度要求可能較高。聯(lián)系方式方便后續(xù)隨訪和溝通。2.就診日期明確記錄患者就診的具體年、月、日，精確到時(shí)分更好，這對(duì)于判斷疾病發(fā)展進(jìn)程和治療時(shí)間安排有重要意義。主訴1.定義與要求主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間。要用簡(jiǎn)潔明了的語言表達(dá)，一般不超過20個(gè)字。例如“右下后牙疼痛3天”“牙齒不齊要求矯正”等。2.書寫要點(diǎn)要準(zhǔn)確提煉患者表述的核心問題，避免使用模糊或?qū)I(yè)術(shù)語過多的詞匯。同時(shí)，注意記錄疼痛等癥狀的部位、性質(zhì)（如刺痛、鈍痛、脹痛等）和持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史1.癥狀描述詳細(xì)描述主訴相關(guān)癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程。包括癥狀的起始時(shí)間、誘因（如冷熱刺激、咬硬物等）、緩解因素（如服用止痛藥、休息等）。例如，對(duì)于牙痛患者，要詢問疼痛是自發(fā)痛還是激發(fā)痛，疼痛程度如何，是否放射至其他部位等。2.診療經(jīng)過了解患者之前是否就該問題進(jìn)行過治療，包括診斷結(jié)果、治療方法（如服藥、補(bǔ)牙等）及治療效果。這有助于判斷病情的復(fù)雜性和治療的難易程度。3.全身情況詢問患者是否有全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病等，因?yàn)檫@些疾病可能會(huì)影響口腔疾病的治療和預(yù)后。例如，糖尿病患者的傷口愈合能力較差，在進(jìn)行拔牙等手術(shù)時(shí)需要特別注意。既往史1.口腔疾病史記錄患者過去患過的口腔疾病，如齲齒、牙周炎、牙髓炎等，以及治療情況。了解既往口腔疾病史可以幫助醫(yī)生判斷患者口腔健康的整體狀況和疾病的易發(fā)性。2.全身疾病史除了現(xiàn)病史中提到的全身系統(tǒng)性疾病，還要詳細(xì)詢問其他可能影響口腔治療的疾病，如傳染病（乙肝、艾滋病等）、血液系統(tǒng)疾病等。同時(shí)，了解患者的藥物過敏史，避免在治療過程中使用過敏藥物。個(gè)人史1.生活習(xí)慣詢問患者的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒情況。吸煙會(huì)增加牙周炎、口腔癌等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)牙齒的美觀和口腔衛(wèi)生也有不良影響。飲酒過量可能導(dǎo)致口腔黏膜損傷等問題。2.口腔衛(wèi)生習(xí)慣了解患者的刷牙頻率、刷牙方法、是否使用牙線等口腔衛(wèi)生用品。良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣有助于預(yù)防口腔疾病，而不良的衛(wèi)生習(xí)慣則可能是疾病發(fā)生的重要原因。家族史詢問患者家族中是否有類似口腔疾病的患者，某些口腔疾病如遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全等具有一定的遺傳傾向。了解家族史可以為疾病的診斷和治療提供參考?？谇粰z查1.口腔外部檢查觀察患者面部左右是否對(duì)稱，有無腫脹、畸形等情況。檢查顳下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，有無壓痛、彈響等異常，評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)的功能。2.口腔內(nèi)部檢查（1）牙齒檢查檢查牙齒的數(shù)目、形態(tài)、顏色、排列情況。記錄牙齒的齲壞情況，包括齲洞的位置、大小、深度等。檢查牙齒的松動(dòng)度，一般采用三度記錄法：一度松動(dòng)為牙齒向頰舌方向輕微晃動(dòng)；二度松動(dòng)為牙齒向頰舌方向及近遠(yuǎn)中方向晃動(dòng)；三度松動(dòng)為牙齒向頰舌方向、近遠(yuǎn)中方向及垂直方向均有晃動(dòng)。（2）牙齦檢查觀察牙齦的顏色、形態(tài)，有無紅腫、出血、增生等情況。用探針檢查牙齦溝的深度，正常牙齦溝深度一般不超過3mm，超過3mm可能提示有牙周炎。（3）牙周檢查除了牙齦溝深度，還需要檢查牙周袋的情況，包括牙周袋的位置、深度、有無溢膿等。評(píng)估牙槽骨的吸收程度，可通過X線片等輔助檢查來確定。（4）口腔黏膜檢查檢查口腔黏膜的色澤、完整性，有無潰瘍、皰疹、白斑等病變?？谇火つげ∽兛赡苁侨砑膊〉木植勘憩F(xiàn)，也可能是口腔局部因素引起的。輔助檢查1.X線檢查根據(jù)病情需要，選擇合適的X線檢查方法，如根尖片、全景片、CBCT等。根尖片可以清晰顯示單個(gè)牙齒的根尖情況，對(duì)于診斷根尖周炎等疾病有重要價(jià)值。全景片可以全面觀察全口牙齒和頜骨的情況，適用于正畸、牙周病等的診斷。CBCT則可以提供更詳細(xì)的三維信息，對(duì)于復(fù)雜的口腔疾病診斷和手術(shù)規(guī)劃有很大幫助。2.實(shí)驗(yàn)室檢查必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能檢查等。血常規(guī)可以了解患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，判斷是否有感染、貧血等情況。凝血功能檢查對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的患者尤為重要，可評(píng)估患者的凝血能力，降低手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。診斷1.診斷依據(jù)根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、口腔檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析得出診斷。診斷要準(zhǔn)確、全面，包括疾病的名稱、部位等信息。例如，“右下第一磨牙急性牙髓炎”。2.鑒別診斷對(duì)于一些癥狀相似的疾病，要進(jìn)行鑒別診斷。例如，牙痛可能是由牙髓炎、根尖周炎、三叉神經(jīng)痛等多種疾病引起的，需要通過詳細(xì)的檢查和分析進(jìn)行鑒別，避免誤診。治療計(jì)劃1.治療方案根據(jù)診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的治療方案。治療方案要考慮患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件等因素。對(duì)于簡(jiǎn)單的齲齒，可能只需要進(jìn)行補(bǔ)牙治療；而對(duì)于復(fù)雜的牙周炎，可能需要進(jìn)行系統(tǒng)的牙周治療，包括潔治、刮治、手術(shù)等。2.治療步驟和時(shí)間安排詳細(xì)說明治療的步驟和時(shí)間安排，讓患者了解整個(gè)治療過程。例如，正畸治療可能需要分階段進(jìn)行，每個(gè)階段的治療時(shí)間和目標(biāo)都要明確告知患者。3.治療費(fèi)用向患者說明治療所需的費(fèi)用，包括各項(xiàng)治療項(xiàng)目的費(fèi)用明細(xì)。讓患者對(duì)治療費(fèi)用有清晰的了解，避免在治療過程中出現(xiàn)費(fèi)用糾紛。復(fù)診病歷書寫復(fù)診日期記錄患者復(fù)診的具體時(shí)間，與初診日期進(jìn)行對(duì)比，了解疾病的發(fā)展和治療的進(jìn)展情況。癥狀變化詢問患者自初診以來癥狀的變化情況，如疼痛是否減輕、腫脹是否消退等。癥狀的變化是評(píng)估治療效果的重要依據(jù)?？谇粰z查1.上次治療部位檢查重點(diǎn)檢查上次治療的部位，觀察治療效果。例如，對(duì)于補(bǔ)牙患者，檢查補(bǔ)牙材料是否完好，有無繼發(fā)齲等情況；對(duì)于牙周治療患者，檢查牙齦的恢復(fù)情況、牙周袋的深度是否減小等。2.口腔整體情況檢查除了上次治療部位，還要檢查口腔的其他部位，了解口腔整體健康狀況的變化。例如，檢查其他牙齒是否有新的齲壞或牙周問題。輔助檢查根據(jù)需要進(jìn)行必要的輔助檢查，如X線復(fù)查等，對(duì)比初診時(shí)的檢查結(jié)果，評(píng)估治療效果和疾病的恢復(fù)情況。治療進(jìn)展評(píng)估1.治療效果評(píng)估根據(jù)癥狀變化、口腔檢查和輔助檢查結(jié)果，評(píng)估治療效果。如果治療效果良好，可繼續(xù)按照原治療方案進(jìn)行；如果治療效果不佳，需要分析原因，調(diào)整治療方案。2.治療過程中出現(xiàn)的問題及處理記錄治療過程中出現(xiàn)的問題，如疼痛加劇、出血等，并說明處理方法。例如，如果患者在補(bǔ)牙后出現(xiàn)疼痛，要分析疼痛的原因，是牙髓炎未徹底治療還是補(bǔ)牙材料刺激等，然后采取相應(yīng)的處理措施。下一步治療計(jì)劃1.調(diào)整治療方案如果治療效果不佳或出現(xiàn)新的問題，需要調(diào)整治療方案。調(diào)整后的治療方案要詳細(xì)說明，包括治療方法、時(shí)間安排和費(fèi)用等。2.注意事項(xiàng)向患者說明下一步治療的注意事項(xiàng)，如飲食禁忌、口腔衛(wèi)生要求等。例如，在進(jìn)行根管治療期間，要避免用患牙咬硬物，保持口腔清潔。在書寫口腔門診病歷初復(fù)診時(shí)，要認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確地記錄各項(xiàng)信息，為患者的治療和口腔健康管理提供可靠的依據(jù)。同時(shí)，病歷書寫要符合規(guī)范和要求，便于醫(yī)生之間的交流和患者的后續(xù)治療。病歷書寫示例：初診病歷患者姓名：張三性別：男年齡：35歲職業(yè)：公司職員聯(lián)系方式：138xxxx5678就診日期：2024年5月10日10:30主訴：右下后牙疼痛3天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性刺痛，冷熱刺激疼痛加劇，疼痛有時(shí)放射至右側(cè)面部。自行服用止痛藥后癥狀無明顯緩解?；颊邿o發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。既往史：患者有齲齒病史，曾于5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)過牙。無全身系統(tǒng)性疾病史，無藥物過敏史。個(gè)人史：患者吸煙，每天約10支，飲酒少量。刷牙每天2次，使用普通牙刷，未使用牙線。家族史：家族中無類似口腔疾病患者?？谇粰z查：口腔外部：面部左右對(duì)稱，顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無壓痛、彈響。口腔內(nèi)部：右下第一磨牙頜面可見齲洞，探痛明顯，冷熱刺激疼痛加劇，叩痛（+），牙齒無明顯松動(dòng)。牙齦輕度紅腫，牙齦溝深度約3mm。輔助檢查：右下第一磨牙根尖片顯示齲洞深達(dá)牙髓腔，牙髓腔內(nèi)有高密度影，根尖周組織未見明顯異常。診斷：右下第一磨牙急性牙髓炎診斷依據(jù)：患者有右下后牙疼痛癥狀，呈陣發(fā)性刺痛，冷熱刺激疼痛加劇，口腔檢查發(fā)現(xiàn)右下第一磨牙頜面齲洞，探痛明顯，根尖片顯示齲洞深達(dá)牙髓腔，符合急性牙髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷：1.根尖周炎：根尖周炎一般有咬合痛，叩痛明顯，根尖片可見根尖周組織有炎癥表現(xiàn)，而該患者根尖周組織未見明顯異常，故可排除。2.三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛的疼痛一般為電擊樣、刀割樣，疼痛時(shí)間短暫，有扳機(jī)點(diǎn)，而該患者疼痛為陣發(fā)性刺痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，無扳機(jī)點(diǎn)，故可排除。治療計(jì)劃：1.治療方案：右下第一磨牙根管治療。2.治療步驟和時(shí)間安排：-第一次就診（2024年5月10日）：開髓引流，緩解疼痛。-第二次就診（2024年5月17日）：根管預(yù)備。-第三次就診（2024年5月24日）：根管充填。-第四次就診（2024年5月31日）：補(bǔ)牙，恢復(fù)牙齒外形。3.治療費(fèi)用：根管治療費(fèi)用約1500元，補(bǔ)牙費(fèi)用約300元，總計(jì)約1800元。復(fù)診病歷復(fù)診日期：2024年5月17日癥狀變化：患者自上次就診開髓引流后，疼