2025年醫(yī)院醫(yī)療急性心梗護(hù)理查房模板病例介紹患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。患者于2小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛向左肩背部放射，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。自服“硝酸甘油”后癥狀無緩解，遂急診入院。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平”降壓治療，血壓控制尚可。有吸煙史30年，20支/日。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）3.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常參考值0-25U/L）。護(hù)理評估1.生理評估-生命體征：目前生命體征基本平穩(wěn)，但心率稍快，可能與疼痛、心肌缺血等因素有關(guān)。血壓處于較高水平，需密切監(jiān)測血壓變化，警惕高血壓對心臟的進(jìn)一步損害。-疼痛：患者胸痛明顯，呈壓榨樣，是急性心梗的典型癥狀。疼痛不僅給患者帶來身體上的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致患者精神緊張、焦慮，增加心肌耗氧量，加重病情。-心臟功能：急性廣泛前壁心肌梗死可導(dǎo)致心肌收縮力下降，心功能受損。需密切觀察患者有無呼吸困難、乏力、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。-胃腸道功能：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，可能與心肌梗死刺激迷走神經(jīng)有關(guān)。頻繁嘔吐可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂，影響患者的營養(yǎng)狀況和康復(fù)。2.心理社會(huì)評估-心理狀態(tài)：患者突然發(fā)病，對疾病的恐懼和對預(yù)后的擔(dān)憂會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒。這些情緒會(huì)進(jìn)一步影響患者的睡眠和飲食，不利于病情的恢復(fù)。-社會(huì)支持系統(tǒng)：了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家屬對疾病的認(rèn)知程度和對患者的關(guān)心支持程度。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)有助于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理診斷1.疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。4.焦慮：與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏有關(guān)冠心病、急性心梗的防治知識。護(hù)理目標(biāo)1.患者在24小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。2.患者在住院期間能逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。3.患者住院期間未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，或一旦發(fā)生能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者在出院前能掌握冠心病、急性心梗的防治知識，了解自我保健方法。護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-休息與體位：立即讓患者絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激。協(xié)助患者采取舒適的體位，一般為半臥位或高枕臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。-吸氧：給予持續(xù)吸氧，流量為2-4L/min，以增加心肌氧供，緩解疼痛。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。嗎啡有呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，使用時(shí)需密切觀察患者的呼吸和意識狀態(tài)。-病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解情況，觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。2.活動(dòng)耐力護(hù)理-活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的病情和心功能狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在急性心肌梗死發(fā)病后的前3天，患者應(yīng)絕對臥床休息，可在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，如翻身、屈伸四肢等。第4-6天，可鼓勵(lì)患者在床上坐起，進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。第1周后，可逐漸增加活動(dòng)量，如在床邊站立、行走等?；顒?dòng)過程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如有心悸、氣短、胸痛等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)。-飲食護(hù)理：給予低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免過飽?？刂汽}的攝入，每日不超過5g。多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理-心律失常-心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的征兆。-準(zhǔn)備急救物品：床邊備除顫儀、急救藥品等，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如室顫、室速等，能及時(shí)進(jìn)行搶救。-遵醫(yī)囑用藥：根據(jù)心律失常的類型，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-心力衰竭-觀察癥狀：密切觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。-控制輸液速度：嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免過快過多輸液加重心臟負(fù)擔(dān)。-遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-心源性休克-密切觀察生命體征：密切觀察患者的血壓、心率、尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。-補(bǔ)充血容量：遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，糾正休克。-血管活性藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓情況，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，維持血壓穩(wěn)定。4.心理護(hù)理-關(guān)心安慰患者：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理需求，關(guān)心安慰患者，向患者解釋疾病的治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-指導(dǎo)放松技巧：指導(dǎo)患者使用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。-取得家屬配合：與患者家屬溝通，取得家屬的配合，讓家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。5.健康宣教-疾病知識教育：向患者和家屬講解冠心病、急性心梗的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施，提高患者和家屬對疾病的認(rèn)知程度。-用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。-生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙限酒，合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)和過度勞累。-康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)鍛煉方法和注意事項(xiàng)，定期復(fù)查。護(hù)理評價(jià)1.患者在入院后12小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，24小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失。2.患者在住院期間能按照活動(dòng)計(jì)劃逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，未出現(xiàn)心悸、氣短、胸痛等不適癥狀。3.患者住院期間未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。4.患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者在出院前能掌握冠心病、急性心梗的防治知識，了解自我保健方法。討論與總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對急性心?；颊叩淖o(hù)理有了更深入的認(rèn)識。在護(hù)理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，包括疼痛護(hù)理、活動(dòng)耐力護(hù)理、心理護(hù)理和健康宣教等；要注重與患者和家屬的溝通，取得他們的信任和配合，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。同時(shí)，我們也要不斷學(xué)習(xí)和掌握新的護(hù)理知識和技能，提高護(hù)理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。此外，對于急性心?；颊叩淖o(hù)理，團(tuán)隊(duì)協(xié)作非常重要。醫(yī)生、護(hù)士、藥師等各專業(yè)人員要密切配合，共同制定治療和護(hù)理方案，確保患者得到及時(shí)、有效的治療和護(hù)理。在今后的工作中，我們要進(jìn)一步加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高工作效率和質(zhì)量，為患者的康復(fù)創(chuàng)造更好的條件。在健康教育方面，我們要不斷探索更有效的教育