2025年病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，以下不屬于門（急）診病歷記錄內容的是：A.主訴B.輔助檢查結果C.上級醫(yī)師查房記錄D.診斷及處理意見答案：C（解析：上級醫(yī)師查房記錄屬于住院病歷主觀部分，門急診病歷不包含此內容）2.住院患者首次病程記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄應在患者入院8小時內完成）3.關于電子病歷修改，正確的做法是：A.經治醫(yī)生可直接刪除錯誤內容B.修改時需保留原記錄內容及修改痕跡C.實習醫(yī)生修改后無需上級醫(yī)師確認D.歸檔后電子病歷可由科室主任隨意修改答案：B（解析：《電子病歷應用管理規(guī)范》第十五條規(guī)定，電子病歷修改應保留原記錄內容、修改時間、修改人信息，確保可追溯）4.患者搶救時未及時書寫的搶救記錄，應在搶救結束后幾小時內補記？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救時間和補記時間）5.以下哪項屬于主觀病歷資料？A.體溫單B.手術同意書C.會診記錄D.醫(yī)學影像檢查資料答案：C（解析：主觀病歷指醫(yī)務人員對病情分析、診療過程的主觀認識記錄，包括病程記錄、上級查房記錄、會診記錄等；客觀病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、影像資料等可客觀復制的內容）6.死亡病例討論記錄應在患者死亡后幾日內完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：D（解析：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》規(guī)定，死亡病例討論應在患者死亡后1周內完成，特殊病例及時討論）7.門（急）診病歷由患者保管時，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后多長時間內通知患者？A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B（解析：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十一條規(guī)定，門急診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應在收到檢查結果后24小時內通知患者）8.住院病歷中，手術記錄應由誰在術后幾小時內完成？A.術者，24小時B.第一助手，12小時C.麻醉醫(yī)師，8小時D.實習醫(yī)生，48小時答案：A（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術記錄由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時需術者簽名，應在術后24小時內完成）9.患者要求復印病歷時，醫(yī)療機構不得拒絕提供的資料是：A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.死亡病例討論記錄D.住院志答案：D（解析：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十六條規(guī)定，患者有權復印客觀病歷資料，包括住院志、體溫單、醫(yī)囑單等；主觀病歷僅在爭議時封存，不直接提供復?。?0.關于病歷簽名要求，錯誤的是：A.實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名B.進修醫(yī)師書寫的病歷需經接收進修的醫(yī)療機構指導醫(yī)師審閱、修改并簽名C.電子病歷需使用電子簽名，無需手寫簽名D.上級醫(yī)師修改病歷時應注明修改日期并簽名答案：C（解析：《電子病歷應用管理規(guī)范》第十四條規(guī)定，電子病歷應使用可靠的電子簽名，其法律效力等同于手寫簽名，但部分關鍵環(huán)節(jié)（如知情同意書）仍需手寫簽名確認）二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括______和______。答案：門（急）診病歷、住院病歷2.病歷書寫應遵循______、______、______、______、______、______的原則。答案：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范3.入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后______小時內完成；24小時內入出院記錄應于患者出院后______小時內完成；24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后______小時內完成。答案：24、24、244.首次病程記錄的內容包括______、______、______三部分。答案：病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃5.手術安全核查記錄是指由______、______和______三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式等進行核查的記錄。答案：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士6.醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的______、______、______、______、______、______、______、______、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。答案：住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單7.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者有權要求對病歷進行______，封存的病歷可以是原件或復印件，由______保管。答案：封存、醫(yī)療機構三、判斷題（每題2分，共20分）1.電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。（）答案：√（解析：《電子病歷應用管理規(guī)范》第三條明確電子病歷與紙質病歷具有同等效力）2.實習醫(yī)生可以獨立書寫入院記錄，但需經帶教老師審核簽名。（）答案：×（解析：實習醫(yī)生書寫的病歷需經本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，不可獨立完成）3.病歷中各項記錄可以使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（）答案：√（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，需復寫的可用藍或黑色圓珠筆）4.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷時，經治醫(yī)師可在搶救結束后8小時內補記。（）答案：×（解析：補記時限為6小時，而非8小時）5.患者有權復印全部病歷資料，包括病程記錄和會診記錄。（）答案：×（解析：患者僅可復印客觀病歷，主觀病歷不可復印，僅在爭議時封存）6.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。（）答案：√（解析：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四條規(guī)定）7.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（）答案：√（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定）8.死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，由經治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名。（）答案：√（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定）9.醫(yī)療機構可以將患者病歷資料用于商業(yè)目的。（）答案：×（解析：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第二十九條規(guī)定，病歷資料不得用于商業(yè)目的）10.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準并保留修改痕跡。（）答案：√（解析：《電子病歷應用管理規(guī)范》第二十條規(guī)定）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：（1）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；（2）使用藍黑或碳素墨水書寫，需復寫的可用藍或黑色圓珠筆，計算機打印的病歷需符合格式要求并手寫簽名；（3）內容表述準確，語句通順，標點正確；（4）各項記錄需注明時間，采用24小時制；（5）錯誤內容用雙線劃改，保留原記錄可辨，修改人簽名并注明時間；（6）實習、進修人員書寫的病歷需經執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名；（7）上級醫(yī)師修改病歷時需注明修改日期，修改字數(shù)超過1/3應重新書寫；（8）急診留觀記錄按時間順序記錄病情變化、診療措施及效果，注明時間。2.簡述電子病歷的特殊管理規(guī)定。答案：（1）電子病歷系統(tǒng)需具備用戶身份標識與驗證、授權管理、電子簽名等功能，確保身份真實、操作可追溯；（2）電子病歷內容應與紙質病歷一致，格式規(guī)范，包含傳統(tǒng)病歷所有信息；（3）歸檔后的電子病歷采用“一次寫入、多次讀取”技術，不得修改；特殊情況需修改的，經醫(yī)務部門批準，保留原記錄、修改痕跡、修改人信息；（4）電子病歷存儲介質需符合保存要求，定期備份，防止丟失；（5）患者要求提供紙質復印件的，醫(yī)療機構應提供并加蓋證明印記；（6）電子病歷的封存按照《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》執(zhí)行，可對電子數(shù)據(jù)進行公證或第三方存證。3.簡述病歷封存的流程。答案：（1）當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方均可提出封存病歷要求；（2）封存需醫(yī)患雙方共同在場，可邀請第三方見證；（3）封存的病歷包括主觀和客觀病歷，可封存原件或復制件；（4）封存病歷裝袋后雙方簽字蓋章，注明封存日期、時間、內容；（5）封存病歷由醫(yī)療機構保管，若為復印件，需在每頁加蓋醫(yī)療機構證明印記；（6）啟封時需醫(yī)患雙方共同在場，由醫(yī)療機構醫(yī)務部門人員主持；（7）如患者已死亡，可由其法定繼承人或代理人提出封存申請，需提供身份關系證明。4.簡述住院病歷的排序要求（出院后歸檔順序）。答案：（1）住院病案首頁；（2）出院記錄或死亡記錄；（3）入院記錄；（4）病程記錄；（5）術前討論記錄；（6）手術同意書；（7）麻醉同意書；（8）麻醉術前訪視記錄；（9）手術安全核查記錄；（10）手術清點記錄；（11）麻醉記錄；（12）手術記錄；（13）麻醉術后訪視記錄；（14）術后病程記錄；（15）病重（病危）患者護理記錄；（16）出院記錄；（17）體溫單；（18）醫(yī)囑單；（19）輔助檢查報告單（按檢查時間倒序排列）；（20）病理資料；（21）醫(yī)學影像檢查資料；（22）特殊檢查（治療）同意書；（23）會診記錄；（24）病危（重）通知書；（25）患者入院知情同意書；（26）其他。五、案例分析題（8分）案例：2023年5月10日，患者張某因“突發(fā)胸痛2小時”入住某三甲醫(yī)院心內科。實習醫(yī)生王某獨立完成入院記錄，未請帶教老師審核簽名；首次病程記錄由王某在入院后10小時書寫，未注明“病例特點”部分；5月11日18:00患者突發(fā)室顫，經搶救于19:30轉危為安，但搶救記錄直至5月12日9:00才補記，僅記錄了搶救措施，未注明補記時間；5月15日患者要求復印病歷，醫(yī)院以“病程記錄屬于內部資料”為由拒絕提供。問題：請指出該案例中存在的違反病歷管理制度與書寫規(guī)范的行為，并說明依據(jù)。答案：（1）實習醫(yī)生王某獨立完成入院記錄且未請帶教老師審核簽名：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第八條，實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（2）首次病程記錄在入院后10小時完成：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。（3）首次病程記錄未注明“病例特點”部分：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，首次病程記錄內容需包括病例特