2025年蜜蜂蟄傷病歷模板一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]主訴：右上肢被蜜蜂蟄傷后疼痛、腫脹伴瘙癢[X]小時。現(xiàn)病史：患者于[具體時間]在戶外勞作時，右上肢不慎被蜜蜂蟄傷，當(dāng)時即感蟄傷處劇烈疼痛，隨后局部迅速出現(xiàn)腫脹、瘙癢。患者自行擠壓傷口試圖擠出毒液，但癥狀未見緩解，且腫脹范圍逐漸擴大。傷后未進行其他特殊處理，為求進一步診治，遂來我院就診。患者自受傷以來，精神尚可，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。家族史：父母健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。二、體格檢查體溫：37.2℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg一般情況：神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：右上肢可見一明顯蟄傷處，位于手背，局部皮膚紅腫，中央可見一黑色小點，為蜂刺殘留，周圍皮膚有散在瘀點，皮溫稍高。其余皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點等異常。頭頸部：頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸部對稱，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛、叩擊痛。右上肢腫脹明顯，活動受限，余肢體關(guān)節(jié)活動自如，肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。三、輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比75%，淋巴細胞百分比20%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶100U/L，肌酸激酶同工酶10U/L，乳酸脫氫酶150U/L。心電圖：竇性心律，正常心電圖。右上肢X線：未見骨質(zhì)異常。四、初步診斷1.右上肢蜜蜂蟄傷2.局部過敏反應(yīng)五、診斷依據(jù)1.明確的右上肢被蜜蜂蟄傷病史。2.右上肢蟄傷處疼痛、腫脹、瘙癢，局部皮膚紅腫，有蜂刺殘留及散在瘀點。3.血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞百分比輕度升高，考慮與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。六、鑒別診斷1.毒蛇咬傷：毒蛇咬傷傷口多有一對較深的牙痕，局部疼痛劇烈，腫脹迅速向近心端蔓延，可伴有全身中毒癥狀，如頭暈、乏力、惡心、嘔吐、呼吸困難等。而蜜蜂蟄傷傷口較小，多為單個或多個小點狀，全身癥狀相對較輕，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，可與之鑒別。2.蟲咬性皮炎：蟲咬性皮炎多有蚊蟲、跳蚤等叮咬史，局部表現(xiàn)為紅斑、丘疹、風(fēng)團等，瘙癢明顯，疼痛相對較輕。而蜜蜂蟄傷疼痛較為劇烈，且局部腫脹明顯，結(jié)合病史可進行鑒別。3.接觸性皮炎：接觸性皮炎有明確的接觸過敏原或刺激物史，皮損多局限于接觸部位，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰等，邊界清楚。而蜜蜂蟄傷有明確的蟄傷史，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)可鑒別。七、治療方案1.局部處理（1）立即用鑷子小心拔除蜂刺，避免擠壓傷口，防止毒液進一步擴散。（2）用肥皂水反復(fù)沖洗傷口，以中和蜜蜂毒液的酸性成分。（3）局部冷敷，減輕疼痛和腫脹，每次冷敷15-20分鐘，每2-3小時一次。（4）局部涂抹糖皮質(zhì)激素類藥膏，如糠酸莫米松乳膏，每日2次，以減輕局部炎癥反應(yīng)。2.抗過敏治療（1）口服抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg，每日1次，以緩解瘙癢癥狀。（2）靜脈滴注地塞米松注射液10mg，每日1次，連用3天，以減輕全身過敏反應(yīng)。3.對癥治療（1）疼痛明顯者，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，口服止痛。（2）密切觀察患者生命體征及局部癥狀變化，若腫脹繼續(xù)加重或出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、呼吸困難等，及時處理。4.支持治療（1）囑患者多飲水，促進毒液排泄。（2）注意休息，避免右上肢過度活動，抬高患肢，以利于靜脈回流，減輕腫脹。八、病情觀察及護理1.密切觀察患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量一次，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.觀察右上肢腫脹程度、疼痛及瘙癢情況，記錄腫脹范圍的變化，若腫脹持續(xù)加重或疼痛、瘙癢加劇，及時處理。3.觀察患者有無全身癥狀，如頭暈、乏力、惡心、嘔吐、呼吸困難等，若出現(xiàn)上述癥狀，提示可能發(fā)生了嚴(yán)重的過敏反應(yīng)或全身中毒，應(yīng)立即進行搶救。4.保持傷口清潔干燥，避免搔抓，防止感染。5.做好患者的心理護理，向患者解釋病情及治療方案，減輕患者的焦慮情緒，使其積極配合治療。九、治療過程記錄1.[具體日期1]，患者入院后，立即給予局部處理，拔除蜂刺，用肥皂水沖洗傷口并冷敷。給予氯雷他定片口服、地塞米松注射液靜脈滴注及布洛芬緩釋膠囊止痛。患者右上肢腫脹稍有減輕，疼痛、瘙癢癥狀較前緩解，生命體征平穩(wěn)。2.[具體日期2]，患者訴右上肢疼痛、瘙癢明顯減輕，腫脹進一步消退。繼續(xù)給予上述治療，復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比較前下降。3.[具體日期3]，患者右上肢腫脹基本消退，僅遺留輕微疼痛及瘙癢，局部皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常。停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)給予氯雷他定片口服及局部涂抹糖皮質(zhì)激素類藥膏。4.[具體日期4]，患者右上肢癥狀基本消失，無疼痛、瘙癢，局部皮膚無紅腫。復(fù)查血常規(guī)正常，停用所有藥物，囑患者出院后注意休息，避免再次被蜜蜂蟄傷。十、最終診斷1.右上肢蜜蜂蟄傷2.局部過敏反應(yīng)十一、治療結(jié)果患者經(jīng)積極治療后，右上肢蜜蜂蟄傷所致的疼痛、腫脹、瘙癢等癥狀完全消失，局部皮膚恢復(fù)正常，血常規(guī)等各項檢查指標(biāo)正常，痊愈出院。十二、討論蜜蜂蟄傷是一種常見的意外傷害，蜜蜂毒液主要含有蟻酸、神經(jīng)毒素和組胺等成分，可引起局部疼痛、腫脹、瘙癢等炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)甚至過敏性休克。對于蜜蜂蟄傷的治療，關(guān)鍵在于及時拔除蜂刺，減少毒液吸收，同時進行局部處理和抗過敏治療。在本病例中，患者右上肢被蜜蜂蟄傷后，及時來院就診，經(jīng)過積極的局部處理、抗過敏治療及對癥支持治療，病情得到了有效控制，最終痊愈出院。在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，尤其是有無全身癥狀的出現(xiàn)，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。此外，對于蜜蜂蟄傷的預(yù)防也非常重要