2025年覆蓋義齒病歷書寫范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]一、主訴下牙缺失多年，影響咀嚼及美觀，要求修復。二、現(xiàn)病史患者自述下牙于[具體時間]開始逐漸松動脫落，期間未進行系統(tǒng)治療。近段時間自覺剩余牙齒松動明顯，咀嚼功能嚴重受限，食物嵌塞情況頻繁，影響正常飲食。同時，缺牙導致面部外觀改變，對美觀造成較大影響，因此前來就診，希望通過修復改善咀嚼及美觀問題。三、既往史1.全身健康狀況：患者否認有高血壓、心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等重大系統(tǒng)性疾病史。2.傳染病史：否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史。3.過敏史：否認有藥物及食物過敏史。4.口腔治療史：曾在當?shù)卦\所進行過簡單的牙齒拔除術(shù)，但具體情況不詳。四、口腔檢查1.頜面部檢查-面部左右基本對稱，無明顯畸形。顳下頜關(guān)節(jié)活動正常，無彈響、壓痛，開口度約[X]cm，開口型呈“↓”。-面部肌肉豐滿度正常，雙側(cè)咀嚼肌無壓痛。2.口腔內(nèi)檢查-牙齒：-上頜牙列基本完整，[具體牙位]牙體有不同程度的磨耗，牙面可見少量牙結(jié)石。[具體牙位]有淺齲，探診敏感，冷熱刺激有一過性疼痛，去除刺激后疼痛立即消失。-下頜牙列：[具體牙位]缺失，剩余牙齒[具體牙位]松動Ⅱ-Ⅲ度，牙齦紅腫，探診易出血，牙周袋深度約[X]mm，根分叉暴露。[具體牙位]殘根，牙冠大部分缺失，僅留少許殘根于牙槽窩內(nèi)，叩診（±），無明顯松動。-牙槽嵴：下頜牙槽嵴呈低平狀，黏膜色澤正常，無明顯壓痛及潰瘍。-咬合關(guān)系：正中咬合時，上下頜牙列有輕度的早接觸點，下頜前伸及側(cè)方運動時，咬合干擾明顯。-口腔衛(wèi)生情況：口腔衛(wèi)生狀況較差，牙面有軟垢及色素沉著，可見明顯的菌斑堆積。五、輔助檢查1.X線檢查-全口曲面斷層片顯示：下頜[具體牙位]牙槽骨吸收至根中1/3-根尖1/3，[具體牙位]殘根根尖周有小范圍的低密度影，邊界欠清晰。上頜牙齒牙周膜間隙基本正常，牙槽骨高度無明顯吸收。-雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)X線片未見明顯骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙異常。2.模型分析-制取上下頜模型，進行模型分析。下頜牙列缺失情況明確，剩余牙齒的位置、形態(tài)及排列情況清晰可見。通過模型測量，發(fā)現(xiàn)下頜牙槽嵴寬度較窄，高度較低，不利于傳統(tǒng)義齒的固位。六、診斷1.下頜牙列缺損（[具體牙位]缺失）2.下頜剩余牙牙周炎（[具體牙位]）3.下頜[具體牙位]殘根4.咬合紊亂七、治療計劃1.第一階段：牙周基礎(chǔ)治療-口腔衛(wèi)生宣教：向患者詳細講解正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、使用牙線及牙縫刷的方法，提高患者的口腔衛(wèi)生意識，指導患者保持良好的口腔衛(wèi)生習慣。-全口潔治及刮治：對全口牙齒進行超聲波潔治，去除牙面上的牙結(jié)石、菌斑及色素。之后對下頜剩余牙進行齦下刮治及根面平整，以消除牙周袋內(nèi)的感染源，促進牙周組織的愈合。-藥物治療：在牙周袋內(nèi)放置碘甘油等消炎藥物，以減輕牙齦炎癥。同時，給予患者復方氯己定含漱液，每天含漱[X]次，每次[X]分鐘，以輔助控制口腔內(nèi)的細菌感染。-定期復查：治療后[具體時間]復查，觀察牙周組織的恢復情況，根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整治療方案。2.第二階段：殘根處理-待牙周炎癥控制后，對下頜[具體牙位]殘根進行拔除。拔牙前詳細向患者說明拔牙的過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，取得患者的理解和配合。-拔牙后給予患者相應的止血及抗感染治療，囑患者遵循拔牙后注意事項，如咬緊棉球[X]分鐘、24小時內(nèi)避免刷牙漱口等。-觀察拔牙創(chuàng)口的愈合情況，待創(chuàng)口完全愈合（一般為拔牙后[X]-[X]個月）后，進行下一步修復治療。3.第三階段：不要標題覆蓋義齒修復-修復前準備：對下頜剩余的松動牙齒進行評估，根據(jù)牙齒的松動程度、牙周狀況及患者的口腔條件，選擇合適的牙齒進行根管治療后作為覆蓋基牙。對覆蓋基牙進行完善的根管充填，并行樁核修復，以增強基牙的抗力和固位。-制取印模：采用硅橡膠印模材料制取上下頜精確印模，灌注硬石膏模型。在模型上進行義齒的設計和制作，確定義齒的就位道、基托的范圍及厚度等。-義齒制作：根據(jù)模型制作不要標題覆蓋義齒。義齒基托采用高強度的樹脂材料制作，以保證義齒的強度和舒適度。在義齒上設置合適的卡環(huán)及支托，以增強義齒的固位和穩(wěn)定。同時，根據(jù)患者的咬合情況，對義齒進行咬合調(diào)整，確保義齒在正中及非正中咬合時均有良好的咬合關(guān)系。-試戴義齒：將制作好的義齒戴入患者口腔內(nèi)，檢查義齒的就位情況、固位力、穩(wěn)定性及咬合關(guān)系。如有不合適的地方，及時進行調(diào)改，直至患者感覺舒適、義齒符合要求為止。-戴牙及醫(yī)囑：義齒試戴合適后，進行最終的戴牙。向患者詳細說明義齒的使用方法、清潔方法及注意事項，如每天晚上將義齒取下清潔，避免食用過硬、過黏的食物等。囑患者定期復診，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理義齒使用過程中出現(xiàn)的問題。八、治療過程記錄1.牙周基礎(chǔ)治療階段-[具體日期]：首次就診，進行口腔衛(wèi)生宣教，患者對刷牙方法及使用牙線的方法掌握較好。全口超聲波潔治，過程順利，患者無明顯不適。術(shù)后囑患者保持口腔衛(wèi)生，按時使用含漱液。-[具體日期]：復診，檢查發(fā)現(xiàn)牙齦炎癥有所減輕，出血情況減少。對下頜剩余牙進行齦下刮治及根面平整，操作過程中患者有輕微疼痛，給予局部麻醉后順利完成治療。繼續(xù)囑患者使用含漱液，注意口腔衛(wèi)生。-[具體日期]：再次復診，牙齦顏色基本恢復正常，探診出血明顯減少，牙周袋深度變淺。對患者的口腔衛(wèi)生情況進行評估，患者口腔衛(wèi)生保持良好，給予表揚和進一步的口腔衛(wèi)生指導。2.殘根處理階段-[具體日期]：患者牙周炎癥控制良好，符合拔牙指征。在局部麻醉下拔除下頜[具體牙位]殘根，拔牙過程順利，創(chuàng)口止血良好。術(shù)后給予患者抗生素預防感染，囑患者遵循拔牙后注意事項。-[具體日期]：拔牙后復診，拔牙創(chuàng)口愈合良好，無明顯疼痛及感染跡象。告知患者待創(chuàng)口完全愈合后進行義齒修復。3.不要標題覆蓋義齒修復階段-[具體日期]：對下頜[具體牙位]進行根管治療，開髓、拔髓過程順利，根管預備后封入氫氧化鈣糊劑消毒。-[具體日期]：復診，根管消毒效果良好，進行根管充填，X線片顯示根管充填完善。-[具體日期]：對根管治療后的牙齒進行樁核修復，選擇合適的樁核材料，制作樁核并粘固，樁核就位良好，邊緣密合。-[具體日期]：制取上下頜印模，灌注模型。在模型上進行義齒設計和制作。-[具體日期]：義齒試戴，患者初戴義齒時感覺有輕度異物感，義齒就位基本順利，但固位力稍差。對義齒進行調(diào)改，調(diào)整卡環(huán)的固位力及基托的邊緣，再次試戴時義齒固位和穩(wěn)定明顯改善，患者感覺較舒適。-[具體日期]：義齒最終戴入，進一步調(diào)整咬合關(guān)系，確保義齒在正中及非正中咬合時均無早接觸和干擾。向患者詳細交代義齒的使用和護理方法，囑患者1周后復診。九、治療結(jié)果1.患者佩戴不要標題覆蓋義齒后，咀嚼功能明顯改善，能夠正常進食多種食物，對義齒的舒適度和美觀度表示滿意。2.義齒固位和穩(wěn)定良好，在說話、咀嚼等功能活動時義齒無明顯移位或松動現(xiàn)象。3.經(jīng)過一段時間的觀察，覆蓋基牙周圍的牙周組織健康狀況良好，無明顯炎癥及牙槽骨吸收加重的情況。4.咬合關(guān)系得到明顯改善，患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛、彈響等不適癥狀。十、隨訪情況1.患者戴牙后1周復診，義齒佩戴情況良好，口腔黏膜無壓痛及潰瘍，囑患者繼續(xù)保持口腔衛(wèi)生，定期復診。2.戴牙后1個月復診