2025年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房基本信息患者，男性，65歲，因“反復(fù)頭暈伴肢體麻木1月，加重3天”入院?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性昏沉感，伴有雙側(cè)肢體麻木，以右側(cè)為甚，無頭痛、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無肢體活動障礙。在當(dāng)?shù)卦\所給予對癥治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯緩解。3天前，上述癥狀加重，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“頭暈待查”收入我科。既往史有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況一般。有糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史吸煙30年，20支/天，飲酒20年，約半斤白酒/周。家族史家族中無類似疾病患者。體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運動正常，無眼震。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)肢體淺感覺減退，以右側(cè)為著。雙側(cè)腱反射對稱正常，病理反射未引出。頸軟，無抵抗，克氏征、布氏征陰性。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。凝血功能：正常。頭顱CT：未見明顯異常。頭顱MRI：左側(cè)丘腦可見一斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR像呈高信號，考慮腦梗死。頸部血管超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)頸動脈分叉處可見一大小約0.8cm×0.3cm的低回聲斑塊。護(hù)理問題及措施一、知識缺乏與患者及家屬對疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。-目標(biāo)：患者及家屬能夠了解腦梗死的相關(guān)知識，掌握自我護(hù)理方法。-措施-健康教育：責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解腦梗死的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后。告知患者高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素對疾病的影響，強調(diào)控制血壓、血糖、血脂的重要性。-飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低糖、高維生素飲食，增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果、全谷類食物等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。-用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。囑咐患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者服用降壓藥、降糖藥期間要定期監(jiān)測血壓、血糖，如有異常及時就醫(yī)。二、潛在并發(fā)癥：腦梗死再發(fā)、腦出血、肺部感染-目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。-措施-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動情況。每15-30分鐘巡視病房一次，如有異常及時報告醫(yī)生。-血壓管理：遵醫(yī)囑使用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定在140/90mmHg左右。避免血壓波動過大，防止腦梗死再發(fā)或腦出血。-血糖控制：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用降糖藥物或胰島素，控制血糖在正常范圍內(nèi)。定期監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整治療方案。-預(yù)防肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病房空氣清新，定期開窗通風(fēng)。加強口腔護(hù)理，保持口腔清潔。三、軀體活動障礙與腦梗死導(dǎo)致肢體運動功能受損有關(guān)。-目標(biāo)：患者肢體活動能力逐漸恢復(fù)，提高生活自理能力。-措施-早期康復(fù)訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)，開始進(jìn)行肢體的被動運動。從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)活動5-10次，每日2-3次。同時，進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。-主動運動訓(xùn)練：當(dāng)患者肌力有所恢復(fù)時，鼓勵患者進(jìn)行主動運動。如床上翻身、坐起、床邊站立等。逐漸增加運動的強度和時間，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。-日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等。鼓勵患者獨立完成各項活動，提高生活自理能力。四、心理護(hù)理與患者對疾病的擔(dān)憂、肢體活動障礙導(dǎo)致生活自理能力下降有關(guān)。-目標(biāo)：患者能夠正確面對疾病，保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。-措施-心理評估：責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和需求。評估患者是否存在焦慮、抑郁等不良情緒。-心理支持：向患者及家屬解釋疾病的治療過程和預(yù)后，讓他們了解只要積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，病情會逐漸好轉(zhuǎn)。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受，給予安慰和支持。-社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感上的支持。組織病友之間進(jìn)行交流，分享康復(fù)經(jīng)驗，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。治療方案-抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次，降低血脂，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。-改善腦循環(huán)：使用銀杏葉提取物注射液20ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，改善腦部血液循環(huán)。-控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mg口服，每日2次，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。-控制血糖：調(diào)整二甲雙胍劑量，并加用阿卡波糖片50mg口服，每日3次，與第一口飯同服，控制血糖水平。-康復(fù)治療：請康復(fù)科會診，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括肢體運動訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等。護(hù)理查房過程責(zé)任護(hù)士匯報病情責(zé)任護(hù)士詳細(xì)匯報了患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、護(hù)理問題及措施、治療方案等。重點強調(diào)了患者目前存在的主要問題，如頭暈、肢體麻木、血糖血壓控制不佳等，以及采取的相應(yīng)護(hù)理措施和效果。護(hù)士長提問護(hù)士長針對患者的病情提出了以下問題：1.腦梗死患者血壓控制的目標(biāo)值是多少？為什么要控制在這個范圍？2.如何判斷患者是否存在吞咽障礙？吞咽障礙的患者應(yīng)如何進(jìn)行護(hù)理？3.康復(fù)訓(xùn)練過程中需要注意哪些問題？護(hù)士回答1.腦梗死患者血壓控制的目標(biāo)值一般為140/90mmHg左右。這是因為過高的血壓會增加腦出血的風(fēng)險，而過低的血壓可能會導(dǎo)致腦灌注不足，加重腦缺血。對于有高血壓病史的腦梗死患者，在發(fā)病后的24小時內(nèi)，血壓可維持在稍高水平，以保證腦灌注，但不宜超過220/120mmHg。在病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐漸將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。2.判斷患者是否存在吞咽障礙可以通過以下方法：觀察患者進(jìn)食時有無嗆咳、吞咽困難、流口水等表現(xiàn)；讓患者做吞咽動作，感覺喉部的運動是否正常；也可以采用洼田飲水試驗進(jìn)行評估。對于吞咽障礙的患者，護(hù)理措施包括：調(diào)整飲食形態(tài)，給予糊狀或半流質(zhì)食物，避免食用干硬、粗糙、辛辣等刺激性食物；進(jìn)食時采取半臥位或坐位，頭稍前傾，以利于食物下咽；喂食時要緩慢，每次量不宜過多，避免嗆咳；如果吞咽障礙嚴(yán)重，應(yīng)給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)攝入。3.康復(fù)訓(xùn)練過程中需要注意以下問題：康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早開始，一般在發(fā)病后24-48小時內(nèi)即可進(jìn)行；訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的病情和身體狀況逐漸增加訓(xùn)練的強度和時間；訓(xùn)練過程中要注意保護(hù)患者，防止跌倒、受傷；同時要密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)疲勞、疼痛等不適癥狀，應(yīng)及時停止訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練需要長期堅持，鼓勵患者樹立信心，積極配合訓(xùn)練。討論與總結(jié)護(hù)士長對護(hù)士的回答進(jìn)行了點評和總結(jié)，肯定了大家的知識掌握情況，并對一些細(xì)節(jié)問題進(jìn)行了補充和強調(diào)。同時，組織大家對患者的護(hù)理方案進(jìn)行了討論，提出了一些改進(jìn)建議。-在血糖監(jiān)測方面，應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，尤其是在調(diào)整降糖藥物劑量期間，以便及時發(fā)現(xiàn)血糖波動情況。-對于患者的心理護(hù)理，要更加關(guān)注患者的情緒變化，及時采取有效的心理干預(yù)措施。-康復(fù)訓(xùn)練要進(jìn)一步加強與康復(fù)科的協(xié)作，制定更加科學(xué)合理的訓(xùn)練計劃。后續(xù)護(hù)理計劃-繼續(xù)加強病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、肢體活動情況及血糖、血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。-強化健康教育：定期組織患者及家屬參加健康講座，發(fā)放健康教育資料，加深他們對腦梗死疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力。-深化康復(fù)訓(xùn)練：按照康復(fù)科制定的訓(xùn)練計劃，督促患者按時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。定期評估訓(xùn)練效果，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練方案。-加強心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士要更加關(guān)心患者的心理狀態(tài)，多與患者溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理問題。鼓勵患者參加社交