2025年肝硬化護理查房一、病例介紹患者男性，58歲，因“反復腹脹、乏力2年，加重伴黃疸1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，診斷為“肝硬化”，給予保肝、利尿等治療后癥狀緩解。此后病情時有反復。1周前，患者上述癥狀加重，伴有皮膚鞏膜黃染，尿色加深，為進一步診治收入我科。既往史：有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。個人史：有長期吸煙史30年，20支/日，飲酒史20年，折合酒精量約60g/d，已戒酒2年。家族史：家族中無類似疾病患者。二、護理評估1.身體評估-生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，皮膚鞏膜中度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣。-腹部體征：腹部膨隆，呈蛙狀腹，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。2.實驗室及輔助檢查-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L，總膽紅素180μmol/L，直接膽紅素120μmol/L，白蛋白28g/L。-乙肝病毒標志物：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝e抗原（HBeAg）陽性，乙肝核心抗體（HBcAb）陽性，乙肝病毒DNA定量5.6×10?copies/ml。-凝血功能：凝血酶原時間18秒，國際標準化比值1.5。-腹部超聲：肝臟縮小，表面不光滑，實質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大，腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)。3.心理社會評估患者對疾病的預后感到擔憂，情緒低落，睡眠差。家屬對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏照護經(jīng)驗。三、護理診斷1.體液過多：與門靜脈高壓、低蛋白血癥導致的水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與肝功能減退、食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險：與黃疸致皮膚瘙癢、水腫、長期臥床有關(guān)。4.焦慮：與擔心疾病預后、經(jīng)濟負擔有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染等。四、護理目標1.患者腹水減少，水腫減輕，體重逐漸恢復正常。2.患者能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀況得到改善。3.患者皮膚保持完整，無破損、感染發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。5.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。五、護理措施1.體液過多的護理-休息與體位：囑患者臥床休息，取半臥位，以減輕呼吸困難。下肢水腫患者可抬高下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。-飲食護理：限制鈉和水的攝入，每日食鹽攝入量不超過2g，進水量限制在1000ml左右。向患者及家屬解釋限制鈉水攝入的重要性，取得配合。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、尿量、腹圍及體重的變化。準確記錄24小時出入量，每日測量腹圍和體重，并做好記錄。若患者出現(xiàn)尿量減少、腹圍增加、體重上升等情況，及時報告醫(yī)生。-用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥等）、低血壓等。定期復查血電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整利尿劑的劑量。-腹腔穿刺放腹水的護理：對大量腹水引起呼吸困難、腹脹難忍的患者，可配合醫(yī)生進行腹腔穿刺放腹水。術(shù)前向患者解釋操作的目的、方法及注意事項，以減輕其緊張情緒。術(shù)中嚴格遵守無菌操作原則，密切觀察患者的反應(yīng)，如有無頭暈、心慌、出汗等。術(shù)后用無菌敷料覆蓋穿刺部位，觀察穿刺部位有無滲液、出血，囑患者臥床休息24小時，防止傷口感染。2.營養(yǎng)失調(diào)的護理-飲食計劃：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。蛋白質(zhì)的攝入量以1.0-1.5g/（kg·d）為宜，但當患者出現(xiàn)肝性腦病先兆時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。-增進食欲：提供整潔、舒適的就餐環(huán)境，注意食物的色、香、味，以增進患者的食欲。鼓勵患者少食多餐，避免過飽。-營養(yǎng)監(jiān)測：定期評估患者的營養(yǎng)狀況，如體重、血清白蛋白水平等。根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整飲食計劃。3.有皮膚完整性受損的危險的護理-皮膚清潔：保持患者皮膚清潔，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性的肥皂或沐浴露。及時更換被汗液、尿液浸濕的衣物和床單，保持皮膚干燥。-皮膚保護：指導患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。對于有皮膚瘙癢的患者，可遵醫(yī)囑使用止癢藥物，如爐甘石洗劑等。-預防壓瘡：對長期臥床的患者，定時協(xié)助其翻身，按摩受壓部位，促進血液循環(huán)。使用氣墊床或減壓床墊，減輕局部壓力。保持床鋪平整、干燥、無碎屑。4.焦慮的護理-心理支持：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予關(guān)心和安慰。向患者解釋疾病的治療方法和預后情況，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。-健康宣教：向患者及家屬介紹肝硬化的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療、護理及預防等方面的內(nèi)容，提高他們對疾病的認識和自我護理能力。-社會支持：鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴，讓患者感受到家庭的溫暖。同時，介紹病友之間相互交流，分享治療經(jīng)驗和心得，減輕患者的孤獨感和焦慮情緒。5.潛在并發(fā)癥的護理-上消化道出血的護理-病情觀察：密切觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀，監(jiān)測生命體征的變化。若患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗、血壓下降等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合搶救。-飲食護理：出血期間禁食，出血停止后1-2天可給予溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和軟食。避免食用粗糙、堅硬、辛辣等刺激性食物，防止再次出血。-藥物護理：遵醫(yī)囑使用止血藥物，如生長抑素、奧曲肽等。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無腹痛、腹瀉等。-三腔二囊管壓迫止血的護理：對藥物治療無效的患者，可采用三腔二囊管壓迫止血。術(shù)前向患者解釋操作的目的、方法及注意事項，取得患者的配合。術(shù)中密切觀察患者的反應(yīng)，確保三腔二囊管的位置正確。術(shù)后保持管道通暢，定時放氣，觀察出血情況。-肝性腦病的護理-病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、性格行為變化，有無撲翼樣震顫等。定期復查血氨、肝功能等指標。-飲食護理：限制蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主。保證足夠的熱量供應(yīng)，可給予高碳水化合物飲食。-去除誘因：積極治療上消化道出血、感染等誘因，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥等。保持大便通暢，可遵醫(yī)囑使用乳果糖等緩瀉劑。-藥物護理：遵醫(yī)囑使用降氨藥物，如谷氨酸鉀、精氨酸等。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐等。-感染的護理-病情觀察：密切觀察患者的體溫變化，有無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染癥狀。定期復查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標。-預防感染：保持病房空氣清新，定期通風換氣。嚴格遵守無菌操作原則，加強口腔護理、皮膚護理等。避免交叉感染，限制探視人員。-抗感染治療：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素進行治療。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。六、護理評價1.經(jīng)過一段時間的護理，患者腹水明顯減少，水腫減輕，體重逐漸恢復正常。腹圍較入院時減少了5cm，雙下肢水腫消失。2.患者能按照飲食計劃攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀況得到改善。血清白蛋白水平較入院時有所提高，由28g/L升至32g/L。3.患者皮膚保持完整，無破損、感染發(fā)生。皮膚瘙癢癥狀得到緩解，患者未搔抓皮膚。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。通過與醫(yī)護人員的溝通和交流，患者對疾病的預后有了更正確的認識，情緒穩(wěn)定。5.在護理過程中，及時發(fā)現(xiàn)并處理了潛在并發(fā)癥?；颊呶窗l(fā)生上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)了一次輕微的肺部感染，經(jīng)及時抗感染治療后痊愈。七、健康指導1.疾病知識指導向患者及家屬詳細講解肝硬化的病因、癥狀、治療方法及預防措施，提高他們對疾病的認識和自我管理能力。告知患者定期復查的重要性，遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。2.飲食指導指導患者合理飲食，繼續(xù)遵循高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的飲食原則。避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。根據(jù)病情調(diào)整鈉和水的攝入量，定期測量體重和腹圍。3.休息與活動指導囑患者注意休息，避免過度勞累。保證充足的睡眠，可適當進行一些有氧運動，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運動。4.皮膚護理指導告知患者保持皮膚清潔、干燥，避免搔抓皮膚。選擇寬松、柔軟的衣物，減少對皮膚的刺激。5.心理指導鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，積極面對疾病。學會自我調(diào)節(jié)情