2025年重度顱腦損傷患者臨床觀察與護(hù)理試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.評(píng)估重度顱腦損傷患者意識(shí)狀態(tài)最常用的量表是：A.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）B.格拉斯哥昏迷量表（GCS）C.諾頓壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表D.漢密爾頓焦慮量表（HAMA）答案：B解析：GCS通過(guò)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三部分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，是顱腦損傷患者意識(shí)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，總分3-15分，≤8分為重度損傷。其他量表分別用于認(rèn)知功能、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和焦慮評(píng)估，不適用。2.重度顱腦損傷患者出現(xiàn)“二慢一高”生命體征改變，指的是：A.呼吸慢、心率慢、血壓高B.呼吸快、心率快、血壓低C.呼吸慢、心率快、血壓高D.呼吸快、心率慢、血壓低答案：A解析：顱內(nèi)壓增高時(shí)，延髓生命中樞受刺激，表現(xiàn)為庫(kù)欣反應(yīng)（Cushing'sresponse），即呼吸深慢、心率減慢、血壓升高（脈壓增大），是腦疝的前驅(qū)表現(xiàn)。3.患者右側(cè)瞳孔直徑5mm，左側(cè)3mm，對(duì)光反射右側(cè)遲鈍、左側(cè)靈敏，最可能的原因是：A.右側(cè)視神經(jīng)損傷B.左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓C.右側(cè)小腦幕切跡疝D(zhuǎn).左側(cè)腦干損傷答案：C解析：小腦幕切跡疝早期因患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔先縮?。ǘ虝海S后散大、對(duì)光反射遲鈍；晚期雙側(cè)瞳孔散大。本例右側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射遲鈍，提示右側(cè)小腦幕切跡疝。4.重度顱腦損傷患者亞低溫治療的目標(biāo)體溫是：A.36-37℃B.32-35℃C.28-31℃D.25-27℃答案：B解析：亞低溫治療通過(guò)降低體溫（32-35℃）減少腦耗氧量，減輕腦水腫。體溫低于32℃可能誘發(fā)心律失常、凝血功能障礙；高于35℃則療效不足。5.為預(yù)防重度顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，首選的藥物是：A.奧美拉唑B.阿托品C.多潘立酮D.鋁碳酸鎂答案：A解析：應(yīng)激性潰瘍是因下丘腦-垂體-腎上腺軸激活導(dǎo)致胃酸分泌增加，胃黏膜缺血。質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）能有效抑制胃酸分泌，是預(yù)防首選。阿托品抑制胃腸蠕動(dòng)，多潘立酮促進(jìn)胃動(dòng)力，鋁碳酸鎂中和胃酸，均非首選。6.患者GCS評(píng)分為E2（刺痛睜眼）、V2（無(wú)法理解語(yǔ)言）、M3（異常屈曲），總分為：A.5分B.6分C.7分D.8分答案：B解析：GCS評(píng)分計(jì)算為E（睜眼）+V（語(yǔ)言）+M（運(yùn)動(dòng)），本例E=2，V=2，M=3，總分2+2+3=7分？需核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)：E（4-1分）、V（5-1分）、M（6-1分）。刺痛睜眼為E2（正確），無(wú)法理解語(yǔ)言（只能發(fā)音）為V2（正確），異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）為M3（正確），總分2+2+3=7分。原選項(xiàng)可能有誤，正確應(yīng)為7分，但需確認(rèn)題目選項(xiàng)是否設(shè)置正確。假設(shè)題目選項(xiàng)C為7分，則答案選C。7.重度顱腦損傷患者床頭抬高15-30°的主要目的是：A.預(yù)防墜積性肺炎B.促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流C.防止胃內(nèi)容物反流D.減輕頸部肌肉緊張答案：B解析：抬高床頭可利用重力作用促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓（ICP）。預(yù)防肺炎需定時(shí)翻身拍背，防止反流需半臥位并監(jiān)測(cè)胃殘留，減輕肌肉緊張非主要目的。8.患者傷后出現(xiàn)噴射性嘔吐，最可能的原因是：A.前庭功能障礙B.顱內(nèi)壓增高C.急性胃腸炎D.迷走神經(jīng)興奮答案：B解析：噴射性嘔吐是顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞的典型表現(xiàn)，與胃腸疾病的反射性嘔吐不同（無(wú)惡心先兆，嘔吐劇烈）。9.觀察重度顱腦損傷患者尿量時(shí)，若每小時(shí)尿量＜25ml且持續(xù)2小時(shí)以上，首先應(yīng)考慮：A.急性腎衰竭B.血容量不足C.抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）D.尿崩癥答案：B解析：顱腦損傷患者因脫水治療（如甘露醇）、高熱、呼吸急促等易發(fā)生血容量不足，導(dǎo)致腎灌注減少，尿量減少。急性腎衰多伴血肌酐升高，SIADH表現(xiàn)為低鈉血癥、少尿，尿崩癥表現(xiàn)為多尿（＞4000ml/d）。10.患者出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性伸展、頸后仰、角弓反張，提示：A.去皮質(zhì)強(qiáng)直B.去大腦強(qiáng)直C.癲癇大發(fā)作D.癔癥性抽搐答案：B解析：去大腦強(qiáng)直（中腦損傷）表現(xiàn)為四肢伸直、肌張力增高、頸后仰；去皮質(zhì)強(qiáng)直（大腦皮質(zhì)損傷）為上肢屈曲、下肢伸直。癲癇發(fā)作伴意識(shí)喪失、肢體陣攣，癔癥無(wú)器質(zhì)性改變。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.重度顱腦損傷患者需重點(diǎn)觀察的瞳孔變化包括：A.雙側(cè)瞳孔是否等大等圓B.瞳孔對(duì)光反射是否靈敏C.瞳孔直徑（正常2-5mm）D.瞳孔形狀（是否規(guī)則）答案：ABCD解析：瞳孔觀察需全面，包括大小、形狀、對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反射。如腦疝時(shí)患側(cè)瞳孔散大、形狀不規(guī)則、對(duì)光反射遲鈍；橋腦損傷可見(jiàn)針尖樣瞳孔。2.預(yù)防重度顱腦損傷患者深靜脈血栓（DVT）的措施包括：A.早期被動(dòng)活動(dòng)下肢B.穿梯度壓力彈力襪C.皮下注射低分子肝素D.保持下肢下垂位答案：ABC解析：DVT預(yù)防需促進(jìn)靜脈回流（避免下垂）、機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇性氣壓泵）、藥物預(yù)防（低分子肝素）。下肢下垂會(huì)增加靜脈淤滯，加重風(fēng)險(xiǎn)。3.重度顱腦損傷患者氣管插管/切開(kāi)的護(hù)理要點(diǎn)包括：A.保持氣道濕化（溫濕度32-35℃，50%以上）B.吸痰前給予100%純氧2分鐘C.每次吸痰時(shí)間＜15秒D.每日更換氣管插管固定帶答案：ABC解析：氣道濕化可防止痰液干燥，吸痰前高濃度吸氧預(yù)防低氧血癥，單次吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易致缺氧。氣管插管固定帶應(yīng)根據(jù)污染情況更換，非每日必須，過(guò)度更換可能增加脫管風(fēng)險(xiǎn)。4.判斷重度顱腦損傷患者是否存在顱內(nèi)壓增高（ICP＞20mmHg）的依據(jù)包括：A.頭痛進(jìn)行性加重B.視乳頭水腫C.心率增快、血壓降低D.意識(shí)障礙進(jìn)行性加深答案：ABD解析：ICP增高典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫（三主征），伴意識(shí)障礙加重、生命體征改變（庫(kù)欣反應(yīng)：呼吸慢、心率慢、血壓高）。心率增快、血壓降低多見(jiàn)于休克。5.重度顱腦損傷患者躁動(dòng)的常見(jiàn)原因包括：A.顱內(nèi)壓增高B.尿潴留C.疼痛D.環(huán)境刺激（如強(qiáng)光、噪音）答案：ABCD解析：躁動(dòng)是腦損傷患者常見(jiàn)癥狀，需排除器質(zhì)性原因（ICP增高、腦疝）和非器質(zhì)性原因（尿潴留、疼痛、體位不適、環(huán)境刺激），避免盲目使用鎮(zhèn)靜劑掩蓋病情。三、填空題（每空1分，共15分）1.格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分中，最低分為_(kāi)_____分，提示______。答案：3；深度昏迷（或腦死亡）2.正常成人顱內(nèi)壓（ICP）范圍為_(kāi)_____mmHg（或______mmH?O）。答案：7-15；70-2003.重度顱腦損傷患者出現(xiàn)潮式呼吸（陳-施呼吸），提示______受損；嘆息樣呼吸提示______受損。答案：腦干（延髓）；橋腦4.亞低溫治療時(shí)，復(fù)溫速度應(yīng)控制為每______小時(shí)升溫______℃，避免______。答案：4；1；反跳性高熱（或顱內(nèi)壓反跳）5.應(yīng)激性潰瘍的典型表現(xiàn)為_(kāi)_____或______，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)______。答案：嘔血；黑便；失血性休克6.為重度顱腦損傷患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，胃殘留量＞______ml應(yīng)暫停喂養(yǎng)，抬高床頭______度并評(píng)估胃動(dòng)力。答案：150；30-457.癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇發(fā)作持續(xù)______分鐘以上，或______次發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)。答案：30；2四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述重度顱腦損傷患者意識(shí)狀態(tài)的觀察方法及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。答案：觀察方法：①GCS評(píng)分（睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）；②意識(shí)障礙分級(jí)（嗜睡、昏睡、昏迷）；③行為觀察（對(duì)刺激的反應(yīng)）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①嗜睡：能被喚醒，回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后入睡；②昏睡：需強(qiáng)烈刺激喚醒，回答含糊，反應(yīng)遲鈍；③淺昏迷：對(duì)疼痛刺激有防御反應(yīng)，角膜、瞳孔反射存在；④深昏迷：對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，反射消失，生命體征不穩(wěn)定。2.列舉腦疝的前驅(qū)癥狀及急救護(hù)理措施。答案：前驅(qū)癥狀：①頭痛劇烈、頻繁嘔吐；②意識(shí)障礙進(jìn)行性加重（GCS評(píng)分下降）；③一側(cè)瞳孔先縮小后散大，對(duì)光反射遲鈍；④生命體征改變（庫(kù)欣反應(yīng)：血壓升高、心率減慢、呼吸深慢）；⑤肢體偏癱或去大腦強(qiáng)直。急救措施：①立即通知醫(yī)生；②抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)；③保持呼吸道通暢（吸痰、給氧，必要時(shí)氣管插管）；④快速靜滴20%甘露醇250ml（15-30分鐘內(nèi)滴完）；⑤準(zhǔn)備腦室穿刺引流或手術(shù)；⑥監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)變化。3.試述重度顱腦損傷患者呼吸道管理的要點(diǎn)。答案：①保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，必要時(shí)放置口咽通氣管；②氣管插管/切開(kāi)護(hù)理：固定穩(wěn)妥（深度經(jīng)口插管距門(mén)齒22±2cm，經(jīng)鼻27±2cm），氣囊壓力維持25-30cmH?O（避免壓瘡），每日評(píng)估拔管指征；③氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度32-35℃，濕度≥70%），霧化吸入（每4-6小時(shí)1次）；④吸痰護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，先給純氧2分鐘，吸痰管深度不超過(guò)氣管插管前端2cm，每次＜15秒，間隔＞30秒；⑤呼吸監(jiān)測(cè)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，血?dú)夥治觯ňS持PaO?＞90mmHg，PaCO?35-45mmHg）；⑥預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背（每2小時(shí)1次），口腔護(hù)理（每6-8小時(shí)1次），避免誤吸（鼻飼前確認(rèn)胃殘留＜150ml，抬高床頭30°）。4.如何對(duì)重度顱腦損傷患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？答案：①早期評(píng)估：傷后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施：經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)，初始速度20-50ml/h，逐漸增至目標(biāo)量（25-30kcal/kg/d），使用高蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量、易消化的制劑（如瑞代、能全素）；③腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充：若EN無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量60%，加用PN（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)）；④監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日記錄出入量，每周測(cè)體重、血清白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）；⑤并發(fā)癥預(yù)防：胃潴留（胃殘留＞150ml時(shí)暫停，加用莫沙必利）、腹瀉（調(diào)整速度、溫度，避免高滲溶液）、誤吸（抬高床頭，喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)不翻身）。5.簡(jiǎn)述亞低溫治療的護(hù)理要點(diǎn)。答案：①降溫階段：使用冰毯、冰帽或血管內(nèi)降溫裝置，配合冬眠藥物（如氯丙嗪、異丙嗪），1-2小時(shí)內(nèi)降至目標(biāo)溫度（32-35℃），每15-30分鐘監(jiān)測(cè)肛溫或鼻咽溫；②維持階段：保持體溫波動(dòng)≤0.5℃，每小時(shí)記錄體溫，觀察寒戰(zhàn)（必要時(shí)加用肌松藥如維庫(kù)溴銨），監(jiān)測(cè)心率（維持＞50次/分，避免房室傳導(dǎo)阻滯）、凝血功能（PT、APTT）、血糖（控制7.8-10mmol/L）；③復(fù)溫階段：治療48-72小時(shí)后開(kāi)始復(fù)溫，每4小時(shí)升溫1℃，至36℃后維持，避免過(guò)快導(dǎo)致顱內(nèi)壓反跳；④基礎(chǔ)護(hù)理：預(yù)防壓瘡（每2小時(shí)翻身）、口腔護(hù)理（預(yù)防真菌感染）、尿管護(hù)理（預(yù)防尿路感染）；⑤并發(fā)癥觀察：低溫可致心律失常（如室顫）、凝血障礙（皮膚瘀斑）、肺炎（痰液變稠），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、血常規(guī)、胸片。五、案例分析題（10分）患者男性，45歲，因“高處墜落致頭部外傷6小時(shí)”入院。查體：GCS評(píng)分E1（無(wú)睜眼）、V1（無(wú)語(yǔ)言）、M2（伸直反應(yīng)），總分4分；血壓165/95mmHg，心率52次/分，呼吸10次/分（深慢）；右側(cè)瞳孔直徑6mm，左側(cè)3mm，右側(cè)對(duì)光反射消失，左側(cè)靈敏；右側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，左側(cè)肢體刺痛后屈曲；CT示左側(cè)顳葉腦挫裂傷伴血腫（約40ml），中線結(jié)構(gòu)右移1.2cm。問(wèn)題：1.該患者目前最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？2.列出主要護(hù)理問(wèn)題及對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。答案：1.最可能的診斷：左側(cè)顳葉腦挫裂傷并血腫形成，左側(cè)小腦幕切跡疝（腦疝）。依據(jù)：①GCS評(píng)分4分（重度昏迷）；②生命體征“二慢一高”（呼吸慢、心率慢、血壓高）；③右側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失（患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓）；④CT顯示左側(cè)血腫（＞30ml）、中線移位＞1cm（手術(shù)指征）；⑤右側(cè)肢體偏癱（左側(cè)大腦半球損傷致對(duì)側(cè)肢體功能障礙）。2.主要護(hù)理問(wèn)題及措施：（1）潛在并發(fā)癥：腦疝加重/腦死亡措施：①立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急診手術(shù)（血腫清除+去骨瓣減壓）；②快速靜滴20%甘露醇250ml（15分鐘內(nèi)滴完），配合呋塞米20mg靜推；③持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP（若已置管），目標(biāo)＜20mmHg；④密切觀察瞳孔、意識(shí)、生命體征變化（每15分鐘1次）。（2）低效性呼吸型態(tài)：與腦疝致呼吸中樞受壓有關(guān)措施：①保持氣道通暢，立即氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（模式選擇SIMV，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-14次/分，維持PaCO?35-40mmHg）；②監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯?小時(shí)1次），調(diào)整參數(shù)；③聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)吸痰（按需，避免過(guò)度刺激）。（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)措施：①使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（軸線翻身，避免頸部扭曲）；②骨隆突處（骶尾、踝部）貼泡沫敷料保護(hù)；③每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥；④評(píng)估Braden量表（＜12分提示高風(fēng)險(xiǎn)，加