2025年壓力性損傷的分期與預(yù)防及護(hù)理考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.依據(jù)NPUAP最新壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項(xiàng)屬于2期壓力性損傷的典型表現(xiàn)？A.局部皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑B.全層皮膚缺損，可見(jiàn)脂肪但無(wú)肌肉暴露C.表皮或真皮缺損，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，無(wú)腐肉D.全層皮膚和組織缺損，暴露筋膜、肌肉或骨骼答案：C解析：2期壓力性損傷表現(xiàn)為部分皮層缺失，伴真皮層暴露，創(chuàng)面基底呈粉紅色或紅色，濕潤(rùn)，可能表現(xiàn)為完整或破裂的血清性水皰，無(wú)腐肉或焦痂。2.Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中，"移動(dòng)能力"維度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不包括？A.完全受限（0分）B.非常受限（1分）C.輕度受限（2分）D.不受限（3分）答案：A解析：Braden量表"移動(dòng)能力"維度評(píng)分：完全無(wú)法移動(dòng)（1分）、非常受限（2分）、輕度受限（3分）、不受限（4分）。3.預(yù)防壓力性損傷時(shí)，使用充氣式減壓床墊的關(guān)鍵作用是？A.增加局部皮膚溫度B.分散壓力，降低局部壓強(qiáng)C.促進(jìn)創(chuàng)面愈合D.減少摩擦力答案：B解析：減壓床墊通過(guò)交替充氣/放氣或均布?jí)毫?，使局部壓?qiáng)低于毛細(xì)血管閉合壓（32mmHg），減少組織缺血風(fēng)險(xiǎn)。4.某截癱患者骶尾部皮膚完整，局部呈紫色，伴疼痛，按壓不褪色，未觸及皮溫升高，最可能的分期是？A.1期壓力性損傷B.深部組織損傷（DTPI）C.不可分期壓力性損傷D.3期壓力性損傷答案：B解析：深部組織損傷表現(xiàn)為持續(xù)的指壓不變白的深紅色、紫色或栗色皮膚，或表皮分離后顯示暗紫色創(chuàng)面或血泡，可能由劇烈/長(zhǎng)期壓力和（或）剪切力導(dǎo)致皮下軟組織損傷。5.關(guān)于壓力性損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的描述，錯(cuò)誤的是？A.蛋白質(zhì)攝入應(yīng)≥1.25-1.5g/kg/dB.每日熱量需求為30-35kcal/kgC.維生素C缺乏會(huì)影響膠原合成D.應(yīng)嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入答案：D解析：壓力性損傷患者需保證充足水分（1-1.5ml/kcal），脫水會(huì)降低皮膚彈性和修復(fù)能力。6.3期壓力性損傷的處理原則不包括？A.清除壞死組織B.使用水膠體敷料覆蓋C.暴露創(chuàng)面保持干燥D.評(píng)估是否需外科干預(yù)答案：C解析：3期壓力性損傷（全層皮膚缺損，可見(jiàn)脂肪）需維持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，干燥會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞脫水壞死，應(yīng)選擇水膠體、藻酸鹽等濕性敷料。7.預(yù)防壓力性損傷時(shí)，正確的翻身間隔時(shí)間是？A.每1小時(shí)翻身1次（高風(fēng)險(xiǎn)患者）B.每2小時(shí)翻身1次（一般風(fēng)險(xiǎn)患者）C.每3小時(shí)翻身1次（低風(fēng)險(xiǎn)患者）D.以上均正確答案：D解析：翻身頻率需個(gè)體化：高風(fēng)險(xiǎn)（Braden≤12分）每1小時(shí)，一般風(fēng)險(xiǎn)（13-14分）每2小時(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)（≥15分）每3小時(shí)，需結(jié)合體位、設(shè)備（如氣墊床）調(diào)整。8.下列哪項(xiàng)不屬于壓力性損傷的主要危險(xiǎn)因素？A.感覺(jué)喪失B.低血壓C.肥胖D.高蛋白飲食答案：D解析：高蛋白飲食是預(yù)防因素，低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）是危險(xiǎn)因素。9.深部組織損傷與1期壓力性損傷的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)是？A.皮膚完整性B.顏色（紅色vs紫色/栗色）C.疼痛程度D.皮溫變化答案：B解析：1期為完整皮膚的指壓不變白紅斑（通常呈紅色），深部組織損傷為紫色/栗色，可能伴血泡或表皮分離。10.不可分期壓力性損傷的處理首要步驟是？A.立即手術(shù)清創(chuàng)B.評(píng)估痂皮/腐肉的穩(wěn)定性C.使用負(fù)壓吸引治療D.局部涂抹抗生素軟膏答案：B解析：不可分期損傷因創(chuàng)面被腐肉/焦痂覆蓋無(wú)法判斷深度，需先評(píng)估痂皮是否穩(wěn)定（干燥、附著緊密、無(wú)紅腫滲液），穩(wěn)定焦痂（如足跟）可保留，不穩(wěn)定（潮濕、松動(dòng)、滲液）需清創(chuàng)。11.預(yù)防摩擦力損傷的措施不包括？A.使用床單輔助患者移動(dòng)B.保持床面平整無(wú)皺折C.抬高床頭≤30°（需半臥位時(shí)）D.每日用酒精擦拭皮膚答案：D解析：酒精會(huì)導(dǎo)致皮膚干燥脫屑，增加摩擦力損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)使用pH中性清潔劑清潔。12.關(guān)于水膠體敷料的適用場(chǎng)景，正確的是？A.大量滲液的3期壓力性損傷B.壞死組織較多的4期損傷C.淺度的2期損傷（無(wú)感染）D.深部組織損傷的血泡破裂后答案：C解析：水膠體敷料吸收滲液能力有限（每日≤5ml），適用于淺度、少-中量滲液的創(chuàng)面；大量滲液需藻酸鹽或泡沫敷料，壞死組織多需清創(chuàng)后使用。13.某患者右側(cè)髖部皮膚完整，局部發(fā)紅，壓之褪色，解除壓力30分鐘后未恢復(fù)，最可能的分期是？A.深部組織損傷B.1期壓力性損傷C.可疑深部組織損傷D.未達(dá)到壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)答案：B解析：1期壓力性損傷定義為完整皮膚的指壓不變白紅斑（骨隆突處），解除壓力后持續(xù)不褪色（＞30分鐘）。14.壓力性損傷發(fā)生的最主要力學(xué)因素是？A.剪切力B.摩擦力C.垂直壓力D.牽張力答案：C解析：垂直壓力是最主要因素，當(dāng)局部壓強(qiáng)超過(guò)毛細(xì)血管閉合壓（32mmHg）持續(xù)2小時(shí)以上，即可導(dǎo)致組織缺血壞死。15.關(guān)于負(fù)壓傷口治療（NPWT）的描述，錯(cuò)誤的是？A.適用于感染性創(chuàng)面B.能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)C.負(fù)壓值應(yīng)維持在-80至-125mmHgD.可用于暴露大血管的4期損傷答案：D解析：NPWT禁忌證包括未處理的瘺管、惡性腫瘤、暴露的大血管/神經(jīng)/肌腱，可能導(dǎo)致出血或損傷。16.預(yù)防壓力性損傷時(shí)，對(duì)失禁患者的皮膚護(hù)理錯(cuò)誤的是？A.每次失禁后用溫水清洗B.使用含酒精的濕巾擦拭C.涂抹皮膚保護(hù)劑（如凡士林）D.及時(shí)更換潮濕的床單答案：B解析：含酒精的濕巾會(huì)破壞皮膚屏障，加重刺激，應(yīng)選擇無(wú)酒精、pH中性的清潔產(chǎn)品。17.4期壓力性損傷的典型表現(xiàn)是？A.全層皮膚缺損，可見(jiàn)脂肪B.全層皮膚和組織缺損，暴露骨骼C.表皮水皰，基底紅潤(rùn)D.皮膚完整，指壓不變白紅斑答案：B解析：4期損傷為全層皮膚和組織缺損，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼（或可見(jiàn)），可能伴腐肉或焦痂。18.Braden量表評(píng)分≤12分時(shí)，提示？A.無(wú)風(fēng)險(xiǎn)B.低風(fēng)險(xiǎn)C.中風(fēng)險(xiǎn)D.高風(fēng)險(xiǎn)答案：D解析：Braden評(píng)分：15-18分低風(fēng)險(xiǎn)，13-14分中風(fēng)險(xiǎn)，≤12分高風(fēng)險(xiǎn)。19.關(guān)于壓力性損傷患者的體位管理，正確的是？A.長(zhǎng)期取90°側(cè)臥位B.使用環(huán)形墊（氣圈）支撐骨隆突處C.半臥位時(shí)床頭抬高≤30°D.平臥位時(shí)在骶尾部墊軟枕答案：C解析：90°側(cè)臥位會(huì)增加髖部壓強(qiáng)（可達(dá)100mmHg），應(yīng)取30°側(cè)臥位；環(huán)形墊會(huì)導(dǎo)致中心區(qū)域壓強(qiáng)增加，禁用；平臥位時(shí)骶尾部是主要受壓點(diǎn)，墊軟枕無(wú)法有效減壓。20.淺度組織損傷（2期）與失禁相關(guān)性皮炎的鑒別要點(diǎn)是？A.損傷部位是否在骨隆突處B.創(chuàng)面是否有滲液C.皮膚是否發(fā)紅D.是否伴疼痛答案：A解析：壓力性損傷多發(fā)生在骨隆突處（如骶尾、髖部、足跟），失禁性皮炎多位于會(huì)陰部、腹股溝等潮濕區(qū)域，非骨隆突處。二、填空題（每空1分，共20分）1.壓力性損傷的核心病理機(jī)制是______導(dǎo)致的組織缺血缺氧。答案：局部壓強(qiáng)超過(guò)毛細(xì)血管閉合壓2.Braden量表評(píng)估的6個(gè)維度包括：感知覺(jué)、______、活動(dòng)能力、______、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力。答案：潮濕程度；移動(dòng)能力3.1期壓力性損傷的關(guān)鍵特征是______皮膚出現(xiàn)指壓______的紅斑。答案：完整；不變白4.深部組織損傷的早期表現(xiàn)為持續(xù)的指壓不變白的______、紫色或栗色皮膚，或表皮分離后顯示______創(chuàng)面。答案：深紅色；暗紫色5.不可分期壓力性損傷需待______或______清除后才能確定實(shí)際深度。答案：腐肉；焦痂6.預(yù)防壓力性損傷的"六勤"措施是勤觀察、勤翻身、勤______、勤______、勤整理、勤更換。答案：按摩（注：最新指南不推薦按摩受壓部位，此處為傳統(tǒng)措施表述）；擦洗7.3期壓力性損傷的缺損深度可達(dá)______層，但未暴露______、肌肉或骨骼。答案：皮下脂肪；筋膜8.壓力性損傷患者的血清白蛋白應(yīng)維持在______g/L以上，前白蛋白應(yīng)≥______mg/L。答案：30；1509.使用泡沫敷料的主要優(yōu)勢(shì)是吸收______能力強(qiáng)，適用于______至大量滲液的創(chuàng)面。答案：滲液；中量10.壓力性損傷的高危人群包括：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、______患者、______患者、老年患者等。答案：重癥監(jiān)護(hù)；營(yíng)養(yǎng)不良三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述壓力性損傷各期的主要臨床表現(xiàn)（基于NPUAP2016年分期）。答案：1期：皮膚完整，骨隆突處指壓不變白的紅斑（可能伴疼痛、皮溫改變或硬度變化）；2期：部分皮層缺失（表皮和/或真皮），創(chuàng)面基底呈粉紅色/紅色，濕潤(rùn)（可能為完整或破裂的血清性水皰），無(wú)腐肉；3期：全層皮膚缺損，可見(jiàn)脂肪，可能伴腐肉或焦痂，無(wú)暴露筋膜、肌肉、骨骼；4期：全層皮膚和組織缺損，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼（或可觸及），可能伴腐肉/焦痂；不可分期：全層皮膚/組織缺損，創(chuàng)面基底被腐肉（黃色、綠色、灰色、棕色或褐色）或焦痂（黑色/棕褐色）完全覆蓋，無(wú)法判斷深度；深部組織損傷（DTPI）：完整或破損的皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白的深紅色、紫色或栗色，或表皮分離后顯示暗紫色/血皰，可能進(jìn)展為全層缺損。2.列舉5項(xiàng)預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施，并說(shuō)明其理論依據(jù)。答案：（1）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden量表）：通過(guò)評(píng)估感知覺(jué)、潮濕、活動(dòng)等6個(gè)維度，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群（≤12分），針對(duì)性干預(yù)；（2）定時(shí)翻身（1-3小時(shí)/次）：減少同一部位持續(xù)受壓時(shí)間，避免壓強(qiáng)＞32mmHg超過(guò)2小時(shí)；（3）使用減壓設(shè)備（氣墊床、泡沫墊）：分散壓力，使局部壓強(qiáng)＜毛細(xì)血管閉合壓；（4）保持皮膚清潔干燥：失禁/出汗后及時(shí)清潔（pH中性清潔劑），涂抹皮膚保護(hù)劑（如凡士林），減少潮濕導(dǎo)致的皮膚浸漬；（5）營(yíng)養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)≥1.25g/kg/d，熱量30-35kcal/kg）：低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低皮膚修復(fù)能力，充足營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)膠原合成和創(chuàng)面愈合。3.比較2期壓力性損傷與淺度燒傷的鑒別要點(diǎn)。答案：（1）損傷原因：壓力性損傷由持續(xù)壓力/剪切力引起；燒傷由熱力/化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致；（2）好發(fā)部位：壓力性損傷多在骨隆突處（骶尾、髖部、足跟）；燒傷無(wú)特定部位；（3）創(chuàng)面特征：壓力性損傷2期為部分皮層缺失，基底粉紅/紅色，邊緣規(guī)則；淺度燒傷（淺II度）為水皰（更大、壁?。准t潤(rùn)、潮濕，伴明顯疼痛；（4）進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)：壓力性損傷若未減壓可能進(jìn)展為全層缺損；燒傷經(jīng)正確處理多可愈合，無(wú)持續(xù)壓力因素一般不進(jìn)展。4.簡(jiǎn)述不可分期壓力性損傷的處理流程。答案：（1）評(píng)估覆蓋物性質(zhì)：判斷腐肉/焦痂是否穩(wěn)定（穩(wěn)定：干燥、附著緊密、無(wú)紅腫滲液；不穩(wěn)定：潮濕、松動(dòng)、滲液/異味）；（2）穩(wěn)定焦痂處理（如足跟）：保留焦痂作為"生物敷料"，避免強(qiáng)行清除，重點(diǎn)減壓、觀察；（3）不穩(wěn)定腐肉/焦痂處理：需清創(chuàng)（機(jī)械/酶學(xué)/自溶/手術(shù)），清除后評(píng)估實(shí)際深度（可能為3/4期）；（4）創(chuàng)面管理：清創(chuàng)后根據(jù)分期選擇敷料（如3期用藻酸鹽，4期需填充傷口床），維持濕潤(rùn)環(huán)境；（5）全身干預(yù)：控制感染（如抗生素）、營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白/維生素）、糾正低蛋白血癥。5.案例分析：患者男性，78歲，因腦梗死昏迷2周，長(zhǎng)期臥床，Braden評(píng)分9分（感知覺(jué)1分，潮濕2分，活動(dòng)1分，移動(dòng)1分，營(yíng)養(yǎng)2分，摩擦力2分）。體檢：骶尾部皮膚完整，呈紫色，觸之較周?chē)つw硬，皮溫略低，按壓不褪色。（1）該患者骶尾部損傷最可能的分期是什么？（2）列出3項(xiàng)主要護(hù)理措施及其依據(jù)。答案：（1）深部組織損傷（DTPI）。依據(jù)：昏迷患者（感知覺(jué)喪失）長(zhǎng)期臥床（高壓力/剪切力），骶尾部皮膚完整但呈紫色，按壓不褪色，伴硬度改變和皮溫降低，符合DTPI特征。（2）護(hù)理措施及依據(jù)：①立即減壓：使用氣墊床/泡沫墊，避免骶尾部持續(xù)受壓（DTPI由壓力/剪切力導(dǎo)致，減壓是關(guān)鍵）；②避免摩擦/剪切力：移動(dòng)患者時(shí)使用床單托起（而非拖拉），抬高床頭≤30°（減少剪切力對(duì)皮下組織的損傷）；③密切觀察進(jìn)展：每4小時(shí)評(píng)估皮膚顏色、溫度、硬度變化（DTPI可能在72小時(shí)內(nèi)快速進(jìn)展為全層缺損，需早期干預(yù)）；④營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼高蛋白飲食（蛋白質(zhì)1.5g/kg/d），補(bǔ)充維生素C和鋅（促進(jìn)組織修復(fù)，改善缺血缺氧狀態(tài)）。（注：任選3項(xiàng)即可）四、案例分析題（20分）患者女性，65歲，因股骨頸骨折術(shù)后臥床3周，主訴骶尾部疼痛。查體：骶尾部皮膚破損，創(chuàng)面約3cm×4cm，可見(jiàn)脂肪組織，邊緣有少量黃色腐肉，無(wú)骨骼/肌腱暴露，滲液量中等（約5ml/日），周?chē)つw發(fā)紅、皮溫升高，患者體溫38.2℃，白細(xì)胞12×10?/L。（1）該患者壓力性損傷的分期是什么？依據(jù)是什么？（2）列出5項(xiàng)針對(duì)性護(hù)理措施，并說(shuō)明理由。答案：（1）分期：3期壓力性損傷。依據(jù)：全層皮膚缺損，可見(jiàn)脂肪組織（未暴露筋膜/肌肉/骨骼），符合3期診斷標(biāo)準(zhǔn)；創(chuàng)面存在腐肉（黃色），但未覆蓋整個(gè)創(chuàng)面（可判斷深度）。（2）護(hù)理措施及理由：①清創(chuàng)處理：使用自溶清創(chuàng)（水膠體敷料覆蓋）或酶學(xué)清創(chuàng)（如膠原酶）清除黃色腐肉（腐肉是細(xì)菌培養(yǎng)基，清除后可暴露健康組織，促進(jìn)愈合）；②選擇藻酸鹽敷料：藻酸鹽能吸收中等滲液（5ml/日），形成凝膠保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促