脊髓血管畸形個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，42歲，于2025年3月10日因“突發(fā)腰背部疼痛伴雙下肢麻木無(wú)力2天”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）病情發(fā)展患者2天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，休息后無(wú)緩解，同時(shí)伴有雙下肢麻木感，行走時(shí)自覺(jué)無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)。發(fā)病1天后，雙下肢麻木感加重，麻木范圍從足部逐漸向上蔓延至大腿中段，且雙下肢肌力明顯下降，無(wú)法獨(dú)立行走，伴有大小便功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留和大便失禁。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“脊髓病變待查”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較差，痛苦面容。雙下肢肌張力降低，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)。雙下肢膝腱反射、跟腱反射均減弱。T10平面以下痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，鞍區(qū)感覺(jué)消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查：脊髓磁共振成像（MRI）示：胸段脊髓（T8-T11）可見(jiàn)異常血管流空影，脊髓腫脹，T2WI呈高信號(hào)，考慮脊髓血管畸形伴出血。脊髓血管造影（DSA）示：胸8-胸11節(jié)段脊髓右側(cè)動(dòng)脈分支異常增粗、迂曲，可見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺形成，瘺口位于胸10水平。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與脊髓血管畸形出血、脊髓受壓有關(guān)患者入院時(shí)主訴腰背部劇烈疼痛，疼痛評(píng)分（VAS）為8分，持續(xù)性脹痛，影響睡眠和情緒。（二）軀體活動(dòng)障礙：與雙下肢肌力下降有關(guān)患者雙下肢肌力下降，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，無(wú)法獨(dú)立行走，日常生活自理能力受限。（三）感知覺(jué)紊亂：與脊髓損傷導(dǎo)致T10平面以下感覺(jué)減退有關(guān)T10平面以下痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，鞍區(qū)感覺(jué)消失，患者對(duì)肢體位置和外界刺激的感知能力下降。（四）排尿排便障礙：與脊髓損傷影響神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)患者出現(xiàn)尿潴留和大便失禁，膀胱和直腸功能紊亂。（五）焦慮：與疾病突發(fā)、病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因突然發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)肢體功能障礙和大小便異常，對(duì)疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、睡眠不佳。（六）潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等患者長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限，血液循環(huán)不暢，易發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥；同時(shí)，臥床導(dǎo)致呼吸道分泌物不易排出，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者疼痛評(píng)分（VAS）降至4分以下，睡眠質(zhì)量得到改善。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者疼痛得到有效控制，無(wú)持續(xù)性劇烈疼痛。（二）肢體功能康復(fù)計(jì)劃短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者雙下肢肌力不再繼續(xù)下降，能在協(xié)助下進(jìn)行肢體活動(dòng)。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：左下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)以上，右下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)以上，能借助輔助器具進(jìn)行短距離行走。（三）感知覺(jué)恢復(fù)計(jì)劃短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：患者T10平面以下感覺(jué)減退范圍不再擴(kuò)大。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：T10平面以下痛覺(jué)、觸覺(jué)有所恢復(fù)，鞍區(qū)感覺(jué)部分恢復(fù)。（四）排尿排便功能改善計(jì)劃短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者能建立規(guī)律的排尿排便習(xí)慣，尿潴留得到緩解，大便失禁次數(shù)減少。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者能自主排尿，無(wú)尿潴留，大便基本能控制。（五）心理護(hù)理計(jì)劃短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，配合康復(fù)治療。（六）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃短期目標(biāo)（住院期間）：患者未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者及家屬掌握預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)和技能。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分（VAS），并記錄在護(hù)理記錄單上。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如靜脈滴注氟比洛芬酯注射液100mg，每12小時(shí)一次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適、頭暈等。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩的音樂(lè)等，分散注意力，減輕疼痛感受。協(xié)助患者取舒適體位，避免腰部過(guò)度彎曲或伸展，可在腰部墊一軟枕，減輕脊髓受壓，緩解疼痛。（二）肢體功能康復(fù)護(hù)理病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)10-15次，每天3-4次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)左下肢肌力達(dá)到2級(jí)時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，開始時(shí)抬高角度為30°，每次10-15分鐘，每天2-3次，逐漸增加抬高角度和訓(xùn)練時(shí)間。為患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，配合物理治療，如針灸、電療等，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)。針灸選取足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交等穴位，每天一次，每次30分鐘；電療采用低頻脈沖電刺激，每天一次，每次20分鐘。協(xié)助患者進(jìn)行坐起、站立等訓(xùn)練。先從床上坐起開始，逐漸增加坐起時(shí)間，當(dāng)患者能耐受坐起后，借助起立床進(jìn)行站立訓(xùn)練，初始站立時(shí)間為10-15分鐘，每天2次，逐漸延長(zhǎng)站立時(shí)間。指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，如助行器，在護(hù)士或家屬的協(xié)助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，注意保護(hù)患者，防止跌倒。（三）感知覺(jué)護(hù)理定期評(píng)估患者感覺(jué)減退的范圍和程度，每天檢查T10平面以下的痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)等，記錄感覺(jué)恢復(fù)情況。注意保護(hù)患者感覺(jué)減退部位的皮膚，避免燙傷、凍傷、擦傷等。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免使用熱水袋或冰袋直接接觸皮膚。給予患者感覺(jué)刺激訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品（毛巾、毛刷等）輕擦患者感覺(jué)減退部位的皮膚，每天2-3次，每次10-15分鐘，促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。協(xié)助患者進(jìn)行肢體位置覺(jué)訓(xùn)練，如讓患者閉眼，由護(hù)士或家屬被動(dòng)活動(dòng)其肢體，讓患者感知肢體的位置和運(yùn)動(dòng)方向，每天2次，每次10分鐘。（四）排尿排便護(hù)理對(duì)于尿潴留患者，給予留置導(dǎo)尿管，妥善固定，保持尿管通暢，每天更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管一次。定時(shí)夾閉尿管，每2-3小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱功能。保持會(huì)陰部清潔干燥，每天用0.5%碘伏溶液消毒尿道口2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于大便失禁患者，及時(shí)清理糞便，更換床單和衣物，保持皮膚清潔。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?，每?0-15分鐘，每天2-3次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，多飲水，每天飲水量保持在2000-3000ml，預(yù)防便秘。養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，每天定時(shí)協(xié)助患者排便，如早餐后30分鐘，利用胃-結(jié)腸反射促進(jìn)排便。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解其心理狀態(tài)和需求，給予心理支持和安慰。向患者講解脊髓血管畸形的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕其焦慮和恐懼情緒。介紹治療成功的案例，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者親情支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者提供舒適的住院環(huán)境，協(xié)助患者進(jìn)行一些力所能及的活動(dòng)，如閱讀、看報(bào)等，豐富患者的精神生活，轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的注意力。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時(shí)更換污染的床單和衣物。使用氣墊床，減輕局部壓力。每天檢查患者皮膚情況，特別是骨隆突部位（骶尾部、髖部、足跟等），如有皮膚發(fā)紅、破損等情況，及時(shí)處理。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每天3-4次，每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者進(jìn)行下肢按摩，從足部向大腿方向按摩，每次10-15分鐘，每天2-3次。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每天一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每2-3小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進(jìn)呼吸道分泌物排出。保持室內(nèi)空氣流通，每天開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。必要時(shí)給予霧化吸入治療，稀釋痰液，便于咳出。觀察患者呼吸情況，如有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難等，監(jiān)測(cè)體溫變化，如有異常及時(shí)處理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果入院第1天，患者疼痛評(píng)分（VAS）為8分；經(jīng)過(guò)止痛藥物治療和護(hù)理干預(yù)后，入院第2天，VAS評(píng)分降至6分；入院第3天，VAS評(píng)分降至3分，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間能連續(xù)睡眠5-6小時(shí)。出院時(shí)，患者VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分左右，無(wú)持續(xù)性劇烈疼痛。（二）肢體功能康復(fù)效果入院時(shí)，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)。經(jīng)過(guò)1周的肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練后，左下肢肌力仍為2級(jí)，右下肢肌力無(wú)下降。入院2周后，左下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，右下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)。出院時(shí)，左下肢肌力達(dá)到4級(jí)，右下肢肌力達(dá)到3級(jí)，患者能借助助行器進(jìn)行短距離行走，行走距離可達(dá)50米左右。（三）感知覺(jué)恢復(fù)效果入院時(shí)，T10平面以下痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，鞍區(qū)感覺(jué)消失。入院2周后，T10平面以下感覺(jué)減退范圍未擴(kuò)大。出院時(shí)，T10平面以下痛覺(jué)、觸覺(jué)有所恢復(fù)，患者能感覺(jué)到輕微的疼痛和觸摸，鞍區(qū)感覺(jué)部分恢復(fù)，能感覺(jué)到衣物的接觸。（四）排尿排便功能改善效果入院1周內(nèi)，通過(guò)留置導(dǎo)尿管和膀胱功能訓(xùn)練，患者尿潴留得到緩解，定時(shí)開放尿管，未出現(xiàn)尿液外漏。通過(guò)飲食調(diào)整和腹部按摩，患者大便失禁次數(shù)減少，從每天3-4次減少至1-2次。出院時(shí)，患者能自主排尿，每次尿量約300-400ml，無(wú)尿潴留；大便基本能控制，每天1次，成形。（五）心理狀態(tài)改善效果入院3天內(nèi)，通過(guò)與患者溝通交流和心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情和治療情況。出院時(shí)，患者情緒穩(wěn)定，能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，表示會(huì)堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥?；颊呒凹覍僬莆樟祟A(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)和技能，如正確的翻身方法、肢體活動(dòng)方法等。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛管理及時(shí)有效，通過(guò)藥物治療和非藥物干預(yù)相結(jié)合的方法，迅速減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定合理，根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，通過(guò)精心的護(hù)理，有效預(yù)防了壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問(wèn)題與不足在感知覺(jué)護(hù)理方面，感覺(jué)刺激訓(xùn)練的方法較為單一，患者參與的積極性不高，可能影響了感覺(jué)功能的恢復(fù)速度。心理護(hù)理的深度不夠，雖然患者焦慮情緒有所緩解，但未深入了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法和潛在的心理問(wèn)題，如對(duì)疾病預(yù)后的過(guò)度擔(dān)憂等。康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督力度不夠，有時(shí)患者因疼痛或疲勞而減少訓(xùn)練次數(shù)或降低訓(xùn)練強(qiáng)度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。（三）改進(jìn)措施豐富感知覺(jué)護(hù)理的訓(xùn)練方法，如增加冷熱交替刺激、振動(dòng)刺激等，提高患者的參與度。同時(shí)，根據(jù)患者的興趣愛(ài)好，設(shè)計(jì)一些趣味性的感覺(jué)訓(xùn)練活動(dòng)，如拼圖、搭積木等，在訓(xùn)練中促進(jìn)感覺(jué)功能的恢復(fù)。加強(qiáng)心理護(hù)理