血管導(dǎo)管感染防控指南2025版診療要點精解匯報人:目錄CONTENTS指南背景與意義01定義與流行病學(xué)02病原學(xué)特點03診斷標準04預(yù)防措施05治療原則06特殊人群管理07質(zhì)量改進08目錄CONTENTS指南實施挑戰(zhàn)09未來展望10指南背景與意義01發(fā)布背景指南更新的必要性隨著醫(yī)療技術(shù)進步和耐藥菌株增加，原有指南已無法滿足臨床需求，亟需更新以提升導(dǎo)管相關(guān)感染防控水平。國內(nèi)外形勢與政策驅(qū)動近年來國內(nèi)外感染防控標準趨嚴，新版指南響應(yīng)國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，強化規(guī)范化管理要求。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累基于近5年高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)，新版指南整合37項循證推薦，為診療決策提供科學(xué)依據(jù)。多學(xué)科協(xié)作共識達成感染科、重癥醫(yī)學(xué)等12個學(xué)科專家參與修訂，歷時18個月完成跨領(lǐng)域?qū)嵺`標準的統(tǒng)一。更新要點指南修訂背景與依據(jù)本次修訂基于近5年全球循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新，結(jié)合國內(nèi)臨床實踐數(shù)據(jù)，經(jīng)多學(xué)科專家共識形成，體現(xiàn)國際前沿與本土適應(yīng)性。感染定義與診斷標準更新新增分子生物學(xué)檢測指標，優(yōu)化臨床疑似病例判定流程，強化微生物學(xué)證據(jù)權(quán)重，提升早期診斷精準度。預(yù)防措施強化要點明確導(dǎo)管插入與維護的"六步無菌操作法"，新增氯己定敷料使用規(guī)范，強調(diào)集束化預(yù)防策略的執(zhí)行層級。治療推薦方案調(diào)整根據(jù)耐藥菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)，更新經(jīng)驗性用藥選擇，細化靶向治療轉(zhuǎn)換節(jié)點，新增導(dǎo)管保留評估流程圖。臨床價值降低醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)濟負擔(dān)規(guī)范化的預(yù)防措施可減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，顯著降低患者住院時長和抗生素使用成本，優(yōu)化醫(yī)療資源分配。提升患者安全與預(yù)后質(zhì)量指南推薦的標準操作流程能有效降低感染并發(fā)癥風(fēng)險，改善患者臨床結(jié)局，體現(xiàn)以患者為中心的核心醫(yī)療價值。推動多學(xué)科協(xié)作標準化明確ICU、護理、感控等部門的協(xié)同職責(zé)，建立可量化的質(zhì)控指標，系統(tǒng)性提升院內(nèi)感染防控能力。強化循證醫(yī)學(xué)實踐依據(jù)基于最新臨床研究證據(jù)更新干預(yù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)決策支持，減少經(jīng)驗性治療的潛在風(fēng)險。定義與流行病學(xué)02基本概念01020304血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是指因留置血管內(nèi)導(dǎo)管引發(fā)的血流感染，屬于醫(yī)院獲得性感染的重要類型，需嚴格防控。流行病學(xué)特征CRBSI發(fā)病率與導(dǎo)管類型、留置時長及操作規(guī)范密切相關(guān)，重癥監(jiān)護病房患者尤為高發(fā)，是醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵監(jiān)測指標。病原學(xué)特點革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌）為主要致病菌，耐藥菌株增加治療難度，微生物檢測對精準診治至關(guān)重要。診斷標準核心要素確診需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果，強調(diào)導(dǎo)管尖端與血培養(yǎng)病原體一致性的診斷價值。發(fā)病率數(shù)據(jù)1324全球?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染流行病學(xué)現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年發(fā)生約30萬例導(dǎo)管相關(guān)血流感染，重癥監(jiān)護病房感染率高達5-10例/千導(dǎo)管日，顯著增加醫(yī)療負擔(dān)。國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)CRBSI發(fā)病率對比我國三級醫(yī)院CRBSI發(fā)病率為2.4-5.2例/千導(dǎo)管日，基層醫(yī)院達7.8例，反映感染防控水平存在明顯地域差異。不同導(dǎo)管類型的感染風(fēng)險分級研究顯示，中心靜脈導(dǎo)管感染率最高（3.1‰），PICC為1.8‰，外周靜脈導(dǎo)管僅0.5‰，提示導(dǎo)管留置位置與感染風(fēng)險正相關(guān)。重點科室CRBSI監(jiān)測數(shù)據(jù)ICU、血液科和燒傷科位列感染率前三，其中ICU占比超40%，與導(dǎo)管使用頻率及患者免疫狀態(tài)密切相關(guān)。高危因素1234導(dǎo)管留置時間與感染風(fēng)險導(dǎo)管留置超過7天顯著增加血流感染風(fēng)險，建議定期評估導(dǎo)管必要性并及時拔除，以降低感染發(fā)生率。導(dǎo)管置入部位選擇頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管感染率高于鎖骨下靜脈，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈置管可有效減少感染風(fēng)險。患者基礎(chǔ)疾病影響免疫功能低下、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，需加強監(jiān)測和預(yù)防措施。導(dǎo)管護理操作規(guī)范無菌操作不規(guī)范、敷料更換不及時等護理缺陷是感染高危因素，需嚴格執(zhí)行標準化操作流程。病原學(xué)特點03常見病原體革蘭陽性菌感染概況革蘭陽性菌是導(dǎo)管相關(guān)血流感染的主要病原體，以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌最為常見，耐藥性問題需重點關(guān)注。革蘭陰性菌感染特點革蘭陰性菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌占比上升，易引發(fā)膿毒癥，碳青霉烯類耐藥株的出現(xiàn)增加治療難度。真菌感染的臨床意義念珠菌屬是真菌感染的主要病原體，多見于長期置管及免疫抑制患者，病死率高，需早期經(jīng)驗性抗真菌治療。多重耐藥菌的防控挑戰(zhàn)MRSA、VRE及ESBLs陽性菌株的流行導(dǎo)致治療選擇受限，強調(diào)病原學(xué)檢測和接觸隔離措施的必要性。耐藥性趨勢全球耐藥性現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)近年來，全球范圍內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的耐藥菌株比例持續(xù)攀升，尤其對碳青霉烯類抗生素的耐藥率顯著增加，防控形勢嚴峻。我國主要病原體耐藥譜變化國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌對甲氧西林耐藥率超50%，而腸球菌屬對萬古霉素耐藥率呈上升趨勢，需引起高度重視。ICU耐藥菌株流行病學(xué)特征ICU患者分離的耐藥菌株中，耐多藥鮑曼不動桿菌占比達65%以上，其耐藥基因傳播機制復(fù)雜，治療難度大。耐藥性產(chǎn)生的關(guān)鍵驅(qū)動因素抗生素濫用、導(dǎo)管維護不規(guī)范及院內(nèi)交叉感染是導(dǎo)致耐藥性加劇的三大主因，需系統(tǒng)性干預(yù)。生物膜機制生物膜形成的基本原理生物膜是微生物附著于導(dǎo)管表面后分泌胞外聚合物形成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，其多層屏障作用顯著增強病原體對抗菌藥物的耐藥性。生物膜與感染發(fā)生的關(guān)聯(lián)機制生物膜中休眠態(tài)細菌可周期性釋放游離病原體入血，導(dǎo)致反復(fù)性菌血癥，是導(dǎo)管相關(guān)血流感染難以根治的核心原因。生物膜檢測技術(shù)的臨床進展新型分子影像學(xué)和微流控技術(shù)可實現(xiàn)對生物膜的早期可視化檢測，為臨床干預(yù)提供關(guān)鍵時間窗。生物膜靶向治療策略酶解法、電化學(xué)療法等新型手段可定向破壞生物膜結(jié)構(gòu)，顯著提升抗生素滲透效率，降低感染復(fù)發(fā)率。診斷標準04臨床表現(xiàn)典型臨床癥狀表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為突發(fā)高熱（>38.5℃）伴寒戰(zhàn)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需警惕導(dǎo)管相關(guān)感染可能。局部感染體征識別導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫、膿性滲出或硬結(jié)，提示局部感染可能已進展為血流感染。實驗室檢查特征血培養(yǎng)陽性且與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)菌種一致，CRP/PCT顯著升高是重要實驗室診斷依據(jù)。全身炎癥反應(yīng)綜合征符合SIRS標準（呼吸/心率增快、白細胞異常），需結(jié)合導(dǎo)管使用史進行鑒別診斷。實驗室檢查血培養(yǎng)檢測標準流程血培養(yǎng)是診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的金標準，需嚴格規(guī)范采血時機、部位及培養(yǎng)瓶選擇，建議至少雙套培養(yǎng)以提高檢出率。炎癥標志物動態(tài)監(jiān)測推薦聯(lián)合檢測PCT、CRP及IL-6等指標，通過動態(tài)變化評估感染嚴重程度與治療效果，為臨床決策提供客觀依據(jù)。導(dǎo)管尖端微生物學(xué)檢查拔除導(dǎo)管時應(yīng)進行半定量或定量培養(yǎng)，陽性結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診感染，需注意區(qū)分定植與真實感染。分子生物學(xué)快速診斷技術(shù)采用PCR或宏基因組測序技術(shù)可縮短病原體鑒定時間，尤其適用于培養(yǎng)陰性但臨床高度懷疑感染的病例。鑒別診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床特征典型表現(xiàn)為突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)等全身炎癥反應(yīng)，需結(jié)合導(dǎo)管留置史及實驗室炎癥指標升高綜合判斷。與其他血流感染的鑒別要點區(qū)別于原發(fā)性敗血癥，導(dǎo)管感染具有導(dǎo)管依賴性和局部感染征象，拔管后癥狀多迅速緩解。實驗室診斷標準需滿足導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)菌種一致，且導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時間早于外周血2小時以上。影像學(xué)輔助鑒別手段超聲檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍血栓或膿腫，增強CT有助于排除深部組織感染等繼發(fā)病灶。預(yù)防措施05置管前準備04010203置管前風(fēng)險評估體系建立多維度風(fēng)險評估模型，涵蓋患者基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)及導(dǎo)管類型選擇，確保干預(yù)措施精準匹配個體化需求。無菌操作規(guī)范強化嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌屏障鋪設(shè)及皮膚消毒流程，采用氯己定醇溶液預(yù)處理，降低微生物定植風(fēng)險。耗材與設(shè)備選擇標準優(yōu)先選用抗菌涂層導(dǎo)管及一體化無菌套件，驗證產(chǎn)品注冊證及生物相容性報告，保障材料安全性。人員資質(zhì)與培訓(xùn)管理實施導(dǎo)管置入操作準入制度，定期考核穿刺技術(shù)及感染防控知識，確保團隊具備標準化操作能力。無菌操作規(guī)范1234無菌操作基本原則無菌操作需遵循"有菌觀念、無菌操作"核心理念，所有操作必須在無菌屏障下進行，確保患者與操作者雙向防護。手衛(wèi)生規(guī)范要求操作前必須執(zhí)行七步洗手法，使用含酒精速干手消毒劑，戴無菌手套前需確保手部菌落數(shù)≤5CFU/cm2。穿刺部位消毒標準采用＞0.5%氯己定復(fù)合制劑，以穿刺點為中心螺旋式消毒，直徑≥15cm，等待自然干燥后穿刺。無菌屏障建立要點鋪置無菌單需覆蓋患者全身及設(shè)備，建立直徑≥1m的無菌區(qū)域，所有人員不得跨越無菌區(qū)邊界。導(dǎo)管維護要點01020304導(dǎo)管選擇與置入規(guī)范優(yōu)先選用抗菌涂層導(dǎo)管，嚴格遵循無菌操作規(guī)范，置入時需評估血管條件，降低感染風(fēng)險。穿刺部位護理標準每日評估穿刺點紅腫滲液情況，使用透明敷料便于觀察，嚴格消毒并定期更換敷料。導(dǎo)管固定與通暢管理采用安全固定裝置避免導(dǎo)管移位，定期沖封管維持通暢，記錄導(dǎo)管使用時間及狀態(tài)。輸液系統(tǒng)無菌操作輸液接口使用前酒精消毒，輸液裝置每24小時更換，避免三通閥等增加污染風(fēng)險。治療原則06抗生素選擇1234抗生素選擇的基本原則抗生素選擇需基于病原學(xué)證據(jù)、藥敏試驗結(jié)果及患者個體情況，優(yōu)先考慮窄譜抗生素以減少耐藥風(fēng)險，確保治療精準有效。常見病原體及對應(yīng)抗生素導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見病原體包括金黃色葡萄球菌和腸球菌，推薦使用萬古霉素或達托霉素等覆蓋革蘭陽性菌的抗生素。耐藥菌感染的應(yīng)對策略針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等耐藥菌，需聯(lián)合用藥或選用新型抗生素如利奈唑胺，以提升治療效果。療程與用藥時機抗生素療程通常為14天，需在血培養(yǎng)陽性后立即啟動，并根據(jù)臨床反應(yīng)和微生物學(xué)結(jié)果動態(tài)調(diào)整治療方案。導(dǎo)管處理導(dǎo)管選擇與置入規(guī)范根據(jù)患者病情選擇適宜導(dǎo)管類型，嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保置入位置準確，降低感染風(fēng)險。導(dǎo)管維護與日常監(jiān)測定期評估導(dǎo)管功能及周圍皮膚狀況，規(guī)范沖管與封管操作，建立監(jiān)測記錄，及時發(fā)現(xiàn)異常。感染疑似病例處理流程出現(xiàn)發(fā)熱或局部紅腫等癥狀時，立即進行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，依據(jù)結(jié)果決定拔管或保留。導(dǎo)管拔除指征與操作明確臨床無效、感染或并發(fā)癥時及時拔管，采用無菌技術(shù)并按壓止血，避免繼發(fā)損傷。療程管理療程管理的核心原則療程管理需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合患者個體差異制定個性化方案，確?？垢腥局委煹挠行耘c安全性?？股厥褂靡?guī)范根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果選擇敏感抗生素，嚴格把控用藥劑量與療程，避免耐藥性產(chǎn)生及藥物不良反應(yīng)。導(dǎo)管保留與拔除指征評估感染嚴重程度及導(dǎo)管功能，明確保留或拔除導(dǎo)管的臨床標準，降低感染復(fù)發(fā)風(fēng)險。治療周期動態(tài)監(jiān)測通過定期實驗室檢查與臨床癥狀評估，動態(tài)調(diào)整治療方案，確保感染控制與療效最大化。特殊人群管理07兒童患者04030201兒童患者CRBSI流行病學(xué)特征兒童血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率顯著高于成人，尤其早產(chǎn)兒及低體重兒風(fēng)險突出，需重點關(guān)注PICU及NICU高危人群。兒童特異性預(yù)防策略推薦使用含氯己定抗菌敷料，嚴格無菌操作規(guī)范，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈穿刺，并建立兒童專用導(dǎo)管維護流程。診斷標準兒科適配要點兒童CRBSI診斷需結(jié)合臨床指標與微生物證據(jù)，強調(diào)血培養(yǎng)采血量需達患兒總血容量1%-2%以提高檢出率。兒童抗菌藥物應(yīng)用原則依據(jù)藥敏結(jié)果選擇穿透生物膜藥物，萬古霉素需根據(jù)體重調(diào)整劑量，療程通常持續(xù)至癥狀消退后5-7天。免疫抑制者免疫抑制者導(dǎo)管感染高風(fēng)險機制免疫抑制患者因T/B細胞功能缺陷及中性粒細胞減少，導(dǎo)管病原體定植風(fēng)險較常人高3-5倍，需強化屏障防護。病原體譜與耐藥性特征此類患者更易感染念珠菌、耐甲氧西林葡萄球菌等機會致病菌，且多藥耐藥比例超40%，需早期精準用藥。導(dǎo)管選擇與置入規(guī)范推薦使用含抗菌涂層中心靜脈導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下置入降低穿刺損傷，嚴格遵循無菌操作標準。預(yù)防性抗感染策略對粒細胞缺乏＞7天者，可預(yù)防性使用氟康唑或卡泊芬凈，但需動態(tài)監(jiān)測肝腎功能及耐藥性發(fā)展。老年群體04030201老年群體血管內(nèi)導(dǎo)管感染流行病學(xué)特征老年患者因免疫功能減退、基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率較成人高30%-50%，且耐藥菌感染風(fēng)險顯著增加。老年患者導(dǎo)管置入的特殊考量需綜合評估血管條件、凝血功能及認知狀態(tài)，優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)下置管，減少穿刺并發(fā)癥及感染風(fēng)險。老年群體感染預(yù)防的核心措施強調(diào)手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、氯己定消毒及每日導(dǎo)管必要性評估，需結(jié)合老年患者耐受性調(diào)整操作流程。老年患者感染的臨床表現(xiàn)特點癥狀常不典型，僅30%出現(xiàn)發(fā)熱，更多表現(xiàn)為意識模糊或功能下降，易被誤診為基礎(chǔ)疾病加重。質(zhì)量改進08監(jiān)測指標核心監(jiān)測指標定義與標準明確導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的核心監(jiān)測指標，包括感染發(fā)生率、病原體檢出率等關(guān)鍵量化標準，為評估提供依據(jù)。導(dǎo)管使用率監(jiān)測方法建立標準化的導(dǎo)管使用率計算公式，實時監(jiān)測各類導(dǎo)管使用情況，為感染風(fēng)險評估提供數(shù)據(jù)支持。感染發(fā)生率統(tǒng)計規(guī)范制定統(tǒng)一的感染發(fā)生率統(tǒng)計口徑，包括分子分母定義、時間窗口等要素，確保數(shù)據(jù)可比性。微生物學(xué)監(jiān)測要求規(guī)范血培養(yǎng)采樣流程、送檢時限及報告標準，提高病原體檢出率，為精準治療提供依據(jù)。培訓(xùn)體系1234培訓(xùn)體系構(gòu)建框架本培訓(xùn)體系基于循證醫(yī)學(xué)原則，涵蓋理論授課、實操演練與考核評估三大模塊，確保醫(yī)護人員全面掌握防控要點。核心課程設(shè)置標準課程設(shè)置嚴格參照國際指南，包括導(dǎo)管置入規(guī)范、無菌操作流程及感染識別等關(guān)鍵內(nèi)容，強化標準化操作意識。分層培訓(xùn)實施方案針對醫(yī)生、護士及感控人員設(shè)計差異化培訓(xùn)方案，通過角色化場景模擬提升不同崗位人員的應(yīng)急處置能力。師資資質(zhì)與認證管理培訓(xùn)師資需具備省級以上感控專家資質(zhì)，并定期接受指南更新考核，確保知識傳遞的權(quán)威性與時效性。多學(xué)科協(xié)作多學(xué)科協(xié)作的核心價值多學(xué)科協(xié)作通過整合不同專業(yè)優(yōu)勢，提升診療效率與質(zhì)量，是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)鍵保障機制。團隊構(gòu)成與職責(zé)劃分感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、護理部等需明確分工，形成標準化協(xié)作流程，確保防控措施無縫銜接。協(xié)作流程標準化建設(shè)建立基于循證醫(yī)學(xué)的聯(lián)合診療路徑，規(guī)范會診、監(jiān)測及干預(yù)節(jié)點，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理。信息化平臺支撐協(xié)作利用電子病歷系統(tǒng)實時共享患者數(shù)據(jù)，打破學(xué)科信息壁壘，提升協(xié)同決策響應(yīng)速度。指南實施挑戰(zhàn)09執(zhí)行難點多學(xué)科協(xié)作機制不完善導(dǎo)管感染防控涉及護理、感控、醫(yī)療等多部門，目前缺乏標準化協(xié)作流程，導(dǎo)致執(zhí)行環(huán)節(jié)存在責(zé)任盲區(qū)。操作規(guī)范依從性不足臨床人員對無菌操作、手衛(wèi)生等核心措施執(zhí)行率偏低，存在培訓(xùn)效果衰減和個體差異問題。監(jiān)測系統(tǒng)靈敏度有限現(xiàn)有感染監(jiān)測存在數(shù)據(jù)滯后和漏報現(xiàn)象，難以實現(xiàn)實時預(yù)警和精準干預(yù)，影響防控時效性。成本投入與效益平衡難題新型抗菌導(dǎo)管、消毒耗材等成本較高，基層機構(gòu)采購能力不足，需優(yōu)化資源配置方案。資源限制醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀分析當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)在導(dǎo)管相關(guān)感染防控中面臨設(shè)備、耗材及專業(yè)人力不足的挑戰(zhàn)，需優(yōu)化資源配置提升防控效能。成本效益與預(yù)算約束預(yù)防措施投入與感染后治療成本需平衡，在有限預(yù)算下優(yōu)先保障高風(fēng)險環(huán)節(jié)的資源配置?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)資源缺口基層單位普遍缺乏標準化防控設(shè)備和培訓(xùn)體系，需通過分級診療政策強化資源下沉。信息化建設(shè)滯后影響電子監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋率不足導(dǎo)致感染數(shù)據(jù)采集延遲，制約精準化資源分配決策效率。解決方案01020304標準化操作流程優(yōu)化通過制定統(tǒng)一的導(dǎo)管置入與維護操作規(guī)范，減少操作差異導(dǎo)致的感染風(fēng)險，確保臨床執(zhí)行的一致性與安全性。多學(xué)科協(xié)作防控體系建立感染科、護理部與臨床科室的聯(lián)動機制，強化感染監(jiān)測與快速響應(yīng)能力，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理?？咕鷮?dǎo)管技術(shù)應(yīng)用推廣含抗菌涂層導(dǎo)管等創(chuàng)新材料的使用，通過物理化學(xué)雙重屏障降低病原體定植風(fēng)險，提升器械安全性。醫(yī)護人員專項培訓(xùn)開展分層次、高頻次的操作技能與感染防控培訓(xùn)，結(jié)合