2025年牙周病的檢查和病歷書寫范文牙周病的檢查一般檢查-口腔衛(wèi)生狀況檢查-使用菌斑顯示劑來確定菌斑的分布和量。讓患者口含適量菌斑顯示劑，漱口后，牙齒表面的菌斑會(huì)被染色。通常采用菌斑指數(shù)（PLI）來評估，如Silness和L?e的菌斑指數(shù)，將牙面菌斑的情況分為0-3級，0級為牙面無菌斑；1級為牙頸部有散在的點(diǎn)狀菌斑；2級為牙頸部菌斑寬度不超過1mm；3級為牙頸部菌斑覆蓋超過1mm。這有助于了解患者口腔衛(wèi)生維護(hù)的情況，是牙周病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。-牙結(jié)石的檢查主要通過視診和探診。牙結(jié)石通常存在于牙齒的頸部，尤其是下前牙的舌側(cè)和上后牙的頰側(cè)。根據(jù)牙結(jié)石的部位可分為齦上結(jié)石和齦下結(jié)石，齦上結(jié)石顏色較淺，多呈黃色或灰白色，肉眼可見；齦下結(jié)石顏色較深，多呈褐色或黑色，需要用探針仔細(xì)探查才能發(fā)現(xiàn)。記錄牙結(jié)石的量和分布情況，常用的牙結(jié)石指數(shù)有Greene-Vermillion牙結(jié)石指數(shù)，分為0-3度，0度為無牙結(jié)石；1度為齦上或齦下有散在的小牙結(jié)石；2度為齦上結(jié)石覆蓋牙面不超過1/3，或有連續(xù)的齦下結(jié)石；3度為齦上結(jié)石覆蓋牙面超過1/3，或有大量連續(xù)的齦下結(jié)石。-牙齦狀況檢查-觀察牙齦的顏色、形態(tài)和質(zhì)地。健康的牙齦顏色呈粉紅色，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊緣菲薄緊貼牙面。在牙周病時(shí)，牙齦顏色可變?yōu)榘导t色或鮮紅色，這是由于炎癥導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和充血。牙齦形態(tài)可發(fā)生改變，如牙齦腫脹、增生，齦緣變厚，齦乳頭圓鈍。質(zhì)地方面，炎癥牙齦可變得松軟，缺乏彈性，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)潰瘍和出血。-探診是檢查牙齦的重要方法。使用牙周探針，沿著牙齒的頰、舌側(cè)齦溝輕輕探入，測量齦溝的深度。正常齦溝深度不超過3mm，當(dāng)發(fā)生牙周炎時(shí)，齦溝深度會(huì)增加，形成牙周袋。探診時(shí)還應(yīng)注意探診出血情況，探診后牙齦出血是牙齦炎癥的重要表現(xiàn)。記錄探診深度和出血情況，一般在每個(gè)牙齒的頰、舌側(cè)分別記錄近中、中央、遠(yuǎn)中三個(gè)位點(diǎn)的探診深度。-牙齦退縮也是牙周病的常見表現(xiàn)之一。通過觀察牙齦邊緣與釉牙骨質(zhì)界的位置關(guān)系來確定牙齦退縮的程度，用毫米為單位記錄。牙齦退縮可導(dǎo)致牙根暴露，引起牙齒敏感等問題。-牙齒松動(dòng)度檢查-用鑷子夾住牙齒的切端或牙合面，輕輕搖動(dòng)，判斷牙齒的松動(dòng)程度。臨床上常用的牙齒松動(dòng)度分級方法為：Ⅰ度松動(dòng)，牙齒向頰（舌）方向松動(dòng)，或松動(dòng)幅度在1mm以內(nèi)；Ⅱ度松動(dòng)，牙齒向頰（舌）及近遠(yuǎn)中方向均有松動(dòng)，或松動(dòng)幅度在1-2mm之間；Ⅲ度松動(dòng)，牙齒向頰（舌）、近遠(yuǎn)中及垂直方向均有松動(dòng)，或松動(dòng)幅度大于2mm。牙齒松動(dòng)度與牙周支持組織的破壞程度密切相關(guān)，是評估牙周病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。特殊檢查-牙周附著水平檢查-附著水平是指釉牙骨質(zhì)界到探診深度的距離，它反映了牙周組織的實(shí)際破壞程度。通過測量釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離和齦溝或牙周袋的深度，計(jì)算出附著水平。如釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離為2mm，探診深度為5mm，則附著水平為3mm。附著水平的測量對于診斷和評估牙周病的進(jìn)展具有重要意義。-咬合檢查-檢查患者的咬合關(guān)系，包括正中牙合、前伸牙合和側(cè)方牙合。觀察牙齒的排列是否整齊，有無牙合干擾。牙合干擾可能會(huì)導(dǎo)致牙齒的異常受力，加重牙周組織的損傷。通過咬合紙或蠟片等方法來確定牙合干擾的部位和程度。咬合紙可以顯示牙齒在咬合時(shí)的接觸情況，在患者咬合后，觀察咬合紙上的染色痕跡，判斷牙齒的早接觸點(diǎn)和牙合干擾的部位。-還可以檢查患者的咀嚼功能，詢問患者有無咀嚼疼痛、咀嚼無力等癥狀。咀嚼功能的異常也可能與牙周病有關(guān)，如牙周支持組織破壞導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，會(huì)影響咀嚼效率。-X線檢查-根尖片是常用的X線檢查方法，可以清晰地顯示牙齒的根尖部和牙槽骨的情況。在牙周病的診斷中，根尖片可以觀察牙槽骨的吸收程度和類型。牙槽骨吸收可分為水平型吸收和垂直型吸收，水平型吸收表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)母叨染鶆蚪档?，呈水平狀；垂直型吸收表現(xiàn)為牙槽骨的吸收呈垂直方向，形成骨下袋。通過測量牙槽骨的高度和密度，評估牙周組織的破壞程度。-曲面體層片可以全面地顯示全口牙齒和牙槽骨的情況，對于了解牙周病的整體分布和嚴(yán)重程度有幫助。它可以同時(shí)觀察到上下頜牙齒的牙槽骨情況，發(fā)現(xiàn)一些潛在的病變。-對于一些復(fù)雜的病例，還可以采用CBCT（錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描）檢查。CBCT可以提供三維的圖像，更清晰地顯示牙槽骨的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和牙周組織的病變情況，對于診斷和治療方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。全身狀況檢查-詢問患者的全身健康狀況，包括是否患有糖尿病、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等全身性疾病。這些疾病可能會(huì)影響牙周組織的健康，增加牙周病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。例如，糖尿病患者由于血糖控制不佳，容易發(fā)生感染，牙周炎的發(fā)病率較高，且病情往往較重，治療效果也相對較差。-了解患者的用藥情況，某些藥物如抗癲癇藥、免疫抑制劑等可能會(huì)引起牙齦增生等不良反應(yīng)，影響牙周組織的健康。-詢問患者的家族史，某些牙周病具有遺傳傾向，如侵襲性牙周炎等。了解家族中是否有類似疾病的患者，對于診斷和評估病情具有一定的參考價(jià)值。病歷書寫基本信息-患者姓名：[具體姓名]-性別：[男/女]-年齡：[具體年齡]-職業(yè)：[具體職業(yè)]-就診日期：[具體日期]-聯(lián)系方式：[電話號碼或其他聯(lián)系方式]主訴患者自述牙齒松動(dòng)、牙齦出血[具體時(shí)間]，或伴有口臭、咀嚼無力等癥狀。準(zhǔn)確記錄患者的主要訴求和癥狀持續(xù)時(shí)間，這是病歷的重要信息，反映了患者就診的主要原因?，F(xiàn)病史-詳細(xì)詢問患者癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程。如最初出現(xiàn)牙齦出血的時(shí)間、頻率和程度，是否有誘因，如刷牙、進(jìn)食硬物等。隨著病情的發(fā)展，是否出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位，咀嚼時(shí)疼痛等癥狀。記錄癥狀的變化情況，如癥狀是逐漸加重還是時(shí)輕時(shí)重。-了解患者的治療史，是否曾經(jīng)接受過牙周治療，治療的方法和效果如何。是否使用過抗生素、漱口水等藥物，藥物的名稱、劑量和使用時(shí)間。-詢問患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，包括刷牙的頻率、方法，是否使用牙線、漱口水等輔助清潔工具。了解患者的飲食習(xí)慣，是否喜歡吃甜食、酸性食物等，這些因素都可能與牙周病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。既往史-記錄患者的全身健康狀況，是否患有全身性疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病、血液系統(tǒng)疾病等。詳細(xì)記錄疾病的診斷時(shí)間、治療情況和目前的控制狀態(tài)。例如，糖尿病患者需要記錄血糖的控制水平，是否使用胰島素或降糖藥物。-詢問患者的過敏史，是否對某些藥物、食物或其他物質(zhì)過敏，避免在治療過程中使用過敏的藥物。-了解患者的手術(shù)史和輸血史，對于評估患者的身體狀況和治療風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。家族史詢問患者家族中是否有類似牙周病的患者，特別是直系親屬，如父母、兄弟姐妹等。記錄家族中牙周病的發(fā)病情況，包括疾病的類型、嚴(yán)重程度和治療情況。家族史對于某些具有遺傳傾向的牙周病的診斷和治療具有重要的參考價(jià)值?？谇粰z查-口腔衛(wèi)生狀況-菌斑指數(shù)：詳細(xì)記錄每個(gè)象限的菌斑指數(shù)情況，如右上象限PLI平均為2級，提示該象限牙齒表面有較多的菌斑。-牙結(jié)石情況：記錄牙結(jié)石的部位和程度，如下前牙舌側(cè)齦上結(jié)石為3度，上后牙頰側(cè)齦下結(jié)石為2度。-牙齦狀況-牙齦顏色、形態(tài)和質(zhì)地的描述，如牙齦呈暗紅色，齦緣腫脹，質(zhì)地松軟，探診易出血。-探診深度：詳細(xì)記錄每個(gè)牙齒的探診深度，如右上第一磨牙頰側(cè)近中探診深度為5mm，中央為6mm，遠(yuǎn)中為5mm；舌側(cè)近中探診深度為4mm，中央為5mm，遠(yuǎn)中為4mm。記錄探診出血情況，用“+”表示探診出血，“-”表示探診不出血。-牙齦退縮情況：記錄每個(gè)牙齒的牙齦退縮程度，如左上中切牙牙齦退縮2mm。-牙齒松動(dòng)度-記錄每個(gè)牙齒的松動(dòng)度，如右下第一磨牙為Ⅱ度松動(dòng)，左下第二前磨牙為Ⅰ度松動(dòng)。-咬合情況-描述咬合關(guān)系，如正中牙合時(shí)，上下牙齒咬合緊密，無明顯牙合干擾；前伸牙合時(shí)，下頜前牙與上頜前牙有早接觸點(diǎn)。記錄牙合干擾的部位和程度，如右側(cè)上頜第一磨牙近中舌尖與下頜第一磨牙遠(yuǎn)中頰尖有明顯的牙合干擾。-X線檢查結(jié)果-根尖片或其他X線檢查的描述，如根尖片顯示牙槽骨呈水平型吸收，牙槽嵴頂高度降低約1/3，骨小梁稀疏。對于CBCT檢查結(jié)果，詳細(xì)描述牙槽骨的三維形態(tài)和病變情況，如牙槽骨呈垂直型吸收，形成骨下袋，骨下袋的深度和范圍等。診斷-根據(jù)患者的癥狀、檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，做出準(zhǔn)確的診斷。診斷應(yīng)包括牙周病的類型，如慢性牙周炎、侵襲性牙周炎等，以及病變的范圍和嚴(yán)重程度。例如，診斷為慢性牙周炎，累及全口牙齒，中度。-對于一些伴有其他口腔疾病的患者，如同時(shí)患有齲齒、牙髓炎等，應(yīng)同時(shí)做出相應(yīng)的診斷。治療計(jì)劃-基礎(chǔ)治療-口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解正確的刷牙方法，如巴氏刷牙法，指導(dǎo)患者使用牙線、牙縫刷等輔助清潔工具，提高患者的口腔衛(wèi)生意識(shí)和自我保健能力。-潔治術(shù)：安排患者進(jìn)行齦上潔治，去除齦上牙結(jié)石和菌斑。記錄潔治的時(shí)間和方法，如使用超聲波潔牙機(jī)進(jìn)行潔治。-刮治術(shù)和根面平整術(shù)：對于有齦下結(jié)石和牙周袋的患者，進(jìn)行齦下刮治和根面平整，去除齦下牙結(jié)石和病變的牙骨質(zhì)，使根面光滑，有利于牙周組織的修復(fù)。記錄刮治的范圍和時(shí)間，如對全口牙齒進(jìn)行齦下刮治和根面平整，分四次進(jìn)行，每次治療一個(gè)象限。-藥物治療-根據(jù)患者的病情，合理使用藥物。對于牙齦炎癥較重的患者，可使用抗生素，如甲硝唑、阿莫西林等，記錄藥物的名稱、劑量、使用方法和療程。如甲硝唑片，每次0.2g，每日三次，口服，連用一周。-可配合使用漱口水，如氯己定漱口水，抑制口腔細(xì)菌生長，減輕牙齦炎癥。記錄漱口水的使用方法和時(shí)間，如每日早晚含漱，每次10-15ml，含漱1-2分鐘，連用兩周。-手術(shù)治療-對于病情較重，經(jīng)過基礎(chǔ)治療效果不佳的患者，可考慮手術(shù)治療。如牙周翻瓣術(shù)，用于暴露牙周袋，徹底清除牙結(jié)石和病變組織；引導(dǎo)組織再生術(shù)，促進(jìn)牙周組織的再生和修復(fù)。制定手術(shù)治療的方案，包括手術(shù)的時(shí)間、方法和預(yù)期效果。-修復(fù)和正畸治療-對于牙齒松動(dòng)、移位的患者，在牙周炎癥控制后，可考慮進(jìn)行修復(fù)和正畸治療。如制作活動(dòng)義齒、固定義齒或進(jìn)行正畸矯正，恢復(fù)牙齒的正常排列和咬合關(guān)系。制定修復(fù)和正畸治療的計(jì)劃，包括治療的時(shí)間和步驟。-定期復(fù)查-告知患者定期復(fù)查的重要性，安排復(fù)查的時(shí)間。一般在治療后的1-2周進(jìn)行第一次復(fù)查，檢查治療效果和口腔衛(wèi)生情況，進(jìn)行必要的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和進(jìn)一步的治療。之后根據(jù)患者的病情，每3-6個(gè)月復(fù)查一次，觀察牙周組織的恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。醫(yī)生簽名記錄負(fù)責(zé)該患者診治的醫(yī)生姓名，這體現(xiàn)了醫(yī)生對病歷內(nèi)容的責(zé)任。病歷書寫應(yīng)客