2025年骨科骨折住院病歷范文一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）聯(lián)系方式：[具體電話號碼]二、主訴因“外傷致左下肢疼痛、畸形、活動受限[具體時長]”入院。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]，在[具體地點]因[具體受傷原因，如不慎摔倒、車禍等]致左下肢受傷，當(dāng)即感左下肢劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性銳痛，難以忍受，伴局部腫脹、畸形，左下肢活動明顯受限，無法站立及行走。傷后無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無腹痛、腹瀉等不適。在當(dāng)?shù)卦\所簡單處理（具體處理方式不詳）后，為求進一步診治，遂來我院就診，門診行左下肢X線檢查提示“左[具體骨折部位，如股骨中段]骨折”，以“左[具體骨折部位]骨折”收入我科住院治療。自受傷以來，患者精神尚可，睡眠欠佳，未進食，未解大小便，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。五、個人史生于原籍，久居本地，無外地長期居住史，生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無冶游史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史，無類似疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，鼻通氣良好，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。肛門、外生殖器未查。（三）?？茩z查左下肢明顯腫脹，以[具體骨折部位]為著，局部皮膚瘀斑，可見張力性水皰，壓痛（+），可觸及骨擦感及異常活動，左下肢短縮畸形，左下肢縱向叩擊痛（+），左膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動因疼痛受限，左足背動脈搏動可觸及，左下肢皮膚感覺正常。右下肢及雙上肢未見明顯異常。九、輔助檢查（一）實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，白蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。電解質(zhì)：鉀[X]mmol/L，鈉[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，鈣[X]mmol/L。血型：[具體血型]（二）影像學(xué)檢查左下肢X線片（[檢查日期]）：左[具體骨折部位]骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折端移位明顯，可見骨折碎片。左下肢CT三維重建（[檢查日期]）：進一步明確骨折的類型及骨折塊的大小、位置，為手術(shù)方案的制定提供更詳細(xì)的信息。十、初步診斷左[具體骨折部位]骨折十一、診斷依據(jù)（一）病史有明確的外傷史，外傷后左下肢疼痛、畸形、活動受限。（二）體格檢查左下肢明顯腫脹、壓痛、畸形，可觸及骨擦感及異?；顒?，左下肢縱向叩擊痛（+）。（三）輔助檢查左下肢X線片及CT三維重建提示左[具體骨折部位]骨折。十二、鑒別診斷（一）病理性骨折患者既往無骨骼系統(tǒng)疾病史，本次因明確的外傷導(dǎo)致骨折，且X線及CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨骼有明顯的病理性改變，故可排除病理性骨折。（二）關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的畸形、彈性固定及活動受限，但一般無骨擦感。該患者骨折部位不在關(guān)節(jié)處，且X線及CT檢查明確顯示為骨折，故可排除關(guān)節(jié)脫位。十三、診療計劃（一）一般治療1.臥床休息，抬高患肢，促進靜脈回流，減輕腫脹。2.給予心理護理，緩解患者的緊張情緒，使其積極配合治療。（二）藥物治療1.止痛：給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊，以緩解疼痛癥狀。2.消腫：使用甘露醇注射液脫水消腫，減輕局部組織腫脹。3.預(yù)防感染：根據(jù)患者情況，合理使用抗生素預(yù)防感染。4.促進骨折愈合：給予骨肽注射液等藥物，促進骨折愈合。（三）手術(shù)治療待患者腫脹消退，身體狀況允許后，擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前需完善相關(guān)檢查，評估手術(shù)風(fēng)險，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。手術(shù)步驟如下：1.麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。2.取[具體手術(shù)切口部位]切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露骨折端。3.清理骨折斷端的淤血及軟組織，復(fù)位骨折端，使用合適的內(nèi)固定材料，如鋼板、螺釘?shù)冗M行固定。4.術(shù)中再次檢查骨折復(fù)位及固定情況，確保骨折端穩(wěn)定。5.沖洗傷口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口。（四）康復(fù)治療術(shù)后早期進行康復(fù)訓(xùn)練，包括肌肉收縮訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。隨著骨折的愈合，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的強度和難度，促進肢體功能的恢復(fù)。（五）病情觀察密切觀察患者的生命體征、傷口情況及患肢的血液循環(huán)、感覺、運動等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。十四、病程記錄（一）入院第1天患者因“外傷致左下肢疼痛、畸形、活動受限[具體時長]”入院。入院后完善各項檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室檢查及左下肢X線、CT檢查。目前診斷為左[具體骨折部位]骨折，給予臥床休息、抬高患肢、止痛、消腫等對癥治療。向患者及家屬交代病情，告知手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)治療。（二）入院第2天患者訴左下肢疼痛較前有所緩解，腫脹仍明顯。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，結(jié)果基本正常。繼續(xù)給予止痛、消腫等治療，密切觀察患肢的血液循環(huán)及感覺情況。（三）入院第3天患者左下肢腫脹較前減輕，局部皮膚張力性水皰部分吸收。請麻醉科會診，評估患者麻醉風(fēng)險，會診意見認(rèn)為患者可以耐受手術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、備血等。（四）入院第5天患者腫脹明顯消退，各項檢查結(jié)果均無手術(shù)禁忌證。在硬膜外麻醉下行左[具體骨折部位]切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[X]ml，術(shù)后安返病房。給予心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察生命體征變化，保持傷口引流管通暢，觀察引流液的量及性質(zhì)。（五）術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，引流管通暢，引出少量血性液體。左下肢感覺、運動正常，足背動脈搏動可觸及。繼續(xù)給予抗感染、止痛、消腫等治療，指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。（六）術(shù)后第3天傷口引流液明顯減少，予以拔除引流管?；颊咦笙轮弁摧^前減輕，可在床上進行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解炎癥情況。（七）術(shù)后第7天傷口換藥，見切口愈合良好，無紅腫、滲液等情況。繼續(xù)加強康復(fù)訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量訓(xùn)練。（八）術(shù)后第14天傷口拆線，切口甲級愈合。患者左下肢功能逐漸恢復(fù)，可在助行器輔助下下地行走。告知患者出院后的注意事項，包括繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等。（九）出院后隨訪出院后1個月、3個月、6個月分別對患者進行隨訪，了解骨折愈合情況及肢體功能恢復(fù)情況。通過X線檢查觀察骨折愈合情況，指導(dǎo)患者進一步的康復(fù)訓(xùn)練。十五、出院小結(jié)（一）入院日期[具體年月日]（二）出院日期[具體年月日]（三）住院天數(shù)[X]天（四）入院診斷左[具體骨折部位]骨折（五）出院診斷左[具體骨折部位]骨折（術(shù)后）（六）診療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷。經(jīng)消腫、止痛等術(shù)前準(zhǔn)備后，行左[具體骨折部位]切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予抗