《尿石癥的診斷和治療(2025EAU指南)》解讀一、引言尿石癥是泌尿外科常見疾病之一，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，尤其在氣候干燥、飲食結構西化的地區(qū)更為顯著。尿石癥的反復發(fā)作不僅會導致腎絞痛、尿路梗阻、腎功能損傷等嚴重并發(fā)癥，還會給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔和心理壓力。歐洲泌尿外科學會（EAU）作為全球泌尿外科領域的權威學術組織，始終以循證醫(yī)學為基礎，定期更新尿石癥診療指南，為臨床實踐提供規(guī)范化指導?！赌蚴Y的診斷和治療(2025EAU指南)》（以下簡稱“2025指南”）在2022年版指南的基礎上，納入了近3年全球范圍內(nèi)的最新研究成果，對尿石癥的流行病學、診斷方法、治療策略及預防措施進行了全面優(yōu)化。本文將系統(tǒng)解讀該指南的核心內(nèi)容，旨在幫助泌尿外科醫(yī)師更好地理解和應用指南，提升尿石癥診療的精準性和有效性。二、尿石癥的流行病學與病因?qū)W2.1流行病學特征2025指南引用了全球多中心流行病學數(shù)據(jù)，揭示了尿石癥的分布特點：-總體發(fā)病率：全球尿石癥的年發(fā)病率約為1%-20%，地區(qū)差異顯著。發(fā)達國家（如美國、歐洲國家）發(fā)病率較高，部分地區(qū)可達10%-15%；發(fā)展中國家發(fā)病率相對較低，但近年來隨著生活方式的改變，發(fā)病率呈快速上升趨勢。-復發(fā)率：尿石癥具有較高的復發(fā)風險，首次發(fā)病后5年復發(fā)率約為35%-50%，10年復發(fā)率可達50%-75%，且復發(fā)次數(shù)越多，后續(xù)復發(fā)風險越高。-人群差異：男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為2-3:1；發(fā)病高峰年齡為30-50歲；肥胖、高血壓、糖尿病等代謝綜合征患者的發(fā)病風險顯著增加。-結石成分分布：草酸鈣結石最為常見（占70%-80%），其次為磷酸鈣結石（5%-10%）、尿酸結石（5%-10%）、胱氨酸結石（1%-2%）及感染性結石（如磷酸鎂銨結石，5%-15%）。2.2病因與危險因素2025指南強調(diào)，尿石癥是多因素作用的結果，涉及遺傳、環(huán)境、飲食等多個方面：-遺傳因素：家族史是重要危險因素，一級親屬中有尿石癥患者的人群，發(fā)病風險增加2-3倍；部分罕見類型結石（如胱氨酸結石）與明確的基因突變相關（如SLC3A1、SLC7A9基因突變）。-環(huán)境因素：氣候干燥、高溫環(huán)境導致出汗增多，尿液濃縮，易誘發(fā)結石形成；長期久坐、缺乏運動也會增加發(fā)病風險。-飲食因素：高鈉、高動物蛋白、高草酸飲食，以及低鈣、低纖維飲食與結石形成密切相關；飲水不足（每日尿量＜1.5L）是公認的危險因素。-代謝異常：高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、低枸櫞酸尿癥等代謝異常是結石形成的核心機制，約60%-70%的結石患者存在至少一種代謝異常。-泌尿系統(tǒng)因素：尿路梗阻（如腎盂輸尿管連接部狹窄）、感染、異物（如留置導管）、神經(jīng)源性膀胱等可導致尿液潴留，促進結石形成。三、診斷與評估3.1臨床評估尿石癥的診斷需結合癥狀、體征及輔助檢查，2025指南對臨床評估要點進行了明確：-典型癥狀：腎絞痛是上尿路結石的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為突發(fā)腰腹部劇烈疼痛，可向會陰部放射，伴惡心、嘔吐、煩躁不安；下尿路結石（如膀胱結石）常表現(xiàn)為排尿中斷、尿頻、尿急、尿痛，合并感染時可出現(xiàn)膿尿。-體征：腎區(qū)叩擊痛陽性提示上尿路結石可能；膀胱結石患者可在恥骨上區(qū)觸及結石（較大時）。-病史采集：需詳細詢問結石發(fā)作次數(shù)、治療史、家族史、飲食結構（如飲水量、飲食習慣）、基礎疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、痛風）及用藥史（如呋塞米、維生素D、鈣劑等可能增加結石風險的藥物）。3.2影像學檢查影像學檢查是尿石癥診斷的關鍵，2025指南對各類檢查的應用場景進行了細化：-超聲檢查：作為首選的初篩方法，適用于所有疑似尿石癥患者，尤其適用于兒童、孕婦及腎功能不全者。其優(yōu)勢為無創(chuàng)、無輻射，可發(fā)現(xiàn)直徑＞2mm的結石，并評估腎盂積水情況；但對輸尿管中下段結石的敏感性較低（約50%-70%）。-計算機斷層掃描（CT）：非增強螺旋CT（NCCT）是診斷尿石癥的“金標準”，敏感性達95%-100%，特異性達95%-98%，可準確顯示結石的大小、位置、數(shù)量及與周圍組織的關系，對直徑＜2mm的結石也能清晰識別。2025指南推薦，對于疑似腎絞痛、超聲檢查陰性或診斷不明確的患者，首選NCCT檢查；但需注意其輻射風險，避免短期內(nèi)反復檢查。-X線檢查：腹部平片（KUB）可顯示含鈣結石（陽性結石），但對尿酸結石（陰性結石）不敏感，敏感性約60%-70%，目前主要用于結石治療后的隨訪。-靜脈尿路造影（IVU）：曾是傳統(tǒng)診斷方法，但因敏感性低于CT，且需使用造影劑（存在過敏風險），2025指南已將其列為次選，僅在CT檢查禁忌時使用。-磁共振尿路造影（MRU）：適用于孕婦、腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏的患者，可評估尿路梗阻情況，但對結石的直接顯示效果較差，不推薦作為常規(guī)檢查。3.3實驗室檢查-尿液檢查：尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)紅細胞（鏡下血尿）、白細胞（提示感染）；尿培養(yǎng)用于排查感染性結石；24小時尿代謝分析（檢測鈣、草酸、尿酸、枸櫞酸、胱氨酸等指標）是評估代謝異常的關鍵，推薦用于復發(fā)性結石、胱氨酸結石、兒童結石及雙側/多發(fā)結石患者。-血液檢查：血常規(guī)可評估是否合并感染（白細胞升高）；生化檢查（腎功能、電解質(zhì)、尿酸、血糖）用于評估腎功能及代謝狀態(tài)；甲狀旁腺激素（PTH）檢測用于排查甲狀旁腺功能亢進（高鈣尿癥患者）。-結石成分分析：是制定預防策略的重要依據(jù)，推薦所有排出或手術取出的結石進行成分分析，常用方法包括紅外光譜法、X線衍射法等。3.4風險分層2025指南首次提出尿石癥風險分層概念，根據(jù)結石特征、代謝狀態(tài)及基礎疾病，將患者分為低、中、高風險，用于指導治療和預防策略：-低風險：單發(fā)、小體積（＜5mm）結石，無代謝異常，無家族史，首次發(fā)作。-中風險：多發(fā)或復發(fā)結石（每年＜1次），存在輕度代謝異常（如輕度高鈣尿癥），或合并肥胖、高血壓等基礎疾病。-高風險：頻繁復發(fā)（每年≥1次）、雙側/多發(fā)結石、large結石（＞20mm）、特殊類型結石（如胱氨酸結石、感染性結石），存在嚴重代謝異?；蛎鞔_遺傳因素。四、治療原則與方法4.1總體治療原則2025指南強調(diào)，尿石癥的治療需遵循“個體化”原則，綜合考慮結石大小、位置、成分、患者癥狀及腎功能狀態(tài)，制定最優(yōu)方案：-無癥狀、小體積（＜5mm）的上尿路結石可選擇觀察等待，定期隨訪；-有癥狀或引起梗阻、感染的結石需積極治療，以解除梗阻、保護腎功能為核心目標；-治療方法包括藥物排石、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石取石術（URS）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）及開放手術等，需根據(jù)結石特征選擇；-治療后需進行代謝評估，制定預防策略，降低復發(fā)風險。4.2藥物治療-腎絞痛的藥物緩解：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如雙氯芬酸鈉（50-100mg口服或栓劑）、酮咯酸氨丁三醇（30mg肌內(nèi)注射），是首選藥物，可抑制前列腺素合成，緩解疼痛及輸尿管痙攣，且不影響腎功能；-阿片類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡（5-10mg肌內(nèi)注射）、哌替啶（50-100mg肌內(nèi)注射），適用于NSAIDs無效或禁忌的患者，需注意呼吸抑制等不良反應；-解痙藥：如α受體阻滯劑（坦索羅辛0.4mg/d）、鈣離子拮抗劑（硝苯地平30mg/d），可松弛輸尿管平滑肌，促進結石排出，緩解疼痛。-藥物排石治療（MET）：適用于直徑＜10mm的輸尿管結石，尤其是遠端輸尿管結石：-α受體阻滯劑（如坦索羅辛、多沙唑嗪）可顯著提高排石率，縮短排石時間，推薦作為首選；-鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）也可用于排石，但效果略遜于α受體阻滯劑；-療程一般為2-4周，治療期間需監(jiān)測結石位置變化及腎功能。-代謝異常的藥物糾正：-高鈣尿癥：噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪25-50mg/d）可減少尿鈣排泄；-高草酸尿癥：維生素B6（200-400mg/d）可降低內(nèi)源性草酸生成；-高尿酸尿癥：別嘌醇（100-300mg/d）或非布司他（40-80mg/d）可降低血尿酸水平；-低枸櫞酸尿癥：枸櫞酸鉀（10-30mmol/d）可提高尿枸櫞酸濃度，抑制結石形成。4.3體外沖擊波碎石（ESWL）ESWL是通過體外沖擊波聚焦于結石，將其擊碎成小碎片，隨尿液排出的微創(chuàng)治療方法，2025指南對其應用進行了規(guī)范：-適應證：直徑＜20mm的腎結石、直徑＜10mm的輸尿管上段結石，尤其適用于質(zhì)地較疏松的結石（如尿酸結石、草酸鈣結石）。-禁忌證：妊娠、未控制的出血性疾病、嚴重心律失常、腎功能不全（GFR＜30ml/min）、結石下方尿路梗阻、主動脈瘤等。-治療要點：-治療前需明確結石位置、大小及成分，評估腎功能；-單次治療沖擊波能量需根據(jù)患者耐受度調(diào)整，避免過度沖擊導致腎損傷；-較大結石（＞15mm）可分次治療，間隔時間≥1周；-治療后需復查KUB或超聲，評估碎石效果，觀察有無并發(fā)癥（如血尿、腎周血腫、石街形成）。-療效影響因素：結石大?。ǎ?0mm效果更佳）、位置（腎結石優(yōu)于輸尿管結石）、成分（尿酸結石最敏感，胱氨酸結石最差）、皮膚至結石距離（過遠影響能量聚焦）。4.4輸尿管鏡碎石取石術（URS）URS包括輸尿管硬鏡（URS）和輸尿管軟鏡（fURS），通過尿道、膀胱進入輸尿管或腎盂，利用激光、氣壓彈道等設備碎石取石，2025指南對其應用進行了詳細說明：-輸尿管硬鏡：適用于輸尿管中下段結石（直徑＜15mm），也可用于部分輸尿管上段結石；-優(yōu)勢：操作相對簡單，創(chuàng)傷小，恢復快；-注意事項：避免暴力進鏡，防止輸尿管損傷（如穿孔、撕脫）；結石較大時需分次碎石，避免碎片殘留。-輸尿管軟鏡：適用于直徑＜20mm的腎結石、輸尿管上段結石，尤其適用于腎下盞結石；-優(yōu)勢：可彎曲，能到達腎盂及各腎盞，適應癥廣；-注意事項：術前需留置雙J管擴張輸尿管（尤其輸尿管狹窄者）；碎石時需控制灌注壓力，避免腎盂內(nèi)壓過高導致感染擴散；對于較大結石（15-20mm），可采用“分期手術”，先擊碎部分結石，待排出后再處理殘留碎片。-碎石設備：鈥激光（200-365μm）是首選，具有碎石效率高、精準性好、對周圍組織損傷小的特點，可用于各種成分結石；氣壓彈道碎石適用于中等硬度結石，但對胱氨酸結石效果較差。4.5經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）PCNL是通過經(jīng)皮腎穿刺建立通道，進入腎盂腎盞進行碎石取石的手術方法，適用于較大腎結石，2025指南對其規(guī)范如下：-適應證：直徑＞20mm的腎結石、鹿角形結石、多發(fā)性腎結石、輸尿管上段結石合并腎盂積水（ESWL或URS治療困難者）。-禁忌證：未控制的感染、凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全、脊柱畸形無法俯臥位等。-手術要點：-穿刺通道建立：在超聲或X線引導下，選擇腎中盞或上盞作為穿刺點，建立18-24F通道；-碎石方式：鈥激光、氣壓彈道、超聲碎石均可，較大結石需先擊碎成小塊，再通過取石鉗或負壓吸引取出；-一期與分期手術：合并明顯感染或結石負荷過大（如完全鹿角形結石）時，可先行經(jīng)皮腎造瘺引流，待感染控制后再行二期碎石。-并發(fā)癥及防治：-出血：是最常見并發(fā)癥，術中需避免損傷腎血管，術后密切監(jiān)測血壓、血紅蛋白，必要時輸血或介入栓塞止血；-感染：術前需控制尿路感染，術中嚴格無菌操作，術后應用抗菌藥物；-鄰近器官損傷：如胸膜損傷（穿刺上盞時）、腸管損傷，需術中仔細操作，避免盲目穿刺。4.6開放手術與腹腔鏡手術隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，開放手術已逐漸減少，2025指南僅推薦在以下情況使用：-微創(chuàng)治療失敗或無法實施（如嚴重尿路畸形、復雜鹿角形結石合并大出血）；-輸尿管狹窄、閉鎖合并結石，需同時行輸尿管重建；-罕見情況（如結石合并腎臟腫瘤）。腹腔鏡手術（如腹腔鏡腎盂切開取石術）可作為開放手術的替代方式，適用于較大腎盂結石或輸尿管上段結石，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，但技術要求較高，需嚴格掌握適應證。4.7特殊類型結石的治療-尿酸結石：首選藥物溶石治療（如枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉堿化尿液，維持尿pH6.5-7.0），藥物治療無效時可采用ESWL或URS；-胱氨酸結石：需聯(lián)合藥物治療（如硫普羅寧、碳酸氫鈉）和微創(chuàng)治療（URS或PCNL），因結石堅硬，ESWL效果較差；-感染性結石：治療核心是控制感染（根據(jù)藥敏使用抗菌藥物），同時去除結石（PCNL為主），術后需長期隨訪，預防感染復發(fā)；-鹿角形結石：推薦PCNL為主的綜合治療，必要時聯(lián)合ESWL或開放手術，治療目標是盡可能清除結石，保護腎功能。五、隨訪與預防5.1治療后隨訪2025指南強調(diào)，尿石癥治療后隨訪是預防復發(fā)的關鍵，需根據(jù)結石類型、治療方式制定個性化方案：-短期隨訪：術后4-6周復查超聲或KUB，評估結石殘留情況、雙J管位置（如有留置）及腎功能；-長期隨訪：-低風險患者：每年復查1次，包括尿常規(guī)、超聲及腎功能；-中高風險患者（如復發(fā)性結石、代謝異常者）：每3-6個月復查1次，定期行24小時尿代謝分析，調(diào)整預防方案。5.2預防策略-一般性預防：-增加液體攝入：每日飲水量≥2.5-3L，保持每日尿量＞2L，以白開水、淡茶水為宜，避免過多飲用含糖飲料；-調(diào)整飲食結構：減少高鈉（＜5g/d）、高動物蛋白（＜1g/kg體重/d）、高草酸（如菠菜、莧菜、杏仁）飲食；增加膳食纖維攝入；正常鈣飲食（800-1000mg/d），避免低鈣飲食（可能增加草酸吸收）。-針對性預防：根據(jù)結石成分及代謝異常制定方案：-草酸鈣/磷酸鈣結石：控制高鈣尿癥（噻嗪類利尿劑）、高草酸尿癥（維生素B6），補充枸櫞酸鉀（低枸櫞酸尿癥）；-尿酸結石：減少嘌呤攝入（如動物內(nèi)臟、海鮮），使用別嘌醇控制血尿酸，堿化尿液（尿pH6.5-7.0）；-胱氨酸結石：限制蛋氨酸攝入（如肉類、奶制品），使用硫普羅寧、碳酸氫鈉增加胱氨酸溶解度；-感染性結石：長期低劑量抗菌藥物預防感染（如復方磺胺甲噁唑），定期尿培養(yǎng)監(jiān)測，避免尿路梗阻。-**特殊人群預防-兒童尿石癥：兒童尿石癥多與代謝異常（如高草酸尿癥）或尿路畸形相關，預防需更注重病因干預。推薦：-定期監(jiān)測尿液代謝指標（如草酸、枸櫞酸），早期糾正代謝異常；-鼓勵增加飲水量（按體重計算，每日100-150ml/kg），避免飲用含糖飲料；-對于合并尿路畸形（如膀胱輸尿管反流）的患兒，需積極手術矯正，減少尿液潴留。-妊娠期尿石癥：妊娠期結石預防以保守措施為主，避免藥物干預。推薦：-每日飲水量保持在2-2.5L，維持尿量＞1.5L；-飲食均衡，避免高鈉、高草酸飲食；-定期超聲檢查（每3-6個月），監(jiān)測有無結石形成或增大。-老年人尿石癥：老年人常合并基礎疾?。ㄈ缣悄虿　⒛I功能不全），預防需兼顧安全性和可行性。推薦：-適量增加飲水（避免過量加重心臟負擔），每日尿量維持在1.5-2L；-控制基礎疾?。ㄈ缪?、血壓），減少代謝異常風險；-避免長期使用可能誘發(fā)結石的藥物（如鈣劑、維生素D），必須使用時需監(jiān)測尿液成分。六、并發(fā)癥的處理6.1石街形成石街是碎石治療（尤其是ESWL或URS）后常見并發(fā)癥，指大量結石碎片在輸尿管內(nèi)堆積形成梗阻。2025指南推薦處理原則：-無癥狀石街：直徑＜5mm、無明顯梗阻者，可采用藥物排石（α受體阻滯劑）聯(lián)合多飲水，觀察2-4周，定期超聲監(jiān)測碎片排出情況；-有癥狀石街：伴腎絞痛、腎盂積水或感染時，需積極干預：-近端小碎片可再次行ESWL；-中下段石街首選輸尿管鏡碎石取石，清除梗阻碎片；-合并嚴重梗阻或感染時，先行經(jīng)皮腎造瘺引流，待病情穩(wěn)定后再處理結石。6.2尿路梗阻與腎功能損傷結石導致的尿路梗阻若未及時解除，可引起腎積水、腎功能不可逆損傷。處理要點：-急性梗阻：伴腎絞痛或感染時，需緊急解除梗阻，可采用輸尿管支架管置入或經(jīng)皮腎造瘺；-慢性梗阻：無癥狀但伴輕中度腎積水者，需限期手術取石（2-4周內(nèi)）；伴重度腎積水或腎功能下降（GFR＜40ml/min）時，應盡快手術，優(yōu)先選擇微創(chuàng)方式（如URS或PCNL）。6.3感染相關并發(fā)癥結石合并感染可進展為腎盂腎炎、腎膿腫甚至尿膿毒癥，需綜合治療：-急性腎盂腎炎：靜脈應用敏感抗菌藥物（如頭孢曲松、喹諾酮類），同時評估是否需解除梗阻（如留置輸尿管支架）；-腎膿腫：超聲或CT引導下穿刺引流是首選，聯(lián)合廣譜抗菌藥物，待感染控制后再處理結石；-尿膿毒癥：按膿毒癥集束化治療原則，1小時內(nèi)啟動抗菌藥物治療，快速液體復蘇，必要時血管活性藥物維持血壓，同時緊急解除尿路梗阻（如經(jīng)皮腎造瘺）。七、新型技術與未來展望7.1微創(chuàng)技術的創(chuàng)新-輸尿管軟鏡技術：新型電子軟鏡具有更高清晰度和操控性，可配合激光光纖（如銩激光）實現(xiàn)高效碎石，尤其適用于腎下盞結石；一次性輸尿管軟鏡的應用減少了交叉感染風險，降低了設備維護成本，有望在基層醫(yī)院推廣。-機器人輔助手術：機器人輔助腹腔鏡腎盂切開取石術在復雜結石（如合并腎盂輸尿管連接部狹窄）中展現(xiàn)優(yōu)勢，其三維視野和精準操作可減少術中損傷，縮短術后恢復時間，但成本較高，目前僅在少數(shù)中心應用。-無創(chuàng)碎石技術：體外物理振動排石機通過低頻振動促進結石碎片排出，可作為ESWL或URS后的輔助治療，提高排石效率，減少石街形成風險。7.2預防策略的新進展-微生物組研究：腸道和尿液微生物群與結石形成密切相關，益生菌（如乳酸桿菌）可通過調(diào)節(jié)草酸代謝減少結石風險，相關臨床試驗正在進行中，未來可能成為個性化預防的新手段。-基因檢測與靶向干預：對胱氨酸結石、原發(fā)性高草酸尿癥等遺傳性結石，基因檢測可明確突變類型（如AGXT基因突變），為基因治療或酶替代治療提供依