中醫(yī)理療門診病歷范文中醫(yī)理療門診病歷一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系方式：[電話號碼]就診日期：[具體年月日]二、問診記錄（一）主訴患者自述近[X]個月來，時常感到腰部疼痛，疼痛呈酸痛感，勞累后加重，休息后稍緩解。同時伴有雙下肢乏力，尤其是久站或長時間行走后，癥狀更為明顯。此外，睡眠質(zhì)量較差，入睡困難，夜間易醒，多夢。（二）現(xiàn)病史患者從事[具體職業(yè)]，工作中需要長時間久坐或彎腰，近幾個月工作強(qiáng)度較大。最初腰部疼痛較輕，未予以重視，后疼痛逐漸加重，影響日常工作和生活。曾自行服用止痛藥物（具體藥物名稱及劑量），疼痛可暫時緩解，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。雙下肢乏力癥狀隨時間推移逐漸明顯，偶爾會出現(xiàn)下肢麻木感，但不影響正常行走。睡眠問題已持續(xù)[X]周，因腰部疼痛及工作壓力等因素，導(dǎo)致入睡困難，夜間醒來后難以再次入睡，晨起后仍感疲倦。飲食方面，食欲尚可，但近段時間因睡眠不佳，食量稍有減少。大小便基本正常，無尿頻、尿急、尿痛等異常情況。（三）既往史患者既往身體健康，無重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。曾在[具體時間]因外傷導(dǎo)致右肩部骨折，經(jīng)治療后恢復(fù)良好，無后遺癥。否認(rèn)藥物過敏史。（四）個人史患者生活習(xí)慣較為規(guī)律，但工作壓力較大。平時缺乏運動，每天大部分時間處于久坐狀態(tài)。吸煙[X]年，平均每天[X]支；偶爾飲酒，每周[X]次左右，每次飲酒量較少。（五）家族史患者家族中無遺傳性疾病史。父母身體健康，無類似腰部疼痛及睡眠問題。三、體格檢查（一）一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色稍顯憔悴。體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）頭面部頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜無破損，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。（三）頸部頸部對稱，無抵抗感，雙側(cè)頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張。甲狀腺無腫大，氣管居中。（四）胸部胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（五）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹肌柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛。移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約45次/分。（六）脊柱及四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形。腰椎棘突旁兩側(cè)肌肉緊張，有壓痛，以L4L5及L5S1棘突旁明顯，叩擊痛陽性。直腿抬高試驗：左側(cè)60°，右側(cè)55°，加強(qiáng)試驗陽性。雙下肢肌力稍減弱，肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。雙下肢皮膚感覺正常，無明顯減退或異常。（七）神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，言語流利，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。眼球運動正常，無眼震。面部感覺正常，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜。聽力正常，伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。四、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。2.尿常規(guī)：尿比重1.018，pH值6.5，尿蛋白陰性，尿糖陰性，尿潛血陰性，鏡檢未見異常。3.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)均正常。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查：腰椎正側(cè)位片顯示腰椎生理曲度變直，L4L5、L5S1椎間隙稍變窄，椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生。2.CT檢查：腰椎CT平掃提示L4L5、L5S1椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓。五、中醫(yī)診斷（一）病名腰痛（二）證型肝腎虧虛，氣滯血瘀（三）辨證分析患者長期從事久坐或彎腰工作，勞傷肝腎，導(dǎo)致肝腎虧虛。肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，故出現(xiàn)腰部疼痛、雙下肢乏力。久病入絡(luò)，氣血運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，進(jìn)一步加重腰部疼痛癥狀。睡眠質(zhì)量差，多夢易醒，與肝腎虧虛，心神失養(yǎng)有關(guān)。面色憔悴、精神欠佳等表現(xiàn)均為肝腎不足之象。六、西醫(yī)診斷1.腰椎間盤突出癥（L4L5、L5S1）2.睡眠障礙七、治療方案（一）中醫(yī)理療方案1.針灸治療選穴：腎俞、大腸俞、委中、環(huán)跳、陽陵泉、命門、腰陽關(guān)、太溪等。操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.30mm×40mm毫針，快速進(jìn)針，得氣后行提插補(bǔ)瀉手法，以補(bǔ)法為主。留針30分鐘，期間每隔10分鐘行針1次。每周治療3次，連續(xù)治療4周。選穴依據(jù)：腎俞為腎之背俞穴，可補(bǔ)益肝腎；大腸俞為大腸之背俞穴，與腰部關(guān)系密切，可疏通局部氣血；委中為足太陽膀胱經(jīng)合穴，“腰背委中求”，可通絡(luò)止痛；環(huán)跳為足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)交會穴，能通利關(guān)節(jié)，疏導(dǎo)經(jīng)氣；陽陵泉為筋會，可舒筋活絡(luò)；命門、腰陽關(guān)可溫補(bǔ)腎陽，散寒止痛；太溪為腎經(jīng)原穴，可滋陰補(bǔ)腎。諸穴合用，共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。2.推拿治療放松手法：患者俯臥位，醫(yī)者先用滾法、揉法、按法等手法在腰部及臀部、下肢等部位進(jìn)行放松，重點放松豎脊肌、臀大肌、梨狀肌等，時間約10分鐘，以緩解肌肉緊張。整復(fù)手法：根據(jù)患者病情及身體狀況，可選用腰椎斜扳法、后伸扳法等整復(fù)手法，調(diào)整腰椎關(guān)節(jié)的位置，糾正椎間關(guān)節(jié)的紊亂，增加椎間隙寬度，減輕椎間盤對神經(jīng)根的壓迫。操作時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，動作要輕柔、準(zhǔn)確、適度，避免造成損傷。整復(fù)手法每周進(jìn)行12次。結(jié)束手法：最后用揉法、擦法等手法再次放松腰部及下肢肌肉，并用小魚際擦法擦熱腰部，以透熱為度。每次推拿治療時間約30分鐘，每周治療3次，連續(xù)治療4周。3.中藥熏蒸藥物組成：獨活15g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、秦艽12g、防風(fēng)12g、細(xì)辛3g、川芎12g、當(dāng)歸15g、生地黃15g、白芍15g、肉桂6g、茯苓15g、人參10g、甘草6g。操作方法：將上述藥物碾碎，裝入布袋中，放入熏蒸機(jī)內(nèi)，加適量水，加熱至藥物蒸汽產(chǎn)生。患者仰臥于熏蒸床上，暴露腰部及雙下肢，調(diào)節(jié)熏蒸機(jī)溫度及時間，使患者感到溫?zé)崾孢m，每次熏蒸30分鐘，每周治療23次，連續(xù)治療4周。作用機(jī)制：方中獨活、桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃養(yǎng)血活血；肉桂溫通經(jīng)絡(luò)；茯苓、人參、甘草健脾益氣。諸藥合用，通過熏蒸的方式，使藥物直接作用于腰部及下肢皮膚，滲透到經(jīng)絡(luò)、穴位，起到補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。4.拔罐治療選穴：腎俞、委中、命門、腰陽關(guān)等。操作方法：患者俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用大小適宜的火罐，采用閃火法將火罐吸附在穴位上，留罐1015分鐘。每周治療2次，連續(xù)治療4周。作用：拔罐可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。通過在特定穴位拔罐，可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到扶正祛邪、通絡(luò)止痛的目的。（二）中藥內(nèi)服方案1.方劑：獨活寄生湯加減。2.藥物組成：獨活15g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、秦艽12g、防風(fēng)12g、細(xì)辛3g、川芎12g、當(dāng)歸15g、生地黃15g、白芍15g、肉桂6g、茯苓15g、人參10g、甘草6g、夜交藤30g、合歡皮15g。3.方解：方中獨活、桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，為君藥；秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃養(yǎng)血活血，共為臣藥；肉桂溫通經(jīng)絡(luò)，茯苓、人參、甘草健脾益氣，為佐藥；夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神，改善睡眠，為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛、養(yǎng)心安神之功。4.用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次，連續(xù)服用4周。（三）康復(fù)指導(dǎo)1.休息與活動建議患者在治療期間盡量多休息，避免長時間久坐、久站或彎腰負(fù)重。睡眠時可選擇硬板床，保持脊柱的生理曲度。癥狀緩解后，可逐漸進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)难靠祻?fù)鍛煉，如五點支撐法、小飛燕等，增強(qiáng)腰部肌肉力量，維持腰椎的穩(wěn)定性。具體鍛煉方法如下：五點支撐法：患者仰臥位，雙膝屈曲，以足掌、雙肘、肩部當(dāng)支點，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝關(guān)節(jié)一條直線，然后緩慢放下，一起一落為一個動作，連續(xù)2030個為一組，一天可做23組。小飛燕：患者俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開床面，形似飛燕，保持35秒，然后放松，一起一落為一個動作，連續(xù)2030個為一組，一天可做23組。2.飲食調(diào)理飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)。可多食用一些具有補(bǔ)益肝腎作用的食物，如黑豆、黑芝麻、核桃、枸杞、山藥等。避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙限酒。3.心理調(diào)節(jié)向患者解釋病情，使其了解腰椎間盤突出癥及睡眠障礙的病因、治療方法和預(yù)后，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療信心。建議患者保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮?？赏ㄟ^聽音樂、散步、與朋友交流等方式緩解壓力，調(diào)節(jié)情緒。八、復(fù)診記錄（一）第一次復(fù)診（治療1周后）患者自述腰部疼痛較前稍有減輕，雙下肢乏力癥狀也有所改善，但睡眠質(zhì)量仍較差，入睡困難，夜間仍易醒。查體：腰部肌肉緊張度較前有所緩解，壓痛減輕。調(diào)整治療方案，在原針灸治療基礎(chǔ)上，增加神門、內(nèi)關(guān)等穴位，以養(yǎng)心安神；中藥方劑中適當(dāng)增加酸棗仁、柏子仁等安神藥物的劑量。繼續(xù)按照原方案進(jìn)行推拿、中藥熏蒸和拔罐治療。（二）第二次復(fù)診（治療2周后）患者腰部疼痛明顯減輕，雙下肢乏力癥狀進(jìn)一步改善，睡眠質(zhì)量有所提高，入睡較前容易，夜間醒來次數(shù)減少。查體：腰部壓痛明顯減輕，直腿抬高試驗：左側(cè)70°，右側(cè)65°。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，鼓勵患者適當(dāng)增加腰部鍛煉的強(qiáng)度和次數(shù)。（三）第三次復(fù)診（治療3周后）患者腰部疼痛基本緩解，雙下肢乏力癥狀基本消失，睡眠質(zhì)量明顯改善，能安靜入睡，夜間很少醒來。查體：腰部肌肉柔軟，無明顯壓痛，直腿抬高試驗雙側(cè)均可達(dá)80°以上。此時可減少針灸、推拿治