202X年XXX區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目年終核查表（一）核查對象：中心（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院/街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（蓋章）核查時間：年月日核查指標(biāo)核查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)核查記錄得分備注及扣分原因特殊人群簽約服務(wù)（11分）脫貧戶簽約服務(wù)管理（5分）1.202X年脫貧戶（包括脫貧戶、邊緣易致貧困戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）簽約臺賬。2.核查全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)。3.核查家醫(yī)簽約服務(wù)系統(tǒng)。1．有202X年脫貧戶簽約臺賬，在家且有意愿簽約率100%.（1分）2．有流出區(qū)內(nèi)脫貧戶簽約臺賬，臺賬要體現(xiàn)追蹤簽約記錄,即流出區(qū)內(nèi)其他鎮(zhèn)街時間地點(diǎn)、簽約時間、簽約團(tuán)隊(duì)等信息（1分）。注：臺賬相關(guān)信息不完整扣0.5分。3．有流出區(qū)外脫貧戶臺賬，臺賬能體現(xiàn)流出時間地點(diǎn)（1分）。注：臺賬相關(guān)信息不完整扣0.5分。4．202X年脫貧戶簽約臺賬數(shù)據(jù)與全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致。（1分）5．定期維護(hù)全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)（202X年9-12月)（1分）。因每月末慢病簽約救治覆蓋率、應(yīng)簽盡簽完成率未達(dá)100%以及未簽約未反饋信息，被市級通報一次，此項(xiàng)不得分，被區(qū)級通報一次，一次扣0.5分，扣完為止。（數(shù)據(jù)核查時間段截止為考核日期）在家脫貧戶簽約率（）計(jì)算公式：得分＝實(shí)際簽約率*1抽有無流出區(qū)內(nèi)脫貧戶簽約臺賬有□無□臺賬相關(guān)信息是否完整是￡否□有無流出區(qū)外脫貧戶臺賬有□無□臺賬相關(guān)信息是否完整是￡否□4.202X年脫貧戶簽約一覽表數(shù)據(jù)與全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致是￡否□5.是否被通報市級通報（）次區(qū)級通報（）次有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約服務(wù)管理（3分）1.核查家醫(yī)簽約服務(wù)系統(tǒng)。2.核查持證殘疾人簽約服務(wù)臺賬。3.202X年區(qū)殘聯(lián)提供的數(shù)據(jù)為基數(shù)。有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約臺賬，臺賬體現(xiàn)有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約信息，在家且有簽約意愿的有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約率100%。（1分）2．有流出區(qū)內(nèi)有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約臺賬，臺賬要體現(xiàn)追蹤簽約記錄，即流出區(qū)內(nèi)其他鎮(zhèn)街時間地點(diǎn)、簽約時間、簽約團(tuán)隊(duì)等信息（1分）。注：臺賬相關(guān)信息不完整扣0.5分。3．有流出區(qū)外有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約臺賬，臺賬能體現(xiàn)流出時間地點(diǎn)（1分）。注：臺賬相關(guān)信息不完整扣0.5分。（數(shù)據(jù)核查時間段截止為考核日期）在家且有簽約意愿的有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約率（）。計(jì)算公式：得分=實(shí)際簽約率×1。2.有無流出區(qū)內(nèi)有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約臺賬有□無□臺賬相關(guān)信息是否完整是￡否□3.有無流出區(qū)外有康復(fù)需求的持證殘疾人臺賬有□無□臺賬相關(guān)信息是否完善是￡否□計(jì)生特殊家庭簽約服務(wù)管理（3分）1.核查家醫(yī)簽約服務(wù)系統(tǒng)。2.核查計(jì)生特殊家庭成員簽約服務(wù)臺賬。3.以202X年衛(wèi)健委獎扶科提供的數(shù)據(jù)為基數(shù)。1.計(jì)生特殊家庭成員簽約臺賬，在家且有簽約意愿的計(jì)生特殊家庭成員簽約率100%。（1分）2．有流出區(qū)內(nèi)計(jì)生特殊家庭成員簽約臺賬，臺賬要體現(xiàn)追蹤簽約記錄即流出區(qū)內(nèi)其他鎮(zhèn)街時間地點(diǎn)、簽約時間、簽約團(tuán)隊(duì)等信息（1分）。注：臺賬相關(guān)信息不完整扣0.5分。3．有流出區(qū)外計(jì)生特殊家庭成員簽約臺賬，臺賬能體現(xiàn)流出時間流出地點(diǎn)（1分）。注：臺賬相關(guān)信息不完整扣0.5分。（數(shù)據(jù)核查時間段截止為考核日期）在家且有意愿簽約的計(jì)生特殊家庭成員簽約率（）。計(jì)算公式：得分=實(shí)際簽約率×1。2.有無流出區(qū)內(nèi)計(jì)劃生育特殊家庭成員簽約臺賬有□無□臺賬相關(guān)信息是否完善是￡否□3.有無流出區(qū)外計(jì)劃生育特殊家庭成員臺賬有□無□臺賬相關(guān)信息是否完善是￡否□核查指標(biāo)核查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)核查記錄得分備注及扣分原因個性化有償簽約服務(wù)（2分）查看相關(guān)文件、服務(wù)記錄。有個性化簽約服務(wù)臺賬，現(xiàn)場從臺賬中抽取10份樣本與就診日志對比，且有協(xié)議、收費(fèi)佐證資料且服務(wù)對象認(rèn)可視為有效。注：按有效個性化簽約比例得分，無個性化有償簽約服務(wù)不得分。有無個性化有償簽約服務(wù)有□無□計(jì)算公式：得分=2*有效推廣數(shù)量/抽查總量醫(yī)防融合（2分）查看相關(guān)文件、工作開展記錄。從管理、隊(duì)伍、服務(wù)、信息和績效等方面推進(jìn)醫(yī)防深度融合工作的記錄及圖片資料（查閱文件、融合的服務(wù)記錄等資料）。開展□未開展□精品家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)（5分）現(xiàn)場核查硬件設(shè)施。查看相關(guān)文件、服務(wù)記錄。電話核查服務(wù)效果。云門、第二人民醫(yī)院以“重慶市精品家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)”為準(zhǔn)。其他社區(qū)/中心/鎮(zhèn)衛(wèi)生院以“XXX區(qū)精品家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)”為準(zhǔn)。計(jì)算公式：得分=精品家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)核查實(shí)際得分/100*5202X年XXX區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作年終核查表（二）核查對象：中心（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院/街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（蓋章）核查時間：年月日說明：1.樣本來源：從全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)中抽取脫貧戶4份，其他人群在家醫(yī)簽約系統(tǒng)中隨機(jī)抽取6份樣本，（共10份），每份按80分計(jì)算，該評估表最后得分取10份樣本的平均分。核查指標(biāo)核查內(nèi)容檔案1檔案2檔案3檔案4檔案5檔案6檔案7檔案8檔案9檔案10基礎(chǔ)信息人群類別①脫貧戶（抽4份）（扶貧系統(tǒng)抽樣，家醫(yī)系統(tǒng)核查）；②計(jì)生特殊家庭③有康復(fù)需求的持證殘疾人（各抽1份樣本）；④65歲老年人⑤高血壓⑥糖尿?、咴挟a(chǎn)婦⑧0-6歲兒童⑨肺結(jié)核⑩嚴(yán)重精神障礙患者（任意抽4份樣本）。停機(jī)、關(guān)機(jī)、空號視為有效樣本，無人接聽、已接電話不是本人且不清楚情況擴(kuò)樣，擴(kuò)樣不超過總樣本的20%。人群類別序號①①①①②③姓名性別聯(lián)系方式簽約服務(wù)30分簽約規(guī)范性：①有電子協(xié)議②協(xié)議無空項(xiàng)③有服務(wù)對象簽名（協(xié)議：電子簽名或拍照上傳）。缺任意一項(xiàng)視為不規(guī)范，該項(xiàng)不得分。規(guī)范：（√）不規(guī)范：（×）注明不規(guī)范內(nèi)容編號及原因得分履約服務(wù)50分電話核查服務(wù)真實(shí)性（40分）：①您簽約了家庭醫(yī)生嗎？（10分）②您知道自已的家庭醫(yī)生是誰嗎？（5分）③今年，您接收過家庭醫(yī)生的服務(wù)嗎？（10分）④您簽約的時候，家庭醫(yī)生是否給您做了健康體檢？（5分）⑤您對家庭醫(yī)生的服務(wù)滿意嗎？（10分）（不滿意的要注明原因）。注：①②③其中兩項(xiàng)回答“否”履約服務(wù)視為不真實(shí)，第③項(xiàng)否認(rèn)服務(wù)的履約規(guī)范性不得分是：填寫相應(yīng)序號否：填寫相應(yīng)序號得分履約規(guī)范性（10分）：1.脫貧戶、計(jì)生特殊家庭、有康復(fù)需求的持證殘疾人有巡診記錄表并填寫完整、有巡診記錄圖片，至少體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)長和服務(wù)對象，每年至少有2次巡診服務(wù)。缺1項(xiàng)視為不規(guī)范，該項(xiàng)不得分；簽約后外出未做巡診服務(wù)，經(jīng)電話核實(shí)屬實(shí)的此項(xiàng)不扣分。2.重點(diǎn)人群（老、高、糖、婦、兒、精等）