醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)體系構(gòu)建與實(shí)施路徑演講人：日期:目

錄CATALOGUE02醫(yī)保費(fèi)用管理現(xiàn)狀01政策背景與挑戰(zhàn)分析03控費(fèi)管理體系構(gòu)建04智能控費(fèi)技術(shù)應(yīng)用05控費(fèi)效果評(píng)價(jià)體系06可持續(xù)發(fā)展實(shí)施路徑政策背景與挑戰(zhàn)分析01醫(yī)保支付改革政策動(dòng)向推進(jìn)醫(yī)藥分開逐步取消藥品和檢查等加成，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。03加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)查違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?。02強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管推廣按病種付費(fèi)通過按病種打包付費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)院控制成本、提高效率。01醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)壓力來源醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，給醫(yī)?；饚砭薮髩毫Αａt(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)醫(yī)?；鹗杖胗邢蓿y以滿足不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用需求。醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ蛔慊颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，需要醫(yī)院通過控費(fèi)降低患者負(fù)擔(dān)?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)過重當(dāng)前控費(fèi)模式局限性單一控費(fèi)手段當(dāng)前控費(fèi)手段較為單一，難以全面有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。01醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受影響控費(fèi)可能導(dǎo)致醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響患者治療效果。02醫(yī)護(hù)人員積極性受挫控費(fèi)可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員收入下降，影響其積極性和穩(wěn)定性。03醫(yī)保費(fèi)用管理現(xiàn)狀02醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)院收入比重分析醫(yī)?；鹬Ц墩坚t(yī)院總收入的比例，探討其合理性。醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成診療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的占比，以及各費(fèi)用項(xiàng)目的增長(zhǎng)趨勢(shì)。醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)探討醫(yī)保病人在醫(yī)院內(nèi)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，如住院費(fèi)用、門診費(fèi)用等。醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)解析過度醫(yī)療與違規(guī)行為痛點(diǎn)醫(yī)患矛盾過度醫(yī)療和違規(guī)行為導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)加重，引發(fā)醫(yī)患矛盾和糾紛。03涉及騙取醫(yī)?；?、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等行為，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)保制度。02違規(guī)行為過度醫(yī)療行為包括過度檢查、過度治療、不合理用藥等，導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)。01分析現(xiàn)有醫(yī)?？刭M(fèi)政策對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的約束作用，如醫(yī)?？傤~控制、按病種付費(fèi)等。醫(yī)保控費(fèi)政策醫(yī)院為控制成本采取的措施，如加強(qiáng)費(fèi)用審核、推廣臨床路徑等。醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)措施對(duì)各項(xiàng)控費(fèi)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，分析其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量等方面的影響?？刭M(fèi)效果評(píng)估現(xiàn)行控費(fèi)措施有效性評(píng)估控費(fèi)管理體系構(gòu)建03三級(jí)質(zhì)控組織架構(gòu)設(shè)計(jì)決策層由醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)組成，負(fù)責(zé)制定醫(yī)保控費(fèi)策略、考核獎(jiǎng)懲等重大決策。01質(zhì)量控制層設(shè)立專門的醫(yī)?？刭M(fèi)管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的解讀、培訓(xùn)、監(jiān)督與考核。02執(zhí)行層包括臨床科室、醫(yī)技科室及藥房等，負(fù)責(zé)醫(yī)?？刭M(fèi)措施的具體執(zhí)行與落實(shí)。03臨床路徑與診療規(guī)范優(yōu)化制定常見病、多發(fā)病的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，減少不合理用藥和檢查。臨床路徑管理診療規(guī)范建設(shè)醫(yī)療服務(wù)評(píng)估完善各項(xiàng)診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，避免因誤診、漏診導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用浪費(fèi)。定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整臨床路徑和診療規(guī)范，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)嵌入審核結(jié)果反饋將審核結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整治療方案，確保醫(yī)保費(fèi)用的合理使用。03通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用及時(shí)預(yù)警并處理。02數(shù)據(jù)分析與監(jiān)控審核規(guī)則設(shè)置根據(jù)醫(yī)保政策和醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)置合理的審核規(guī)則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的自動(dòng)審核。01智能控費(fèi)技術(shù)應(yīng)用04按病種付費(fèi)（DRGs）應(yīng)用通過按病種分組，制定每組病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。按疾病診斷相關(guān)分組（DIP）應(yīng)用以疾病診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮患者的年齡、性別、合并癥等因素，將患者分入不同的診斷組進(jìn)行付費(fèi)，提高付費(fèi)的準(zhǔn)確性。DRGs/DIP支付工具實(shí)踐收集醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行預(yù)處理和清洗，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。大數(shù)據(jù)費(fèi)用預(yù)警模型數(shù)據(jù)采集與清洗運(yùn)用大數(shù)據(jù)算法和統(tǒng)計(jì)方法，構(gòu)建費(fèi)用預(yù)警模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警。模型構(gòu)建與優(yōu)化當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或超過預(yù)警線時(shí)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，并采取相應(yīng)的處理措施，如限制不必要的檢查和治療。預(yù)警響應(yīng)與處理不合理用藥攔截規(guī)則庫(kù)根據(jù)臨床用藥指南、藥品說明書等，制定不合理用藥的攔截規(guī)則，并不斷完善和優(yōu)化。規(guī)則制定與完善規(guī)則嵌入系統(tǒng)規(guī)則執(zhí)行與反饋將不合理用藥攔截規(guī)則嵌入到醫(yī)生工作站、藥房管理系統(tǒng)等醫(yī)院信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生用藥的實(shí)時(shí)監(jiān)控和提醒。嚴(yán)格按照規(guī)則執(zhí)行，對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行攔截和提醒，同時(shí)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，為規(guī)則的優(yōu)化和完善提供反饋?？刭M(fèi)效果評(píng)價(jià)體系05核心指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制6px6px6px監(jiān)測(cè)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總體增長(zhǎng)情況，反映控費(fèi)效果。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率監(jiān)測(cè)住院天數(shù)和手術(shù)率變化，分析醫(yī)院服務(wù)效率和資源利用情況。住院天數(shù)及手術(shù)率包括藥占比、檢查占比、治療占比等，評(píng)估醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)是否合理。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)010302反映醫(yī)保病人自付費(fèi)用占總費(fèi)用的比重，評(píng)估醫(yī)保控費(fèi)效果。醫(yī)保病人自付比例04醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量平衡評(píng)估評(píng)估醫(yī)院執(zhí)行診療規(guī)范的情況，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。診療規(guī)范執(zhí)行情況包括病床使用率、平均住院日、手術(shù)前后診斷符合率等，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)收集患者滿意度數(shù)據(jù)，了解醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和患者需求，為改進(jìn)服務(wù)提供依據(jù)?；颊邼M意度調(diào)查醫(yī)保基金使用效率分析醫(yī)?；鹗杖肱c支出分析分析醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С銮闆r，評(píng)估基金使用效率。醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償比例醫(yī)保結(jié)算方式及費(fèi)用結(jié)算情況分析醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償比例，了解醫(yī)?；饘?duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償程度。分析醫(yī)保結(jié)算方式和費(fèi)用結(jié)算情況，探討對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響。123可持續(xù)發(fā)展實(shí)施路徑06多部門協(xié)同管理機(jī)制醫(yī)保部門負(fù)責(zé)政策制定、費(fèi)用審核與結(jié)算，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管。01醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。02衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，確保醫(yī)療服務(wù)的公益性和可及性。03患者參與通過患者反饋和監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)和控制費(fèi)用。04績(jī)效考核與經(jīng)濟(jì)激勵(lì)醫(yī)保支付制度改革推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。03根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，對(duì)控費(fèi)成效顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)控費(fèi)不力的采取懲罰措施。02經(jīng)濟(jì)激勵(lì)績(jī)效考核建立科學(xué)的醫(yī)?？刭M(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行定期考核。01通過健康講